SAĞLIK ÖLÇÜTLERİ VE DÜŞÜK PREVALANS HEKİMLİĞİ

Hazırlayan

Dr. Ertuğrul ÖZYILMAZ

HÜTF Aile Hekimliği ABD

Danışman

Dr. Duygu Ayhan BAŞER

HÜTF Aile hekimliği ABD

Sağlık Ölçütü Nedir?

• Bir toplumun tümünün veya belirli özellikleri olan grupların;
• Sağlığını etkileyen olayların ve/veya çeşitli faktörlerin etkilerinin
• Sayısal, kantitatif, niceliksel olarak
• Ölçülmesi, belirtilmesi, karşılaştırılması amacıyla geliştirilmiş ölçütler
• Hastalıkların oluşumunun değerlendirilmesi ve ölçülmesi, gruplar arasında ve zaman içindeki değişimi değerlendirmek, geleceği tahmin etmek için standart ölçütlere ihtiyaç vardır.
• Ölçütün anlamlı olabilmesi için ait olduğu toplum (tüm nüfus, belirli gruplar veya olay) üzerinden belirtilmesi gerekir.
• Ölçüt=> NE, NEREDE, NE ZAMAN sorularını yanıtlamalıdır.

Sağlık Ölçütlerinin Kullanım Amaçları

• Toplumun sağlığını etkileyen olayları tanımlamak ve bu olayların dağılımını incelemek
• Sağlık sorunlarının zaman içindeki değişimini izlemek
• Bir toplumun sağlık düzeyini başka toplumlarla karşılaştırmak
• Sağlık gereksinimlerini belirlemek
• Sağlık hizmetlerini değerlendirmek (ilaç, aşı, eğitim v.s)

Sağlık Ölçütü

Hız, Orantı, Oran

HIZ

• Belirli bir zaman diliminde, belirli bir toplumda hastalığın veya sağlıkla ilgili olayın ortaya çıkma sıklığı
• Zaman içinde değişim gösterir.
• Hastalık veya sağlıkla ilgili olayın ortaya çıkma hızını gösterir
• Belirli bir zamanda hastalıkla karşılaşma olasılığı ve riskini verir.

Hız, Oran, Orantı

ORANTI

• Pay, paydanın İÇİNDEDİR!
• Pay ve payda aynı birimden olmalıdır.
• Katsayı veya yüzde olarak ifade edilebilir.

Hız, Oran, Orantı

ORAN

• Farklı olayların sayılarının bölünmesiyle elde edilir.
• Pay, paydanın içinde DEĞİLDİR!
• Katsayı olarak ifade edilir.
• Farklılıkları karşılaştırmayı sağlar.

​

Hız, Oran, Orantı

Sağlık Düzeyini Belirleyen Epidemiyolojik Ölçütler

Ölüm (Mortalite) Düzeyini Belirleyen Ölçütler

Doğurganlık Düzeyini Belirleyen Ölçütler

• Kaba Doğum Hızı
• Özel Doğurganlık Hızları
• Yaşa özel
• Pariteye özel
• Toplam Doğurganlık Hızı
• Genel Doğurganlık Hızı
• Çocuk/Kadın Oranı
• Ortalama Gebelik, Doğum, Yaşayan Çocuk Sayıları
• Çocuk Düşürme Düzeyini Belirleyen Ölçütler

Diğer Ölçütler

• Nüfusun özelliklerine ilişkin diğer ölçütler
• Sağlık insan gücü ve sağlık hizmetlerinden yararlanma boyutuna ilişkin ölçütler
• İş sağlığı alanında kullanılan ölçütler
• Beslenme düzeyini belirlemede kullanılan ölçütler
• İş göremezlik durumu ölçütleri
• Diş sağlığı düzeyini belirlemede kullanılan ölçütler

Hastalık (morbidite ) düzeyini belirleyen ölçütler

Prevalans

• Belirli bir süre içinde veya anda toplumda bulunan eski ve yeni vaka sayısının, risk altındaki kişi sayısına bölünmesiyle elde edilen bir ölçüttür.
• Belirli bir zamanda bir hastalığın toplumda ne sıklıkta görüldüğünü belirtir.

