Predicción de Mortalidad en Cx Abdominal de Emergencia.
Rafael David Ramírez
Amelia Álvarez Barrial
Anestesia Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital Universitario Central de Asturias
Generalidades
33% Estancia hospitalaria
45% costos es salud
21% de la población mayor de 65 años necesitará cirugía.
Generalidades
La mortalidad asociada a la LE en este grupo de edad se encuentra entre : 15-44%
32.9% de los pacientes > 65 se somete a una Cx durante el último año de vida
1 de cada 10 en su última semana de vida
Predicción del riesgo de mortalidad
Generalidades
Predicción del riesgo de mortalidad
American Society of Anesthesiologisth Physical Status
índice de Charlson
Nutritional Risk Index (NRI)
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Albúmina
Peso Actual
Peso Habitual
IMC
Perdida NO intencionada de peso en los últimos 3 a 6 meses
Enfermedad aguda que limite la alimentación en > 5 días
Caso Clínico
Paciente Femenino
Edad: 82 años. Peso 60 Kg (Prev. 68 kg) Talla 1.62 mts
Alergias: Quinolonas.
AP:
AQ:
Funcionalidad: Movilización cama sillón. Depende ABVD.
Tramiento Crónico: Tolterodiona – Atorvastatina-Digoxina-Pradaxa - Sertralina
ASA | IV |
I de Charlson | Comorbilidad alta�Mortalidad en 3 años 52% |
MUST | 4 Puntos Alto Riesgo Nutricional |
NRI | 71 Puntos Riesgo Severo de desnutrición. |
Fragilidad | Severa |
Dependencia Barthel | Dependencia Severa / Deterioro físico elevado. |
Escalas de predicción del riesgo de mortalidad
Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity
Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II
Ingreso por Urgencias
MC: Dolor Abdominal.
EA: Paciente valorada un día antes de su ingreso por cuadro de dolor abdominal y emesis de contenido gástrico de repetición.
Cuadro interpretado con ITU, recibe manejo con Nolotil – Metoclopramida – Gentamicina IM .
Reconsulta tras 24 hrs por persistencia del cuadro de dolor abdominal y emesis, por lo que ingresa a la U. de Observación para valoración por el S. Cirugía.
Signos Vitales:
FC: 134 FR: 27 TA: 94/51 (156/95) SpO2: 96% Tº 35.2.
Disminución del nivel de consciencia.
Defensa abdominal generalizada y distensión abdominal.
Abdomen agudo
Analitica:
Glucosa: 262 Urea:60 Creatinina 1.8 (0.63) K 5.2 BT < 1.0 PCR 33.7 PCT 7.32 TP 59 TTPa 35 INR 1.46
Leucocitos: 17 mil Hb: 15.4
GA: Acidemia Metabólica Lac: 3.4
TC Abdominal: Hallazgos compatibles con isquemia mesentérica no oclusiva con hipocaptación mural y neumatosis incipiente.
Se indica intervención quirúrgica urgente.
Pacientes incluidos : 213
96: 65 – 74 años
56: 75-80 años
60: > 80
Definición de ALTO RIESGO QUIRÚRGICO
Pacientes con riesgo de muerte estimado mayor al 5 %
Definición de MUY ALTO RIESGO QUIRÚRGICO
Pacientes con riesgo de muerte estimado mayor al 10 %
Uso de herramientas de estratificación de riesgo para la toma de decisiones.
40% de los pacientes que fallecen en los primeros 30 días tenían predicción de mortalidad superior al 10%
20% riesgo superior al 25%
10% riesgo superior al 50%
Intervenciones innecesarias
Población: 180 mil
Mortalidad:
4% se presentó en los primeros tres días del PO
10,2% al día 30 del PO
14.1% a los 90 días
Indicaciones:
Peritonitis
Perforación intestinal
Isquemia
50%: Sepsis
La adición de FRAGILIDAD al modelo de predicción modifica el OR en 1.2
La adición de PCR y Lactato al modelo de predicción modifica la probabilidad de no éxito en 5 y 10 veces.
Objetivo: Describir la mortalidad de pacientes con ACS-NSQIP RISK > 75%
Retrospectivo Observational (4ª años)
- 890 LE
- 50 pacientes
- 42% Isquemia mesenterica
- 36% peritonitis
Hallazgos intraoperatorios:
Brida firme entre el epiplón mayor y la pared del ciego que engloba un segmento de 130 cm de ileon a 40 cm de la VIC y 130 del Treitz + torsión de meosintestinal
Isquemia intestinal no recuperable.
Sección con GIA del segmento isquemico con margen suficiente , anastomosis Ileoyeyunal tipo Barcelona.
L. Peritoneal sin hallazgos.
Situación de Ingreso a IQ:
Bajo nivel de consciencia. Mala perfusión periférica. Hipotermia
HipoTA con escasa respuesta a reposición hídrica.
Acidemia metabólica con AC L. 3.9
Oliguria.
Requiere soporte vasopresor.
BT: 2 UPF
Sale IOT ingreso a Rea.
APACHE II
SOFA
NELA/POSSUM
Situación de ingreso a reanimación:
PO de Laparotomia Exploradora Urgente por Isquemia Intestinal.
ACS-NSQIP RISK > 50%
Disfunción Organica Multiple:
- Choque Séptico con Falla HD Apache II (P:26 M: 56%) / SOFA (P:6 M: 35%)
- Lesión Renal Agua AKI 2
- Acidosis Metabolica. Lac 3.9
NELA/POSSUM | |
Morbilidad (%) | Mortalidad (%) |
97.2 | 54.6 |
Conclusiones:
La estratificación de riesgo de mortalidad se recomienda para pacientes > 65 años en el contexto de la LE.
La evaluación del estado Nutricional y de Fragilidad es clave.
El adjuntar la mortalidad esperada al CI puede ser considerado como un indicador de buena práctica clínica.
En los pacientes > 65 años con mortalidad esperada mayor al 5 – 10% se debe considerar la valoración multidisciplinaria antes de su entrada en quirófano.
En paciente con Mortalidad esperada > 25% se puede considerar la opción de manejo médico en los casos en los que sea posible.
La identificación rápida de la Sepsis impacta en el pronóstico a corto plazo.
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