LỌC MÁU LIÊN TỤC Ở TRẺ EM�CRRT�CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY

ThS.BS Trần Ngọc An

Khoa Hồi sức tích cực – chống độc

ĐẠI CƯƠNG

• 1979: Kramer thực hiện CRRT ở BN sốc kèm suy thận
• 1984: Perganini chứng minh hiệu quả của CRRT làm cải thiện tử vong trên BN suy thận kèm RL huyết động học.
• 2 thập niên gần đây, CRRT được áp dụng rộng rãi tại các khoa Hồi sức điều trị các bệnh lý nặng.

ĐẠI CƯƠNG

• CRRT: siêu lọc, khuyếch tán và đối lưu
• loại bỏ các độc chất (urê, créatinine)
• cân bằng điện giải (tăng kali máu)
• giảm bớt tình trạng quá tải
• loại bỏ một số hóa chất trung gian gây viêm
• Ưu điểm CRRT: áp dụng trên các bệnh nhân nhỏ tuổi và có huyết động học không ổn định.

ĐẠI CƯƠNG

• Việt Nam: CRRT được chỉ định trong nhiều bệnh lý nặng tại các khoa Hồi Sức.

• 4 NGUYÊN LÍ CƠ BẢN
• Siêu lọc (ultrafiltration)
• Khuếch tán (diffusion)
• Chuyển tải-đối lưu (convection)
• Cơ chế hấp thụ (adsorption)

SIÊU LỌC- ULTRAFILTRATION

• DỊCH DI CHUYỂN MÀNG BÁN THẤM DƯỚI CƠ CHẾ ÁP LỰC THỦY TĨNH

6

KHUẾCH TÁN - DIFFUSION

• Di chuyển qua màng bán thấm theo nguyên lý chênh lệch nồng độ
• Cơ chế vận chuyển thụ động
• Cho những phân tử có kích thước nhỏ

​

7

DIFFUSION

Distance

“ HEMODIALYSIS ”

ĐỐI LƯU - CONVECTION

• Di chuyển qua màng bán thấm kèm theo những chất hòa tan theo nguyên lý chênh lệch áp lực
• Cơ chế vận chuyển chủ động
• Cho những phân tử có kích thước nhỏ và trung bình

9

ULTRAFILTRATION by CONVECTION

MECHANISMS OF SOLUTE REMOVAL

DIFFUSION

CONVECTION

CONVECTION

Jc = Qf ^• [uf]/[p]

Ultrafiltration Rate

Uf concentr.

P concentr.

“ HEMOFILTRATION ”

“Solvent drag”

HẤP PHỤ (ADSORPTION) �

• Cơ chế hấp phụ : chính màng lọc hoặc bằng các chất hấp phụ.
• Hấp phụ bằng màng lọc: các chất hòa tan bám dính vào màng lọc khi máu đi qua màng.
• Hấp phụ bằng chất hấp phụ (than hoạt và/hoặc resin): huyết tương, albumin, tiếp xúc trực tiếp vào các cột chất hấp phụ-> chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh) loại gắn kết với protein hoặc tan trong mỡ -> hấp phụ bằng lực tác động vật lý (lực hút tĩnh điện) và phản ứng hoá học.

CRRT MODE

• 4 mode lọc máu liên tục
• Slow continuous ultrafiltration (SCUF)
• Continuous venovenous hemofiltration (CVVH)
• Continuous venovenous hemodialysis (CVVHD)
• Continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF)

�

Slow Continuous Ultrafiltration – SCUF

Phương thức siêu lọc liên tục chậm

​

• Cơ chế siêu lọc: dòng máu chạy qua quả lọc, không dùng dịch thẩm tách cũng như dịch thay thế
• Chỉ Định : quá tải dịch .

