Комбинированная циклофотокоагуляция с применением трансиллюминации

Яковлев Р.А.¹ Горбунова Н.Ю.^1,2 Поздеева Н.А.^1,2

roman_yakovlev94@mail.ru

¹Чебоксарский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

²ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашской Республики

Актуальность

В настоящее время для лечения рефрактерной формы глаукомы широко применяется микроимпульсная транссклеральная циклофотокоагуляция (ЦФК). Данная процедура имеет высокий профиль безопасности и может применяться на глазах с высоким зрительным потенциалом.¹ Недостатком данного метода является его относительно низкая эффективность при высоких значениях ВГД². Непрерывно-волновая ЦФК обладает более выраженным гипотензивным эффектом, однако, сопровождается значительным количеством осложнений³

При выполнении транссклеральной циклофотокоагуляции предлагается использоваться стандартное положение датчика (1,5 мм при непрерывно-волной и 3 мм при микроимпульсной (ЦФК)³), но положение цилиарных отростков (ЦО) может варьировать как среди разных пациентов, так и среди сегментов одного глаза⁴. Для интраоперационной оценки положения ЦО может применяться транссклеральная трансиллюминация⁴

​

1. Aquino MC, Barton K, Tan AM, Sng C, Li X, Loon SC, Chew PT. Micropulse versus continuous wave transscleral diode cyclophotocoagulation in refractory glaucoma: a randomized exploratory study. Clin Exp Ophthalmol. 2015 Jan-Feb;43(1):40-6. doi: 10.1111/ceo.12360. Epub 2014 Jun 21
2. Preda MA, Karancsi OL, Munteanu M, Stanca HT. Clinical outcomes of micropulse transscleral cyclophotocoagulation in refractory glaucoma—18 months follow-up. Lasers Med Sci. 2020.
3. Kelada M, Normando EM, Cordeiro FM, Crawley L, Ahmed F, Ameen S, Vig N, Bloom P. Cyclodiode vs micropulse transscleral laser treatment. Eye (Lond). 2024 Jun;38(8):1477-1484
4. Agrawal P, Martin KR. Ciliary body position variability in glaucoma patients assessed by scleral transillumination. Eye (Lond). 2008 Dec;22(12):1499-503. doi: 10.1038/eye.2008.79. Epub 2008 Mar 21. PMID: 18356924.

​

​

Цель работы

Провести сравнительный анализ эффективности и безопасности комбинированной методики ЦФК с применением трансиллюминации с непрерывно-волновой и микроимпульсной ЦФК

​

Материалы и методы

Критерии включения: пациенты с терминальной декомпенсированной глаукомой на максимальном гипотензивном режиме

67 пациентов (67 глаз) прооперированных в 2023 году в Чебоксарском филиале МНТК “Микрохирургия глаза”

мужчин - 30 человек; женщин - 37 человек

средний возраст пациентов - 65,1±7,33 (от 51 до 81 года)

МКОЗ от pr. l. incerta до 0,06

срок наблюдения - 6 месяцев

пациенты были разделены на 3 группы:

​

​

​

​

​

​

Статистическую обработку выполняли с помощью программ Excel (Microsoft, США) и Jamovi (Version 1.6.23, США)

​

​

​

Группа I

комбинированная циклофотокоагуляция с применением трансиллюминации

(22 глаза)

​

Группа II

микроимпульсная ЦФК

мощность 2000 мВт

рабочий цикл 31,3% 

экспозиция 160 сек

3 мм от лимба

(25 глаз)

​

Группа III

непрерывно-волновая ЦФК

​

стандартная “pop” техника

20-24 аппликации

1,5 мм от лимба

(20 глаз)

​

Комбинированная транссклеральная ЦФК в микроимпульсном и непрерывном режимах с применением трансиллюминации

• ретробульбарная или субтеноновая анестезия
• транссклеральная трансиллюминация (маркировка pars plicata)
• нанесение контактной среды (вискоэластик)
• Непрерывно-волновая ЦФК «slow coagulation»¹

1250-1500 мВт

3,5-4 сек

10-12 аппликаций в нижней гемисфере, избегая меридианов 3 и 9 часов

• Микроимпульсная ЦФК

2000 мВт

80-100 сек

рабочий цикл 31,3%

«скольжение» по верхней гемисфере, избегая меридианов 3 и 9 часов

Supra 810, Quantel Medical (France)

 1) Gaasterland DE. Diode laser cyclophotocoagulation. Glaucoma Today. 2009;7:35–37.

Техника выполнения процедуры

А

Б

В

Г

Результаты

Во всех группах наблюдалось снижение ВГД. Наименьший гипотензивный эффект через 6 месяцев наблюдался в группе микроимпульсной ЦФК

Во всех группах наблюдалось снижение количества гипотензивных капель. К 6 месяцу наблюдения разница между группами была статистически не значима

р < 0,05

р = 0,189

Результаты

Наиболее выраженная воспалительная реакция наблюдалась в группе непрерывно-волновой ЦФК. Через 6 месяцев после операции во всех группах наблюдалось статистически значимое повышение уровня белка в передней камере. Это может свидетельствовать о хроническом нарушении гематоофтальмического барьера после выполнения ЦФК

Наибольшее количество осложнений было отмечено в группе непрерывно-волновой ЦФК, однако, в группе микроимпульсной ЦФК было 3 случая, когда потребовалось повторить процедуру из-за отсутствия компенсации ВГД

Выводы

Комбинированная методика ЦФК с использованием транссклеральной трансиллюминации обладает сопоставимым гипотензивным эффектом по сравнению с непрерывно-волновой ЦФК, с меньшим количеством осложнений и менее выраженной воспалительной реакцией

p<0,05

Частота осложнений