İşyerinde Madde Bağımlısı Çalışanı Tanımak, Madde Bağımlılığında Toksikolojik Analizleri Değerlendirmek ve Yönetmek

Doç. Dr. Servet Birgin İRİTAŞ

Amasya Üniversitesi Tıp Fakültesi

Adli Tıp AD.

Yerel Yönetimlerde İş Sağlığı ve Güvenliği Sempozyumu

18 Kasım 2022

İzmir

Toksikoloji

• Toksik maddelere
• Yapısına
• Sistemler üzerine etkisine
• Etkideki Mekanizmalarına
• Hastalıkların tanı, takip ve tedavisine odaklanan
• Belirli maruziyetler için risk analizleri yapan ….
• Başlangıcı insanlık tarihi olan…

​

İbn-i Sina (MS 980-1037)

​

“ilaç ve zehirlere karşı kullanılabilen antidotları tanımlamış ve arsenik trioksitin özelliklerini açıklamış..

​

​

​

PARASELSUS (1493-1541)

“Tüm Maddeler Zehirdir. İlacı Zehirden Ayıran Dozudur”.

Toksisite göreceli, toksik özelliklere ve doza bağlı…

Psikoaktif Maddeler ve Madde Bağımlılığı

• Metabolizmada birden çok işlevi olumsuz etkileyen,
• Sağlığını ve sevdiklerini kaybetme riskini bilerek
• Zarar gördüğü halde,
• Karşı konulması zor istekle madde kullanımını bırakmaması

• Maddenin olumsuz etkilerini düşünmez
• Yoksunluk hissini yaşamaktan korkar.
• Madde teminine odaklanır.

• Bireysel, mesleki ve toplumsal ilişkiler KÖTÜLEŞİR
• Sağlık sorunları, iş veriminde düşme ve kazaları,
• Tüm toplumun bu durumdan olumsuz etkilenmesine neden olur

• ILO’ya göre psikoaktif madde, bir kişinin hissiyatını, düşüncelerini, davranışlarını değiştirmek için tükettiği herhangi bir maddedir

Madde Bağımlılığı

• Alkol için, kabul görmüş seviyeleri aşan kullanım;
• uyuşturucular için, herhangi bir kullanım;
• reçeteli ilaçlar için, tıbbi olmayan herhangi bir kullanım risk…..

Madde Bağımlılığı

• Hayatımızı olumlu yönde etkileyen teknolojik ilerlemeler, maalesef yasadışı aktivitelerdeki artışı da beraberinde getirmektedir. Özellikle taşımacılık sektörünün ilerlemesi ile uzak mesafe ulaşım rotalarının artması, internet üzerinden çevrimiçi olarak birçok illegal ürünün geniş coğrafyalara satışına olanak sağlamaktadır
• İnternetde kimliklerinin veya yerlerinin anlaşılmaması için internet protokol (IP) adresini gizleyerek internet üzerinde anonim olarak işlemler yapılmakta..

Madde Grupları

• THC
• Opiyatlar: Morfin, Codein …
• Kokain
• İlaçlar: Pregabalin, Gabapentin, Barbitüratlar(tiyopental, fenobarbital), Benzodiazepinler (Diazepam, Medazepam)
• Fenetilaminler: Metamfetamin, Amfetamin, 3,4metilendioksimetamfetamin (MDMA), 3,4metilendioksiamfetamin (MDA) Netil3,4metilendioksiamfetamin (MDEA)
• Sentetik Kannabinoidler: MDMB-4en-Pinaca, 5F-MDMB-Pica, AB-Fubinaca vb.
• Sentetik Opioidler: Tramadol, Fentanyl, Methadone

​

​

Etkilerine Göre

Google görselleri

PM. Etkileri-1

• Tüm psikoaktif maddeler çalışma kapasitesi üzerinde olumsuz bir etkiye sahiptir.
• Alkol düzeye bağlı olarak, psikomotor koordinasyonda bir konsantrasyon azalma,
• Esrar, Yatıştırıcı/Halüsinojen etkili. bazı bilişsel ve psikomotor becerileri keskin bir şekilde azaltır
• Olaylara reaksiyon zamanında,
• Motor koordinasyonda, hareketlerin ahenginde,
• Dikkat toparlamada, algı, denge ve diğer bütün bilişsel işlevlerde bozulmaya neden olduğu saptanmıştır