​

​

​

SCUF

​

• Arterio-venous or veno-venous
• Filtrate flow < 5 ml/min

(< 3 l/d)

• No replacement fluid
• Treatment time less than one day

Continuous Veno – venous Hemofiltration

CVVH

phương thức siêu lọc máu TM – TM liên tục

​

• Cơ chế: siêu lọc – đối lưu

Máu chạy qua quả lọc với dịch thay thế được đưa vào phía trước hoặc sau quả lọc, không dùng dịch thẩm tách. 🡪 CVVH có thể lọc bỏ tốt các chất có TLPT lớn (các chất trung gian phản ứng viêm )

Continuous Veno – venous Hemofiltration

CVVH

• CVVH : rất có hiệu quả trong lọc bỏ các chất hòa tan ở bn có RLDG or RL kiềm toan nặng HOẶC ure máu tăng cao có hoặc không có quá tải dịch.
• Ưu điểm
• CVVH có thể lọc bỏ một lượng lớn các chất hòa tan
• Tốc độ lấy các chất hòa tan có TLPT nhỏ và lớn như nhau

​

• Suy thận cấp kèm huyết động không ổn định và một trong TC sau:

Rối loạn điện giải, kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa

• Tăng kali máu nặng > 7mEq/L.
• Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L)
• Toan chuyển hóa nặng không cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1)

Hội chứng urê huyết cao:

• Rối loạn tri giác, ói, xuất huyết tiêu hóa và
• Urê máu > 200 mg% và / hoặc creatinine máu ở trẻ nhỏ > 1,5 mg% và trẻ lớn > 2mg%.

CHỈ ĐỊNH CVVH

CVVH�

​

• Veno-venous circuit
• High permeable membrane
• Ultrafiltration flow > 10ml/min
• ( > 15 l/day)
• Requires at least a blood pump (Flow > 50 ml/min) required
• Replacement fluid

Continuous venovenous hemodialysis

CVVHD

Phương thức thẩm tách máu TM – TM liên tục

​

• Cơ chế: khuếch tán
• Máu và dịch thẩm tách vận chuyển ngược chiều nhau và thường dùng màng cellulose, không dùng dịch thay thế.
• Gần tương tự như chạy thận nhân tạo truyền thống
• Ưu điểm: lấy bỏ các phân tử có TLPT nhỏ
• Thời gian :tốc độ dòng máu thường chậm: 80 – 120 ml/phút.

Continuous venovenous hemodialysis CVVHD

Phương thức thẩm tách máu TM – TM liên tục

​

• Suy thận cấp kèm huyết động ổn định và một trong TC sau:

Rối loạn điện giải, kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa

• Tăng kali máu nặng > 7mEq/L.
• Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L)
• Toan chuyển hóa nặng không cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1)

Hội chứng urê huyết cao:

• Rối loạn tri giác, ói, xuất huyết tiêu hóa và
• Urê máu > 200 mg% và / hoặc creatinine máu ở trẻ nhỏ > 1,5 mg% và trẻ lớn > 2mg%.

CVVHD

• High permeable membrane
• Ultrafiltration rate ~ 0
• No replacement fluid
• At least a Blood pump and a pump for Dialysat (10-30 ml/min) required

Continuous venovenous hemodiafiltration- CVVHDF

Phương thức thẩm tách – siêu lọc máu TM – TM liên tục

• Kết hợp cả hai cơ chế : thẩm tách - khuếch tán với siêu lọc - đối lưu -> dùng dịch thay thế và dịch thẩm tách
• Thể tích siêu lọc qua màng cao (14-24 l/ngày) tương tự trong CVVH (> 15 l/ngày)
• Ưu điểm của cả hai cơ chế trên
• Chỉ định: tương tự như CVVH

​

Dialysat

CVVHDF

CẤU TẠO MÁY LỌC MÁU

• Mặt trước
• Mặt sau

CHỈ ĐỊNH CHUNG CRRT

• Chỉ định trong các trường hợp suy thận cấp
• Chỉ định trong các bệnh lý nặng

Suy thận cấp kèm huyết động không ổn định và một TC:

+ Rối loạn điện giải, kiềm toan không đáp ứng θ nội khoa:

• Tăng kali máu nặng > 6,5 mEq/L.
• Rối loạn Natri máu nặng ([Na] > 160 / < 115 mmol/L)
• Toan chuyển hóa nặng (pH < 7,1)

+ Hội chứng urê huyết cao:

• Rối loạn tri giác, ói, XHTH, viêm màng ngoài tim và
• Urê máu > 200 mg% và / hoặc
• Créatinine máu: trẻ nhỏ > 1,5mg% (132µmol/L)

trẻ lớn > 2mg% (176µmol/L)

CHỈ ĐỊNH CRRT / SUY THẬN CẤP

• Các bệnh lý nặng tại khoa Hồi sức
• Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng
• Viêm tụy cấp nặng
• Ong đốt
• Bệnh lý tay chân miệng
• Sốt xuất huyết Dengue nặng
• Suy gan cấp

​

CHỈ ĐỊNH CRRT / BỆNH LÝ NẶNG

• Quá tải dịch không đáp ứng với lợi tiểu
• Phù phổi cấp
• Suy tim nặng
• Loại bỏ độc tố
• Ngộ độc thuốc / độc tố
• Toan chuyển hóa tăng acid lactic
• Bệnh lý chuyển hóa ở trẻ sơ sinh

​

CHỈ ĐỊNH CRRT / BỆNH LÝ NẶNG

Chỉ định CRRT trong

nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng

SỐC NHIỄM TRÙNG

• Giả thuyết CRRT lấy được hóa chất trung gian trong sốc NT

SỐC NHIỄM TRÙNG

• Màng lọc thường: lấy trọng lượng tb: < 30.000 Dalton
• Sử dụng màng lọc lỗ lớn > 100.000 Dalton hiệu quả trong lấy hóa chất trung gian

SỐC NHIỄM TRÙNG

• Chỉ định lọc máu liên tục:

Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng kèm:

+ Suy đa cơ quan (≥2 cơ quan)

+ Trong đó có suy thận cấp

VIÊM TỤY CẤP NẶNG

• Viêm tụy cấp nặng thường có phản ứng đáp ứng viêm toàn thân mạnh và tổn thương nhiều cơ quan.
• Lọc máu liên tục được khuyến cáo nhằm mục đích loại bỏ hóa chất trung gian, các chất biến dưỡng và ổn định chức năng các cơ quan.

VIÊM TỤY CẤP NẶNG

Chỉ định CRRT trong viêm tụy cấp nặng khi:

• Suy thận cấp, hoặc
• Sốc nặng không hoặc kém đáp ứng với bù dịch và vận mạch.

ONG ĐỐT

• Ong vò vẽ đốt là một tai nạn khá thường gặp
• Ong vò vẽ đốt nhiều vết (>20 vết) hoặc số vết đốt / cân nặng > 1-1,5 → thường có tổn thương nhiều cơ quan: thận, gan, hoặc hội chứng ARDS …
• Lọc máu liên tục được chỉ định với mục đích: lấy nọc ong và các hóa chất trung gian gây viêm cũng như ổn định chức năng các cơ quan.

ONG ĐỐT

ONG ĐỐT

• Chỉ định lọc máu liên tục trong ong đốt khi bệnh nhi có tổn thương ≥ 2 cơ quan.
• Bệnh nhi thường được chỉ định lọc máu liên tục sớm trong 24-48 giờ sau khi bị ong đốt.

ONG ĐỐT

• Suy thận cấp + sốc / ARDS / tổn thương gan (men gan > 1000đv/L) / rối loạn tri giác (glasgow < 11)
• Sốc + ARDS / tổn thương gan / rối loạn tri giác
• ARDS + tổn thương gan / rối loạn tri giác
• Tăng Kali máu > 6mmol/L + suy thận cấp / sốc / ARDS hoặc tổn thương gan / rối loạn tri giác

Sinh bệnh học của nhiễm Enterovirus [ Nguồn : pathmicro.med.sc.edu]

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

• Chỉ định lọc máu trong bệnh lý tay chân miệng vẫn còn là một vấn đề rất mới
• Mục đích lọc máu liên tục trong bệnh lý tay chân miệng nhằm mục đích:

+ Ổn định thân nhiệt

+ Loại bỏ các hóa chất trung gian gây viêm

+ Ổn định chức năng các cơ quan

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

Nghiên cứu tại BV Nhi Đồng 1 trên 60 trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng, xác định bằng PCR phết họng trực tràng EV/EV71 dương tính, được lọc máu liên tục (mode CVVH) :

• Cải thiện lâm sàng như tri giác, nhịp tim, nhiệt độ, xanh tái, da nổi bông
• Cải thiện tình trạng toan máu, lactate máu
• Tỉ lệ tử vong 20%.

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

Bệnh tay chân miệng độ 3 hoặc độ 4 đang thở máy kèm 1 trong các tiêu chuẩn sau:

• Hôn mê và sốc không đáp ứng các phương pháp điều trị sau 2 giờ.
• Hôn mê và sốt cao liên tục không đáp ứng với biện pháp điều trị hạ sốt tích cực.
• Nhịp tim nhanh > 180 l/p (không sốt) da nổi bông / rối loạn vận mạch dù huyết áp bình thường hoặc tăng.

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

• Điều trị chính vẫn là chống sốc
• Lọc máu liên tục chỉ được đặt ra khi SXHD ≥ 6-7 ngày kèm suy đa cơ quan

​

• Chỉ định lọc máu liên tục trong SXHD nặng khi bệnh nhi có suy thận cấp trong hội chứng suy đa cơ quan.
• Điều kiện: sốt xuất huyết ≥6-7 ngày và huyết động học tạm ổn.
• Quá chỉ định: có đủ 3 tiêu chuẩn sau:

- Hôn mê sâu glasgow < 5 điểm

- Sốc lệ thuộc vận mạch liều cao

- Tổn thương gan nặng

(ALT > 2500đv/L, AST > 5000 đv/L)

​

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

Trường hợp suy thận cấp có kèm suy gan nặng: Bilirubin TP > 200μmmol/L → chỉ định thay huyết tương kết hợp lọc máu liên tục.

​

​

Nephrol Dial Transplant (2011) 0: 1–7

Original Article

Comparison of Molecular Adsorbents Recirculating System (MARS) dialysis with combined plasma exchange and haemodialysis in a children with acute liver failure

Betti Schaefer, Franz Schaefer, Guido Engelmann, Jochen Meyburg, Karl Heinz Heckert, Markus Zorn and Claus Peter Schmitt

Department of General Pediatrics, Center for Pediatric and Adolescent Medicine, University of Heidelberg, Germany

• Thuốc / độc tố có thể lọc máu liên tục đơn thuần: thuốc tan trong nước và không gắn nhiều với protein.
• Thuốc không lọc máu đơn thuần được: sử dụng lọc máu hấp phụ với cột than hoạt tính / thay huyết tương.

NGỘ ĐỘC THUỐC

Lọc máu liên tục đơn thuần được chỉ định trong các trường hợp ngộ độc các thuốc sau :

• Lithium
• Methanol
• Ethylene Glycol
• Salicylate
• Barbiturates
• Metformin
• Aminoglycosides, Metronidazole, Carbapenem, Cefalosporin, Penicillin

NGỘ ĐỘC THUỐC

Các thuốc không lấy ra được bằng lọc máu đơn thuần:

• Digoxin
• Tricyclics
• Phenytoin
• Glyclazic
• Ức chế beta (ngoại trừ Atenolol)
• Benzodiazepines
• Macrolides, Quinolones
• Warfarin

→ Lọc máu hấp phụ với cột than hoạt tính.

NGỘ ĐỘC THUỐC

ARDS

• ARDS and IL –6
• IL-6 correlated with the severity of lung injury
• Early phase of ARDS, CRRT can decrease high serum level of IL –6

(Jin ZC et al, 2008)

ARDS

• Lấy hóa chất trung gian và dịch làm giảm dịch ngoài mạch máu phổi 🡪 giảm tình trạng ứ CO2, cải thiện chức năng phổi

BỎNG NẶNG

Continuous Renal Replacement Therapy Improves Survival inSeverely Burned Military Casualties With Acute Kidney Injury

Kevin K. Chung, MD, Luis A. Juncos, MD, Steven E. Wolf, MD, FACS, Elizabeth E. Mann, RN, CNS,

Evan M. Renz, MD, FACS, Christopher E. White, MD, FACS, David J. Barillo, MD, FACS,

CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QUÝ VỊ