​

İnsidans

• Risk altındaki sağlam kişilerin, belirli bir sürede hastalığa yakalanma olasılıklarını verir.
• Bir toplumda belirli bir süre içinde saptanan yeni vaka sayısıdır.
• Yeni hastalık oluşumu yönünden prospektif izlem
• Hastalık oluşumu riskinin en iyi göstergesidir.
• Hastalıkların etyolojisini aydınlatmada, sağlık sorunlarının çözümü için alınan önlemlerin etkinliğini değerlendirmede çok yararlıdır.

Örnek

• 2010 yılının ocak ayında bir yağ fabrikasında çalışan, 15-49 yaşları arasındaki tüm kadınlar (1000 kadın) taranmış ve 10 kadında dermatolojik hastalık belirlenmiştir.
• Aynı çalışma şubat ayında tekrarlandığında ocakta hastalık belirlenen kadınların halen iyileşmedikleri ve 50 kadında daha dermatolojik hastalık geliştiği saptanmış.

Örnek

Atak Hızı

• Belirli bir süre içinde saptanan bulaşıcı hastalık vaka sayısının, o hastalığa duyarlı kişi sayısına bölünmesi ile elde edilir.
• Salgınlar sırasındaki kümülatif insidansı verir.
• Daha çok salgın durumlarında, bulaşıcı hastalıklar için hesaplanan bir çeşit insidans hızıdır.
• Primer Atak Hızı
• İlk vakanın saptanmasından itibaren en uzun bir kuluçka süresi içinde saptanan vaka sayısının, duyarlı kişi sayısına bölümü ile elde edilir.
• Sekonder Atak Hızı
• Hastalığın ikinci inkübasyon süresi içinde hastalanan kişileri gösteren ölçüttür.
• Hastalığın, ikinci en uzun inkübasyon süresi içinde görülen vaka sayısının duyarlı kişi sayısına bölünmesi ile elde edilir.
• Primer vakalar paydada yer almaz.

​

Örnek

• Kızamık salgınında ilk vaka görüldükten sonra 179 ailede toplam 400 çocuk arasında teşhis edilen vakaların dağılımı incelenmiş ve aşağıdaki tablo elde edilmiş. Buna göre primer ve sekonder atak hızları? (Kızamık en uzun kuluçka süresi 9-10 gün)

DÜŞÜK PREVALANS HEKİMLİĞİ

Hastalıkların toplumdaki gerçek sıklıkları...

• Birinci basamağa başvuran hastalarda mı?

​

• Yoksa...

​

• Üçüncü basamağa başvuran hastalarda mı?

Karın ağrısı nedeniyle

​

• Aile hekimliği polikliniğine başvuran hastada Akut apandisit?

​

• Genel cerrahi polikliniğine başvuran hastada Akut apandisit?

​

Riskleri eşit mi?

Halsizlik, yorgunluk, bitkinlik şikayetleri olan hasta

​

• Birinci basamağa başvurudaki Ön tanılar

​

• Hematoloji polikliniğine başvurudaki Ön tanılar

​

Aynı mıdır?

Düşük Prevalans Hekimliği Nedir?

Düşük Prevlansın Önemi Nedir?

• Birinci basamağa başvuru nedenlerinin yaklaşık yarısı yine birinci basamakta en sık rastlanan 20 hastalık tanısından birini almaktadır.
• Diğer branşlarda ise durum çok farklıdır.
• Başvuru nedenlerinin hemen tümü branşa özgü az sayıda tanı ile açıklanabilir.
• Bu duruma yüksek prevalans hekimliği diyoruz.

Aile hekimliği ve diğer uzmanlık alanlarında başvuru nedenlerine göre tanılar (Haussler)

Düşük Prevlansın Önemi Nedir?

• Birinci basamakta hastalıkları sınıflandırmak ve tanı koymak daha zordur.
• Testin yorumlanması, hastalığın prevalansına bağlıdır.
• Tanı ve tarama testlerinin hastalığı tahmin ettirici değeri prevalansa göre değişir.
• Eğer bir hastalığa yakalanma olasılığı düşük olan insanlara test uygulanırsa (düşük prevalans hekimliği), yanlış pozitif sonuç alma olasılığı artar.
• Dolayısıyla 3. basamakta kullanılan tarama ve tanı testleri birinci basamakta değerli olmayabilir.

Aile Hekimliğinde Hastalıkların Prezentasyonu ve Başvuru Nedenleri

• Hasta olmak çok boyutludur ve psikolojik, tıbbi, sosyokültürel alanlarda yaşanan sorunların her biri farklı başvuru nedenidir.
• Dolayısıyla birinci basamakta hasta merkezli yaklaşım ön plandadır.
• Biyopsikososyal yaklaşım
• Hastalık yoktur, hasta vardır.
• Organize Olmamış Rahatsızlık
• Hastalar aile hekimine ilk başvurularında yakınmalarını ve belirtilerini, bunların nedenini veya seyrini bilmediklerinden, düzensiz olarak ve kendi atfettikleri önem sırasına göre anlatmaktadırlar.
• Farklılaşmamış Rahatsızlık
• Aile hekimi sıklıkla hastaların ilk başvuru noktası olduğu için, daha önce hekim tarafından değerlendirilip, sınıflandırılmamış veya isimlendirilmemiş rahatsızlıklar ile sıkça karşılaşır.

Aile Hekimliğinde Hastalıkların Prezentasyonu ve Başvuru Nedenleri

• Aile hekimliği klinik yönteminde her zaman tanı koymak şart değildir.
• Hastaların başvuru nedenleri ve/veya şikayetleri kayıt altına alınıp, takip edilebilirler.
• Yine kronik hastalıkları olanlar; çoğu zaman ilaç yazdırmak, rapor almak, tetkik sonucu göstermek gibi sebeplerle birinci basamağa gelmektedir.
• Dolayısıyla ICD’nin birinci basamak sağlık hizmetlerinde kullanılmasıyla beraber bazı sorunlar ortaya çıkmıştır.
• ICD-10 (International Classification of Disease)
• Hastalık temelli oluşturulmuş bir sınıflandırma sistemi
• Pek çok belirti ve hastalık dışı durumun kodlanmasında dezavantaj
• Birinci basamak için gerekenden çok daha fazla spesifik
• Hastaların asıl geliş nedenleri yerine hastalık tanıları ile kodlanmaları, iş yükü planlamalarının özellikle zaman ve kaynak boyutunu olumsuz yönde etkilemekte

Aile Hekimliğinde Hastalıkların Prezentasyonu ve Başvuru Nedenleri

• Sonuç olarak ICD-10, genel pratikte karşılaşılan birçok yaygın ve tanımlanmamış problem için yeterli kategori içermemektedir.
• Bu nedenle başvuru nedenlerini kapsamayan, ICD-10 vb. tanı tabanlı kayıt sistemleri, aile hekimliği uygulamalarının kayıtları için elverişli değildir.
• Dünya Aile Hekimliği Birliği (WONCA) birinci basamak elektronik hasta kayıtlarında ICPC-2 kodlamasının kullanılmasını tavsiye etmektedir.
• ICPC-2 (İnternational Classification of Primary Care)
• Kökeni “Karşılaşma Nedeni Sınıflaması” na dayanmakta
• Birinci basamakta tedavi isteği, ilaç ve tetkik isteği, sevk veya konsültasyon gibi durumların tanımlanması amacıyla geliştirilmiş
• Başvuru nedenlerini karşılamanın yanında hastalık tanı kodlarına da sahip
• Birinci basamakta yeterli ve doğru istatistiksel verilerin oluşturulmasına ve uygun sağlık politikalarının geliştirilmesine katkı sağlayabilir.

​

Şikayet, Hastalık Ve Tedavi Edilen Hastalık

• Doktora başvurma ya da başvurmama kararı hastanındır.
• Hastalar hiçbir şey yapmamak, kendi kendini tedavi etmek ya da doktora başvurmak kararları arasında seçim yaparlar.
• Hastaların sorunlarının çoğu akut ve kendi kendini sınırlayan rahatsızlıklardır.
• Hastaların şikayetlerinin çoğu hekime gitmeyi gerektirecek kadar güçlü olmadığından kendi kendine tedavi ile çözümlenir.
• Belirtilerinin ancak %20’sinin birinci basamak için iatrotrofik stimulus yarattığı gösterilmiştir.