PM. Etkileri-2

• Morfin, opioid reseptörlerinin uyarır SSS'de, güçlü analjezi, öfori, sedasyon, endokrin düzensizliği, miyozis, antitussif aktivite veya solunum depresyonu indüklerler. PSS’de kas spazmlarını ve histamin salınımını indüklerler.
• Eroin, Haşhaş - morfinden yapılan bir yarı sentetik opioid.
• Kokain psikomotor uyarıcı etkiye sahiptir bu da hızlı bir psikolojik bağımlılığa neden olur. Kronik kullanımda; dikkat, algı, hafıza, problem çözme gibi bilişsel işlevlerde bozulmaya neden olur.
• Benzodiazepinler, kaygı, panik, uygu sorunları vb. durumlarda kullanılan ilaç gurubu. Uyanıklık, dikkat, konsantrasyon yeteneğinin azalmasına…

​

PM. Etkileri-3

• Amfetamin, MSS Uyarır. dopaminerjik sistem üstünde etkili, Dopamin salınımını sağlar. Akut kullanımda ajitasyon, kafa karışıklığı, paranoya, dürtüsellik ve şiddet gibi davranış sorunlarına neden olan (hafıza, karar verme ve sözlü akıl yürütmede eksiklikler)
• Uçucu Maddeler (benzin, çakmak gazı, sprey boyalar, solventler, aerosoller, tıbbi anestezikler, boya incelticiler ve çıkarıcılar, kuru temizleme sıvıları, eter, kloroform..,)
• Merkezi sinir sisteminin aktivitesini yavaşlatır.
• Kısa süreli etkisi alkole benziyor. Koordinasyon bozukluğu, öfori, baş dönmesi,
• Uzun dönemde davranış problenmleri, KC,BB,Beyin hasıar

• Avrupa Birliği'ndeki yetişkin nüfusun neredeyse ¼ hayatlarının bir noktasında yasa dışı uyuşturucu kullandığı tahmin edilmektedir. Dolayısıyla işyerinde de vardır.
• Kişide sosyal, sağlık sorunları ile birlikte çalışma ortamı ve iş akışları etkilenecektir

​

• Çalışanlarının sağlık ve esenliği içi/ İş sağlığı/ toplum sağlığı
• Şirket çıkarlarını korumak için

İşyerinde Madde Bağımlılığı ile Mücadele

Adli

• Madde tespiti (TCK 191TCK Madde 191: Kullanmak İçin Uyuşturucu veya Uyarıcı Madde Satın Almak, Kabul Etmek veya Bulundurmak ya da Uyuşturucu veya Uyarıcı Madde Kullanmak Suçu)
• Velayet ve boşanma davaları,
• Sporcularda dopin iddiası,
• Trafik kazalarında,
• İş kazalarında,

​

HUKUKİ BOYUTU

TCK Madde 191: Kullanmak İçin Uyuşturucu veya Uyarıcı Madde Satın Almak, Kabul Etmek veya Bulundurmak ya da Uyuşturucu veya Uyarıcı Madde Kullanmak Suçu

​

6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu 28. Madde�

Karayolları Trafik Yönetmeliği İkinci Bölüm 97. Madde�

​

Ulusal Uyuşturucu ile Mücadele Eylem Planı (2013-2015)

• 09.10.2013 tarih ve 28790 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Tıbbi Laboratuvarlar Yönetmeliği Tıbbi laboratuvarların çalışma esasları başlıklı 12 inci maddesinde (14) ‘Yasadışı ve kötüye kullanılan ilaç ve maddelerin analizini yapan tıbbi laboratuvarlar ile alkol ve madde bağımlılığı tedavi merkezlerindeki tıbbi laboratuvarların çalışma usul ve esasları Bakanlıkça belirlenir’ hükmü gereğince
• 17.07.2014 tarih ve 2014/22 sayılı “Yasadışı ve Kötüye Kullanılan İlaç ve Madde Analizi Yapan Tıbbi Laboratuvarlar ile Madde Bağımlılığı Teşhis ve Tedavi Merkezlerindeki Tıbbi Laboratuvarların Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Genelge” ile 27.03.2015 tarih ve 2015/14 sayılı “İdrar Numunelerinde Yasadışı ve Kötüye Kullanılan İlaç ve Madde Analizi Yapan Doğrulama Laboratuvarlarının Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Genelge” yayımlanmıştır.

İşyerinde Test�

• Caydırma

​

​

​

​

​

​

• Google görseli

!!! İşyerinde Tarama Analizler

• Birçoğunda madde kullanımıyla ilgili klinik belirti veya semptomlar bulunmayacaktır.
• Genel olarak iş kalitesinde düşüş ve işe ilgisizlik - artan devamsızlık,
• Sık hastalanma, artan sağlık ve sigorta maliyetleri
• Odaklanma problemleri, sinirlilik, öfke kontrol problemi, davranış ve disiplin sorunları,
• Kişisel Hijyende azalma,
• Kişide açıklanamayan yorgunluk, kronik vazomotor rinit, kanlı gözler veya nöbet bozukluğu veya etiyolojisi açıklanamayan koma gibi tıbbi problemler,
• Fiziksel göstergeler (izler, bitkinlik, dalgınlık, uyuklama, uyku bozukluğu, konuşma güçlüğü, yüzde kızarma, kilo kaybı, kabızlık, ishal, terleme ve titreme, yürüme bozukluğu dengesizlik,
• Artan hatalı davranışlar, iş kazaları ve yaralanmalar,
• Plansız izin ve sık maaş avansı talepleri,
• İşyerinde ekipman veya hammadde kayıpları,
• Yasal sorunlar

Numune Seçimi

• Analitik toksikolojinin nasıl yürütüleceğini belirleyen bir mevzuat yoktur.
• Madde kullanımının tespitinde idrar, kan, saç, tırnak, ağız içi sıvısı gibi numuneler ile ihtiyaç halinde olmak üzere ter, mekonyum, amniyotik sıvı, anne sütü gibi numuneler kullanılabilmektedir.

​

• KAN
• Klinik toksikoloji alanında alınan maddenin dozunun ve etkilerinin belirlenebilmesinde kan numunesi tercih edilmelidir. Kan alınacak bölge baticon gibi alkol içermeyen bir antiseptik ile temizlenmelidir. 10-15 ml.

İdrar

• Madde kullanımı tespit edilebilir,
• Uygun fiyatlı, hızlı sonuç, 1ml/dk üretimi ile kolay numune
• Ancak sonuçlar üzerinden farmakolojik etki yorumlaması yapılamaz. detoksifikasyon ve tedavi süreçlerinde değerlendirilemezler.

​

Wolff K, Farrell M, Marsden J, Monteiro MG, Ali R, Welch S, Strang J. A review of biological indicators of illicit drug use, practical considerations and clinical usefulness. Addiction 1999; 94:1279-98.

Saç-Tırnak

• Kan ve idrar örnekleri ile tespit edilemeyen daha uzak geçmişe ait sonuçlar..
• özellikle kriminal konularda kronik kullanıcılık tespiti bakımından önemli analizlerdir.
• ortalama olarak ayda 1,1 cm uzar.
• 100 miligram ağırlığında ve en az ~1,5 cm. boyunda köksüz saç örnekleri, (yaklaşık 1-1,5 cm uzunluğunda kurşun kalem kalınlığında olacak şekilde)

​

• El tırnakları ayda ortalama 3-5 mm, ayak tırnakları 1mm.
• Uyutucu-uyuşturucu analizi için tırnak analizi yapılması gerekiyor ise en az 3-4 adet tırnak (yaklaşık 10 mg) alınmalı.

​

Tükürük / Ağız İçi Sıvısı

• Tükürük, kanın etkili bir ultrafiltratı olarak plazmada bulunan organik bileşikleri ve bazı analitleri eser miktarlarda içerebilir.
• Mekonyum…
• Feçes…

Biyolojik Örnek Alımında Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar:

• Kişi teyit edilmeli
• Onam/Adli talimat
• İdrar numunesine dikkat!!
• Saklama ve transfer koşulları
• Kayıt ve tutanak
• Şahit numune
• Toplama, taşıma, teslim alma, analiz ve saklama sürecindeki her adımın dikkatli bir şekilde belgelenmeli

​

​

Dikkat!!

• Tarama analizlerinin, damgalanma ve mahremiyet kaygılarına duyarlı, düşünceli bir şekilde yapılması esastır…Engel

İşyerinde…

• Madde kullanımının, kişisel ve ahlaki bir başarısızlıktan ziyade bir sağlık sorunu olduğunu, bunu ele alarak bu sorundan kurtulmak için destek sağlamayı teklif edebiliriz.
• Farkındalık eğitimleri..
• Madde ile olan bağın kırılması için ihtiyaç duyduğu yardıma ulaşmasında yardımcı olmak, tedavi imkanlarına kolay ulaşmak ve tıbbi izin politikaları geliştirilebilir.
• Oranların azaltılması, hem çalışana hem de işverene fayda sağlayarak toplum için bir kazan-kazan sonucu oluşturur.

​

​

Klinisyen yönü

• Öykünün bilinmesi doğru teşhis ve tedavi için esastır.
• Kokain kullanımında oluşan koroner arter vazokonstriksiyonu nedeniyle oluşan göğüs ağrısında sebep tıkalı damardan ziyade kokaindir.

​

Toksikoloji Laboratuvar Sonuçlarından beklentiler

​

​

• Sonuçların hızlı ve güvenilir olması (Yanlış + olmasın)
• Kullanılan maddeninyanında metabolitinin tespit edilmesi

​

​

​

• TUZAKLARA DİKKAT !!!

​

• Toksikolojide değerlendirilmesi ve yönetilmesi gereken birçok tuzak vardır.

!!!

• Analizler alete çok bağımlıdır ve kapsamlı bir sonuç için gerekli tüm analizleri sağlayacak tek bir teknik yoktur.
• Ne olduğu bilinmeyen bir maddeden şüphelenildiğinde, Yaygın olarak, herhangi bir numune hazırlama olmaksızın doğrudan idrar üzerinde tarama analizleri yapılabilir.
• Hızlı ve basit bir cevap geleceği umuduyla, tarama immünoassay testlerinin uygulanması oldukça ciddi hatalara yol açabilir.

​

Toksikolojide Analiz Yöntemleri

• Genel tarama testleri: Ultraviyole spektroskopisi (UV), İnce Tabaka Kromatografisi (İTK), Gaz Kromatografisi (GC), ve Immunoassay yöntemlerEn yaygın olanları, CEDIA (Cloned Enzyme Donor Immunoassay), ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), EMIT (Enzyme Multiplied Immunoassay), RIA (Radio Immunoassay), KIMS (Kinetic Interaction of Microparticles in Solution), FPIA (Flouresence Polarization Immunoassay).

• Doğrulama testleri: GC/MS,LC/MS, QTOF/MS, HPLC, LC/MS/MS, ICP/MS, FT-IR vb. olarak bilinmektedir

TOKSİKOLOJİ TARAMA TESTLERİ;

Günümüzde vaka sayısına paralel olarak en çok kullanılan yöntemler immunoassay ve kromatografik yöntemlerdir

Duyarlı, hızlı-kolay yöntemler, ancak tek tek maddeleri hedef alacak özgünlükten yoksundur. Düşüşk sensitivite ve spesifite nedeniyle sınırlılıkları mevcut (benzer moleküller arasında çarpraz reaksiyon/yanlış pozitif sonuçlar int. çıkması)

Sonuçların yorumlanmasında canlılarda klinik veriler, postmortem vakalarda olay içeriği önemlidir.

​

Direkt numune..

Çoklu analizler kısa süre içinde kolayca yapılabilir

Hassasiyeti düşük

Benzer moleküller arasında çarpraz reaksiyon nedeniyle yanlış pozitif

Yapısal olarak ilgili bileşikler için tarama yaparlar

​

TARAMA TESTLERİ (İMMÜNOLOJİK TESTLER) POZİTİF SONUÇ VERDİĞİNDE;

​

Sonuçlar, seçiciliği yüksek, ileri teknoloji analiz yöntemleri ile doğrulanmalıdır. Bunun için, numuneler ikiye bölünmeli ve yüksek hassasiyetli doğrulayıcı test için saklanmalıdır.

​

Adli toksikolojik analizlerde alınan sonuçların doğru yorumlanabilmesi için, uygulanan analiz tekniklerinin ve laboratuvar tarafından taraması yapılan maddelerin ne olduğunun bilinmesi gerekir.

​

Bazen GC-MS sütunu tüm olası bileşikleri tanımlamak için tasarlanmamışsa, GS-MS de yanlış negatife yol açabilir.

Tarama Testleri�(+)

• Kalitatif (Nitel) testler son derece hassas olmakla birlikte, özgünlükten yoksundur
• Çapraz reaksiyonlar nedeniyle yanlış pozitiflik riski vardır.
• Pozitif sonuç klinik bir durumu açıklamaya yardımcı olabilir, ancak mevcut klinik özellikler, hem de asit-baz ve diğer biyokimyasal özellikler gibi diğer göstergeler bağlamında yorumlanmalıdır.
• Ancak doğrulama testi yapılmalıdır…

Tarama Testleri�(-)

• Madde tespit edilmedi ≠ Madde Mevcut Değil
• İyi bir NEGATİF tahmin değeri var, ancak test sırasında bileşiğin minimum eşik miktarında bulunmadığı sonucunu destekleyebilir.

Düşük kreatinin değeri idrar numunesinin tahrif edildiğini gösterebilir. Numune alınan kişi testten hemen önce aşırı su tüketerek idrarı seyreltmiş veya idrar numunesine su eklenmiş olabilir.

​

Testi yapan uzman cihazının özelliklerini iyi bilmeli, cihazını tanımalı ve kalitatif sonuçların yorumlanması hakkında klinisyen ile iletişim içinde olmalıdır.

​

Madde tarama sonuçlarından olumsuz yönde etkilenmemek için doğruluk son derece önemlidir. 

​

Yanlış-pozitif uyuşturucu testinin olumsuz sonuçları;

İş kaybı,

Hapis cezası,

Sporlardan müsabakalarından elenme,

Denetimli serbestlik imtiyazların kaybı

Yanlış tedaviler olabilir.

​

​

* E. Chris Vincent, Arthur Zebelman, Cheryl Goodwin. What common substances can cause false positives on urine screens for drugs of abuse? J Fam Pract. 2006 October; 55(10):893-897

​

Tetrahidrokannabinol (THC) Yanlış pozitiflik oluşturabilen maddeler

​

​

•Dronabinol

•İbuprofen

•Ketoprofen

•Böbrek-karaciğer hastalıkları, diabetes

•Naproksen

•Prometazin

•Riboflavin

•Pantaprazol

​

​

​

Opiadlar Yanlış pozitiflik oluşturan maddeler

​

​

​

•Kodeinli antigriballer

•Bazı analjezikler

•Dektrometorfan içeren antitussifler

•Oflaksazin, levoflaksazin

​

​

​

Kokain Yanlış pozitiflik oluşturabilen maddeler

​

​

​

•Amoksisilin

​

​

​

Amfetamin ve Ecstasy-MDMA metilendioksimetamfetamin Yanlış pozitiflik oluşturabilen maddeler

​

​

​

•Efedrin, psödoefedrin, fenipropanolamin, nazal spreyler

•Reçete edilen fenmetrazin, fenfluramin, fentermin, deksedrin gibi ilaçlar

•Ranitidin, klorpromazin

VAKA ÖRNEKLERİ

48 yaşındaki erkek hasta (eski madde kötüye kullanım öyküsü olan) Üriner sistem enfeksiyonu için gatifloksasilin tedavisi alıyor. Tedavi öncesi takiplerinde idrar madde taraması negatif. Tedavinin 6. gününde idrar taraması opiat için pozitif. GC-MS doğrulama da negatif tespit edilmiştir.

​

(Straley ve ark. Gatifloksasin interference with opiate urine drug screen. Pharmacoteraphy 2006;26:435-39)

​

Sigara bırakmak için Buprapion kullanan 3 vakada immun yöntemle tarama sonucu Amfetamin pozitif bulunmuş, GC-MS doğrulamada Amfetamin saptanmamış…

​

​

​

(Casey ve ark. Frequency of falce positive amphetamine screens due to bupropion using the syva the EMIT II immunoassay. J.Med.Tox. 2011;7:105-8)

Marijuana Impaired Driving in a Marijuana-Legal State: In December 2012, the possession and

private use of marijuana became legal in the state of Washington. At the same time, a per se level of 5ng/Ml of delta-9-THC in blood came into effect. In December 2013, marijuana products will be commercially vailable to the public via state-licensed facilities. This presentation will provide an overview of suspected driving under the influence cases involving marijuana pre and post the legalization of marijuana in Washington.

TEŞEKKÜR EDERİM