1 of 37

NHIỄM TRÙNG HUYẾT – VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG DO MRSA – CẬP NHẬT IDSA / ESCMID GUIDELINE 2024 – AHA GUIDELINE 2025

BS.CKII. THÁI MINH THIỆN

Phó Giám đốc Cấp cứu & Hồi sức NTM - Trưởng Khoa Hồi sức tích cực Tim Mạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

2 of 37

NỘI DUNG

Tình hình dịch tể MRSA
Tình hình đề kháng kháng sinh của MRSA và VRSA
Khuyến cáo của các hiệp hội
Kết luận

3 of 37

Gánh nặng MRSA ngày càng tăng đặc biệt tại �Châu Á và Châu Mỹ

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Andie S. Lee, 31 May 2018

4 of 37

Báo cáo giám sát kháng kháng sinh năm 2020. Bộ Y Tế.

16 bệnh viện trong hệ thống giám sát kháng kháng sinh quốc gia

Tỷ lệ % của 10 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất trong bệnh phẩm máu (n=9.746)

Tỷ lệ % của 10 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất trong bệnh phẩm mủ (N=5.666)

S. aureus ngày càng gia tăng và là một trong những căn nguyên thường gặp nhất

5 of 37

MRSA

50%

57%

60%

65%

Nhiễm trùng do tụ cầu đề kháng Methicillin (MRSA) đang gia tăng trên toàn thế giới và tại Việt Nam

2008

2009

2011

2012

Tình hình gia tăng đề kháng MRSA tại BV Chợ Rẫy

70%

2016

6 of 37

Báo Cáo Giám Sát Kháng Kháng Sinh Tại Việt Nam Năm 2020 Của Bộ Y Tế, Công Bố Tháng 11/2023

Xu hướng MIC của Vancomycin tăng dần

2,3% các chủng có MIC là 2 µg/ml. Dù vẫn được phiên giải là nhạy cảm với vancomycine nhưng trên thực tế lâm sàng sẽ không có liều an toàn để điều trị cho bệnh nhân

Theo dõi xu hướng MIC tăng dần rất quan trọng để xây dựng chế độ liều điều trị phù hợp cho bệnh nhân theo thời gian

7 of 37

Yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA

Yếu tố nguy cơ nhiễm HA-MRSA (MRSA bệnh viện)

Nhập viện trong thời gian gần đây
Nằm tại cơ sở chăm sóc y tế trong thời gian dài
Có thủ thuật xâm lấn như: sondle tiểm, có đường vào - truyền vào động mạch, tĩnh mạch trung tâm…
Sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây
Thành viên gia đình hoặc có tiếp xúc gần với nhân viên y tế
Chạy thận, lọc máu

JAMA. 2011;306(16):1818. doi:10.1001/jama.306.16.1818

Yếu tố nguy cơ nhiễm CA-MRSA (MRSA cộng đồng)

Tham gia các môn thể thao tiếp xúc cơ thể
Chia sẻ khăn tắm hoặc thiết bị thể thao với người khác
Suy giảm miễn dịch, VD mắc HIV/AIDS
Sống trong điều kiện đông đúc hoặc không vệ sinh sạch sẽ, như nhà tù

8 of 37

ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO MRSA

9 of 37

CÁC KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ MRSA, VISA, VRSA

Thuốc	Nhóm	Đặc tính
Teicoplanin	Glycopeptides	KS diệt khuẩn Gram (+), được dùng cho các trường hợp bệnh nhiễm khuẩn Gram (+) nặng (ở mọi cơ quan ngoại trừ hệ TKTW), có MIC với vancomycin cao. Không qua màng não. Đây là thuốc được đề nghị dự trữ.
Linezolid	Oxizolidinone	KS kiềm khuẩn Gr(+), có hiệu quả tốt hơn vancomycin trong điều trị nhiễm khuẩn do MRSA tại da, mô mềm, phổi và TKTW. Không tốt hơn vancomycin trong điều trị nhiễm khuẩn vùng sâu như xương tủy, viêm nội tâm mạc…vv. Làm giảm tiểu cầu, $ secrotonin
Daptomycin	Lipopeptide	KS diệt khuẩn Gram (+) có hoạt tính invitro rất mạnh. Dùng 1 lần/ngày, ít tác dụng phụ, ít tương tác thuốc (do cơ chế đẩy Kali ra khỏi tế bào VK riêng biệt). Được chỉ định điều trị nhiễm khuẩn Gram (+) đặc biệt là MRSA có MIC của vancomycin cao. Hiệu quả hơn hay không thua kém vancomycin, linezolid, tigecyclin. Qua được màng não. Không dùng điều trị viêm phổi.
Tigecyclin	Glycylcycline	Chất đồng phân của tetracyclin, là KS kiềm khuẩn có tác dụng lên vi khuẩn Gram (+) và một ít Gram (-). Chỉ định điều trị cho nhiễm khuẩn ổ bụng, da và mô mềm, và viêm phổi. Không dùng điều trị nhiễm khuẩn huyết. Thấm qua màng não kém
Ceftaroline	Cephalosporin thế hệ 5	KS diệt khuẩn tác dụng chủ yếu lên VK Gram (+) và một số VK Gram (-) đường ruột. Có hoạt tính diệt khuẩn mạnh hơn các loại kháng sinh kể trên. Phải dùng liều cao trong điều trị nhiễm khuẩn hệ TKTW. Cần phải chỉnh liều theo chức năng thận
Tedizolid, Dalbavancin, Oritavancin : chưa có tại Việt Nam