Şikayet, Hastalık Ve Tedavi Edilen Hastalık

• Semptomu olan 1000 erişkin bireyin sağlık hizmet kullanımı (Dovey SM et al.)

Şikayet, Hastalık Ve Tedavi Edilen Hastalık

• Hastane hekimliğinde sık karşılaşılan ciddi hastalıklar aile hekimliğinde da az görülür.
• Genellikle ağır ve yatış gerektirecek hastalıklara birinci basamakta nadirdir.
• Aynı başvuru nedeni farklı basamaklarda farklı ele alınacaktır.
• Ancak profesyonel ve sorumluluk sahibi birinci basamak hekimi klinik karar sürecinde hiçbir hastada bu olasılığı göz ardı etmemelidir.
• Tüm bunlar aile hekimliğinde belirsizliği artırır ve aile hekimleri bu belirsizlikle başa çıkmayı bilmelidir.

​

Birinci Basamak Hastası ve Yatan Hasta Arasındaki Farklar

• Ayaktan başvuran hastalar yatan hastalara göre daha hafif semptomlu ve daha iyi prognozludur.
• Ağır hastalar ve tanı koymakta zorluk çekilen hastalar genellikle sevk edilir ya da ileri tetkik ve/veya tedavi için hastaneye yatırılmış olurlar, bu nedenle bu tip hastalara birinci basamakta fazla rastlanmaz.
• Ayaktan ve yatan hastalara tanı koyma yöntemleri yanı sıra, tedavi yaklaşımları da farklılık gösterir.
• Sık görülmeyen hastalıkların morbidite ve mortalite çalışmaları hastane ortamlarında yapıldıkları için, çoğu zaman toplumda görülen gerçek değerinden yüksek bulunur.
• Birinci basamak sağlık hizmetleri geniş bir hasta popülasyonu kapsadığı için, buradan elde edilen veriler ile ender görülen hastalıklar hakkında araştırma yapmak daha güvenli sonuçlar verecektir.

​

Sonuç

Aile Hekimliği

Hastaların ilk başvuru noktasıdır.

Hastalıklar toplumdaki gerçek sıklıklarıyla görülür.

Hastalık prevalansı daha düşüktür.

Hastalık yoktur, hasta vardır.

Ayrışmamış hasta

ICPC-2 kodlaması

Organize olmamış rahatsızlık

Farklılaşmamış rahatsızlık

Kaynaklar

1. ICD-10 ya da ICPC-2-R kodlama sistemlerinin kullanılmasının birinci basamakta hizmet planlamasi üzerine etkisi, Türk Aile Hek Derg 2018; 22 (3): 133-140, doi: 10.15511/tahd.18.00333
2. Düşük Prevalans Hekimliği, Yrd. Doç. Dr. Yasemin ÇAYIR, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği ABD
3. Bir Analiz: Aile Hekimliği Ülkemizde Etkin Kullanılıyor mu? Ankara Med J, 2015, 15(4):244-248, doi: 10.17098/amj.946397
4. Birinci Basamakta Tanı ve Tedavi, Editörler: Prof. Dr. Nafiz BOZDEMİR, Prof. Dr. İsmail Hamdi KARA
5. Sağlık Alanında Kullanılan Epidemiyolojik Ölçütler, Dr.A.Tülay Bağcı Bosi, HÜTF Halk Sağlığı ABD
6. Hemşireliğe Özel Epidemiyoloji, Dr. Öğr. Üye. Figen Çavuşoğlu
7. Sağlık Ölçütleri, Doç. Dr. Zeliha Öcek, EÜTF Halk Sağlığı ABD
8. Aile Hekimliği Avrupa Tanımı, WONCA AVRUPA 2005 Basımı Türkçe Çevirisi
9. Düşük Prevalans Hekimliği, Mustafa Görgün, Turan Set, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği ABD

​