酸欠事故、及び、なぜなぜ分析
酸欠事故の概要
先日、以下事故が起こりました。
日本製鉄工場で２人死亡、メンテ中に酸欠か 北海道 - 産経ニュース (sankei.com)
〇事故要約
タンク状の混炭機をメンテナンス中に意識を失い倒れた方を発見し、助けに入った方も死亡。
⇒酸素濃度は低く、事故原因は酸欠と推測。
酸欠事故、及び、なぜなぜ分析
酸素が足りないとどうなる？
人間が行う呼吸量
⇒１日で14400Ｌ（約20ｋｇ）
酸素濃度 症状等
２１％ 通常の空気の状態
１８％ 安全限界だが連続喚起が必要
１６％ 頭痛、吐き気
１２％ 目まい、筋力低下
８％ 失神昏倒、７～８分以内に死亡
６％ 瞬時に昏倒、呼吸停止、死亡
酸欠事故、及び、なぜなぜ分析
本当の恐ろしさとは
おおよその状況において、いきなり倒れる訳ではない。ただし、自覚症状が少なく徐々に症状が進行する場合が厄介。
酸素濃度１２％⇒「目まい」に加えて「筋力低下」。
タンク内作業中に違和感を感じるもそのまま作業を行う。
⇒頭痛等が発症するも、体が動かず、そのまま失神が最悪のパターン。
酸欠の恐ろしさは気づいたときには既に手遅れ。助けを呼べないこと。
酸欠事故、及び、なぜなぜ分析
酸欠事故の発生状況
酸欠事故は緩やかに減少傾向にあるも、事故自体は継続して発生。
〇酸素欠乏症の労働災害発生状況の推移（1992年～2021年）
酸欠事故、及び、なぜなぜ分析
酸欠事故の発生状況
製造業で圧倒的に多い酸欠。
⇒減少傾向にあるも、今回の死亡事故も踏まえ、より一層の注意が必要。
〇業種別発生状況（2002年～2021年）
酸欠事故、及び、なぜなぜ分析
製造業でなぜ多い？
製造業系は下記のような、人が何人も入るくらい大きな釜がある。
製造業にとって酸化は製品劣化の象徴
⇒釜は密閉性が良好で、通気性を悪化し、酸素濃度を低下する要因となる。
酸欠事故、及び、なぜなぜ分析
酸欠の対策
酸欠に関わる作業に関して、以下が主な対策。
・酸素欠乏危険場所の事前確認
・立入禁止の表示
・作業主任者の選任
・特別教育の実施
・測定の実施
・換気の実施
・保護具の使用
・二次災害の防止
酸欠事故、及び、なぜなぜ分析
根本の原因は？
今回、酸欠事故が発生したとしたが、推測部分も多く、その根本原因は不明。
⇒今回の災害は原因が不確かで、あくまでも酸欠ではないかという推測。更には「工具を落として拾いに行ったのではないか」という証言があるも真意は不明
そんな沢山の理由が推測される場合に有効なのが「なぜなぜ分析」
酸欠事故、及び、なぜなぜ分析
起こってしまった労災を問題（事象）として分析することに「なぜなぜ分析」は有効。
⇒沢山の疑問「なぜ？」が生まれ、それを分類分けして真の理由を突き止める手法。
根本の原因は？
酸欠事故、及び、なぜなぜ分析
根本の原因は？
なぜなぜ分析は、挙げた推測の多くは要因に結びつかず、原因究明に労力を費やす。
⇒ただし、真実には近づき、本当に必要な要因が分かるためとても有用。根気強く原因究明を行い、活用して下さい。
＊最終的には以下ルートでの対応をお願いします。
事故発生⇒現地調査⇒分析⇒対策実施⇒水平展開⇒対策確認(安全パトロール)
酸欠事故、及び、なぜなぜ分析
まとめ
・酸欠災害の恐ろしさは、気づいたときには既に手遅れで、助けを呼べないこと。
・沢山の理由が推測される場合に有効なのが「なぜなぜ分析」。
酸欠事故、及び、なぜなぜ分析
参考URL
日本製鉄工場で２人死亡、メンテ中に酸欠か 北海道 - 産経ニュース (sankei.com)
記事１８ 事故はなぜ繰り返す？ 再発防止と水平展開の関係性 - 安全衛生のタネとネタ (hatenablog.com)
記事２０ 安全パトロールの現実と正しいやり方 - 安全衛生のタネとネタ (hatenablog.com)
人間は1日にどれくらいの空気をすうの？ | 空気の学校 | ダイキン工業株式会社 (daikin.co.jp)
【第2章】第1節 酸素欠乏症の病理と症状②｜（一財）中小建設業特別教育協会 (tokubetu.or.jp)
酸素欠乏症・硫化水素中毒による労働災害発生状況 (mhlw.go.jp)
職場のあんぜんサイト：労働災害事例 (mhlw.go.jp)
酸素濃度計 JKO-25 Ver.3 – ガス検知器 株式会社イチネン製作所 (ichinen-mfg.co.jp)
保安機材｜東洋安全防災株式会社（公式ホームページ）-福島県いわき市 (toyoanzen.co.jp)