1 of 33

TIẾP CẬN KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI :� LÝ THUYẾT ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

BS NGUYỄN THỊ KIỀU TRINH

CẬP NHẬT HỘI NGHỊ SẢN PHỤ KHOA VAGO- HORSREM 2023

2 of 33

Các thuật ngữ

  • Khuyết sẹo mổ lấy thai
  • Hở sẹo mổ lấy thai
  • Cesarienne scar defect
  • Uterine Niche
  • Isthmocele
  • Uterine scar dehiscene
  • Diverticulum

3 of 33

Giới thiệu

4 of 33

Định nghĩa

  • Khuyết sẹo mổ lấy thai (KSMLT) là vùng phản âm trống ở thành trước đoạn dưới tử cung, nằm giữa nếp gấp bàng quang tử cung và lỗ trong cổ tử cung, có thể đo được trên 3 chiều. Theo đồng thuận mới nhất Delphi năm 2019, 83% chuyên gia đồng thuận định nghĩa khuyết sẹo mổ lấy thai là “chỗ lõm vị trí mổ lấy thai có chiều sâu ít nhất 2 mm”.
  • Gặp ở 70% ở phụ nữ đã từng MLT, 30 % có triệu chứng
  • Có 3 loại KSMLT:
      • Khuyết sẹo hốc đơn giản
      • Khuyết sẹo hốc đơn giản 1 nhánh
      • Khuyết sẹo hốc phức tạp

​

​

5 of 33

Giả thuyết về nguyên nhân KSMLT

6 of 33

Giả thuyết 1: vị trí đường mổ thấp

  • Vị trí đường mổ thấp, rạch ngang qua cổ tử cung, thường do chuyển dạ lâu, CTC đã xóa, trở thành 1 phần đoạn dưới TC.
  • Các tuyến niêm mạc tử cung vùi vào vết mổ, tiết dịch nhầy, dẫn đến cản trở sự lành vết thương.
  • Đường mổ thấp tăng nguy cơ hình thành KSMLT ( Osser OV , 2010) và MLT trong chuyển dạ lâu gia tăng KSMLT ( Shapira và CS 2020)

​

7 of 33

Giả thuyết 1: vị trí đường mổ thấp

Laparoscopic view on a mucus-containing large niche that is located in the lower cervix. Mucus is expelled during a laparoscopic niche resection after dissection of the bladder and opening of the niche.

8 of 33

Giả thuyết 2: Do vết mổ không đóng kín

Kỹ thuật khâu vết mổ ảnh hưởng đến khả năng liền vết thương

  • Khâu 01 lớp
  • Khâu 1 lớp toàn thể
  • Khâu 2 lớp
  • Đóng phúc mạc
  • Chỉ, khóa chỉ

(a) Single-layer closure of the uterus may increase niche formation due to greater risk of incomplete closure

9 of 33

Giả thuyết 3: Do dính vết mổ với các mô xung quanh

  • Do các vec tơ lực tại vết mổ gây co kéo tạo khuyết sẹo, tử cung ngã sau bị co kéo sẽ tạo KSMLT nhiều hơn

(b) Counteracting forces on the Caesarean section uterine scar, due to retraction of adhesions between the uterine scar and the abdominal wall in a retroflected uterus, may impair wound healing and increase the formation of niches.

10 of 33

Giả thuyết 4: Do yếu tố cơ địa

  • Khả năng liền vết thương ở mỗi người là khác nhau, phụ thuộc vào nhiều yếu tố.
  • Có mối liên quan gữa hình thành KSMLT và thai phụ có BMI lớn, tiền sản giật, tăng huyết áp hay bế sản dịch

11 of 33

Giả thuyết KSMLT gây hiếm muộn

12 of 33

Biểu hiện lâm sàng

  • Ra máu âm đạo bất thường ( post menstrual, spotting, prolonged bleeding, intermittent spotting...)
  • Đau bụng kinh, đau hạ vị, đau khi quan hệ
  • Dịch buồng tử cung giữa chu kỳ
  • Vô sinh thứ phát

​

(Fabres và cs, 2003; Fernandez và cs, 1996; Wang và cs, 2011).

13 of 33

Cơ chế sinh bệnh trong KSMLT

  • Sự hiện diện của các nếp nội mạc tử cung sung huyết (31/51; 61% ca) và các polyp nhỏ bên trong sẹo mổ (8/51; 16% ca) gây rong huyết và xuất huyết tử cung bất thường.
  • Sự xâm nhiễm lympho (33/51; 65% ca) và co kéo đoạn dưới tử cung (38/51; 75% ca) gây đau vùng chậu và giao hợp đau.
  • Lạc nội mạc tử cung trong cơ do kĩ thuật mổ tại sẹo mổ lấy thai (28%) gây thống kinh (Wang và cs, 2009).
  • Xuất huyết giữa chu kỳ kinh có thể do máu tích tụ trong sẹo hở gây ra, cơ quanh sẹo co thắt kém làm cản trở sự thoát máu kinh nên gây tụ dịch (Thurmond và cs, 1999)

14 of 33

Chẩn đoán

  • Chưa có đồng thuận về tiêu chuẩn chẩn đoán
  • Sử dụng siêu âm đầu dò âm đạo là phương pháp đơn giản và đầu tay.
  • Siêu âm bơm nước buồng tử cung
  • Nội soi buồng tử cung
  • Chụp HSG có thuốc
  • MRI xác định bản đồ tổn thương

​

15 of 33

Đánh giá khuyết sẹo mổ lấy thai

  • Hình dạng KSMLT
  • Độ rộng, độ sâu của KSMLT
  • Độ dày cơ tử cung còn lại
  • Độ dày cơ tử cung bên cạnh
  • Khoảng cách từ KSMLT đến lỗ ngoài CTC
  • Khoảng cách từ KSMLT đến nếp gấp Bàng quang, âm đạo

16 of 33

Quy ước đo đạc KSMLT trên siêu âm

17 of 33

Quy ước đo đạc KSMLT trên siêu âm

Theo Osser tỷ lệ nứt vỡ TC trong thai kỳ sau:

+ ở nhóm KSMLT nhỏ chỉ là 5,3% (1/19)

+ ở nhóm lớn là 42,9% (3/7) (P < 0,05).

​

RMT và tỷ lệ RMT/ATM giúp phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp điều trị:

+ PTNS buồng tử cung khi RMT > 3 mm để tránh nguy cơ tổn thương bàng quang

+ PTNS ổ bụng sửa KSMLT khi RMT < 3 mm nhằm tăng cường độ dày cơ tử cung, hạn chế nguy cơ tai biến nứt vỡ tử cung ở thai kỳ sau

18 of 33

Chẩn đoán qua siêu âm ngã âm đạo

  • Image of a niche using transvaginal ultrasound in mid-sagittal and transversal plane and a schematic diagram of a niche and hysteroscopic image.
  • (a) Mid-sagittal plane;
  • (b) transversal plane;
  • (c) schematic diagram of a niche;
  • (d) niche seen by hysteroscopy, the internal os is out of the scope of this picture.

19 of 33

Chẩn đoán qua siêu âm ngã âm đạo

20 of 33

Chẩn đoán bản đồ tổn thương qua MRI

21 of 33

Tóm tắt Y văn về liên quan siêu âm KSMLT

22 of 33

Quản lý khuyết sẹo mổ lấy thai

​

​

​

Cá thể hóa trên từng vấn đề của bệnh nhân

​

​

    • COCs
    • IUD-LNG

Nội khoa

    • PTNS BTC
    • PTNS ổ bụng
    • Phẫu thuật mở bụng
    • PT sửa KSMLT ngã AĐ
    • PT cắt tử cung

Ngoại khoa

Cá thể hóa trên từng bệnh nhân

23 of 33

Phẫu thuật nội soi buồng tử cung

24 of 33

Phẫu thuật nội soi buồng tử cung

25 of 33

Phẫu thuật nội soi buồng tử cung

  • Tỷ lệ thành công :
  • 60-100% trong quản lý KSMLT gây AUB
  • 51- 82% có thai trở lại

​

  • Nguy cơ thất bại:
  • VMC nhiều lần
  • Tử cung ngã sau

​

  • Nhược điểm:

Không thể hồi phục RMT, góp phần lớn trong tiên lượng thai kỳ tiếp theo ở bn hiếm muộn, tăng tỷ lệ vỡ TC, sinh non.

​

​

​

​

​

​

​

26 of 33

Phẫu thuật nội soi ổ bụng trong KSMLT

27 of 33

Phẫu thuật nội soi ổ bụng trong sửa KSMLT

28 of 33

Phẫu thuật nội soi ổ bụng trong sửa KSMLT

29 of 33

Phẫu thuật nội soi ổ bụng trong sửa KSMLT

30 of 33

31 of 33

Kết luận

  • KSMLT có thể xem là bệnh mới, tỷ lệ ngày càng nhiều do tỷ lệ MLT ngày càng cao, các phương tiện chẩn đoán tốt.
  • Ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, vô sinh, chất lượng cuộc sống của phụ nữ.
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào đồng thuận Delphi
  • Xử trí tùy thuộc vào từng bệnh nhân có triệu chứng hay mong con.
  • PTNS ổ bụng sửa KSMLT có vai trò cải thiện tỷ lệ có thai ở phụ nữ mong con.

32 of 33

Tài liệu tham khảo

  • 1. Siêu âm khảo sát khuyết sẹo mổ lấy thai theo đồng thuận Dephi 2019. BS. CKI Lê Tiểu My. Y học sinh sản tập 55/ quý III/2023.
  • 2. Hội nghị VAGO- miền Trung Tây Nguyên mở rộng 12/2023, Phiên báo cáo về Khuyết sẹo mổ lấy thai và ca lâm sàng, 12/2023.
  • 3. Nguyễn Bá Mỹ Nhi, Đinh Thế Hoàng, “Vai trò của Phẫu thuật nội soi trong khuyết sẹo mổ lấy thai gây hiếm muộn”, Báo cáo Hội nghị Horsrem 03/2023.
  • 4. Shunichiro Tsuji,  Yuri Nobuta,Tetsuro Hanada et al,“Prevalence, definition, and etiology of cesarean scar defect and treatment of cesarean scar disorder: A narrative review”, Reprod Med Biol. 2023 Jan-Dec; 22(1): e12532.
  • 5. A.J.M.W. Vervoort, L.B. Uittenbogaard, W.J.K. Hehenkamp, H.A.M. Brölmann, B.W.J. Mol, and J.A.F. Huirne, Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development, Hum Reprod. 2015 Dec; 30(12): 2695–2702
  • 6. Olivier Donnez, MD, PhD, Cesarean scar disorder: Management and repair,  Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, Volume 90, August 2023, 

​

​

​

  •  

​

33 of 33