10 of 37

Thách thức trong thực hành lâm sàng điều trị MRSA

Năm 2020:

Gia tăng tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn MRSA khi MIC của vancomycin ≤ 2mg/L.
Ghi nhận thất bại điều trị nhiễm khuẩn MRSA với MIC ≤ 1mg/L mặc dù dùng vancomycin đạt nồng độ đáy 15 µg/ml, đặc biệt ở những BN nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc...
Tăng liều điều trị của vancomycin dẫn tới gia tăng tỷ lệ tổn thương thận rõ rệt.
Khuyến cáo theo dõi vancomycin chỉ dựa trên nồng độ đáy huyết thanh đã bị loại bỏ khỏi hướng dẫn về liều lượng vancomycin năm 2020. Cần phối hợp theo dõi cả nồng độ đỉnh, đáy và AUC/MIC của vancomycin trong quá trình điều trị để đạt 3 mục tiêu:

Đảm bảo hiệu quả điều trị
Tránh tạo chủng S. aureus kháng thuốc
Tránh độc thận

Michael J. Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections… Am J Health-Syst Pharm. 2020;77:835-864

11 of 37

12 of 37

Catherine Liu – United State

ESCMID Global 2024

13 of 37

Catherine Liu – United State

ESCMID Global 2024

14 of 37

Catherine Liu – United State

ESCMID Global 2024

15 of 37

Catherine Liu – United State

ESCMID Global 2024

16 of 37

Achim Kaasch – Germany

ESCMID Global 2024

17 of 37

Catherine Liu – United State

ESCMID Global 2024

18 of 37

ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO MRSA

Vancomycin vs Daptomycin

19 of 37

20 of 37

Treatment success rate

21 of 37

Treatment success rate for MRSA with VAN/MIC > 1

22 of 37

All – Cause Mortality

23 of 37

Conclusions

24 of 37

25 of 37

26 of 37

27 of 37

Daptomycin plus Ceftaroline in MRSA Bacteremia

28 of 37

29 of 37

30 of 37

Gatti, M.; Viaggi, B.; Rossolini, G.M.; Pea, F.; Viale, P. Targeted Therapy of Severe Infections Caused by Staphylococcus aureus in Critically Ill Adult Patients: A Multidisciplinary Proposal of Therapeutic Algorithms Based on Real-World Evidence. Microorganisms 2023, 11, 394.

Khuyến cáo điều trị MRSA theo các nhiễm khuẩn khác nhau

31 of 37

32 of 37

IDSA/ESCMID Draft Guidelines On Staphylococcus Aureus Bacteremia (SAB)- Risk Stratification, Diagnostic and Treatment Duration

Catherin – Liu United State

ECCMID 2024 – Barcelona

Recommendation

Grade

Evidence

In patient with MRSA bacteremia we recomemmend vancomycin or Daptomycin for first- line therapy

Strong

Low

In patient with MRSA bacteremia with MIC 1.5-2µg/ml. we suggest Daptomycin for first line therapy

Weak

Very Low

In patient with persistent MRSA bacteremia initially treated with vancomycin, treatment may be modifiefd to Ceftaroline plus Daptomycin

Good practice statement

Consensus

33 of 37

Achim Kaasch – Germany

ESCMID Global 2024

IDSA/ESCMID Draft Guidelines On Staphylococcus Aureus Bacteremia (SAB)- Risk Stratification, Diagnostic and Treatment Duration

34 of 37

AHA guideline 03/25/2025

35 of 37

36 of 37

KẾT LUẬN

MRSA và VRSA vẫn luôn là thách thức lớn đối với các BS ICU
MIC /Vanco ngày càng gia tăng dần đến tăng độc tính trên thận khi phải dùng liều cao Vancomycin
Daptomycin là liệu pháp thay thế khi không thể lựa chọn Vancomycin
Phối hợp Ceftaroline + Daptomycin là liệu pháp tối ưu cho các trường hợp nhiểm khuẩn huyết do MRSA có MIC/Vanco > 1-1.5 và các trường hợp nhiểm khuẩn huyết kéo dài/ Vancomycin

37 of 37

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN