Консультирование по поводу снижения рисков для здоровья от табака и никотина

Курение в Беларуси

Континуум табачных и никотиновых продуктов

• сигареты
• системы нагревания табака
• оральный табак (снюс)
• вейпы (электронные сигареты)
• никотиновые продукты
• никотин как лекарственное средство

​

• ПРОДУКТЫ-НОВИНКИ:
• продукты с потенциально меньшим риском для здоровья (НП)
• продукты с модифицированным риском (ЭСНТ)

1)Курительные :

• папиросы,
• сигареты,
• сигары,
• сигариллы,
• трубочные и курительные табаки

Виды табачных изделий

2. Виды табачных изделий - некурительные

3. Вейпы – электронные сигареты

4. ЭСНТ –электронные системы нагревания табака (“heat-not-burn” – нагревание, а не горение) �(IQOS (PM), Glo (BAT), Ploom (JTI), Pax)

Нагревание, а не горение

Обычная сигарета

Электрическая система нагревания табака (ЭСНТ)

Опасные и потенциально опасные вещества

Концентрации опасных и потенциально опасных веществ снижены на 90-95%

Cодержит твердые частицы

Не содержит твердых частиц

Вода и глицерин составляют �50% дыма

Вода и глицерин составляют �80% аэрозоля

600-800 ºC

< 350 ºC

Никотиновые паучи

Отличия от снюса:

• Используется никотин.
• Не содержит табак.
• Содержит меньше токсичных веществ
• Химический состав продукта, не из табачной смеси
• Белый - не вызывает окраски зубов.
• Нет микробиологической активности в продукте, нет необходимости в консервантах и охлаждении.
• Длительный срок хранения и отсутствие брожения

​

Снюс

Никотиновые паучи

Иерархия снижения вреда от табакокурения

• Не начинайте курить
• Бросьте курить
• Применяйте лекарства от курения (от никотиновой зависимости)
• (никотин, варениклин, бупропион)
• Замените сигареты на другие способы потребления табака/никотина
• (электронные сигареты (вейпы), электронные системы нагревания табака, никотиновые паучи)
• Откажитесь от сигарет без фильтра
• Уменьшите «крепость» сигарет
• Не покупайте сигареты с рук
• Не курите «самосад»/«окурки»

​

Что из себя представляет табачный дым?

• Парадокс химического состава сигарет состоит в том, что люди фактически потребляют не те вещества, которые содержатся в самом изделии, а те, которые образуются в результате его сгорания
• Табачный дым состоит из более 7000 химических веществ
• Никотин - алкалоид, входящий в состав растений, в наибольшей концентрации содержится в табаке, в меньших количествах – в томатах, картофеле, баклажанах, болгарском перце 

​

​

12

1. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco

2. Center for Disease Control and Prevention. How Tobacco Smoke Causes Disease, The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease, A Report of the Surgeon General. Washington, DC, USA: U.S. Government Printing Office, 2010. ISBN-13: 978-0-16-084078-4.

3. Nicotine & Tobacco Research, Volume 11, Number 9 (September 2009) 1076–1082

Никотин

Почему пациенты курят и как медику заставить их бросить?�Что же заставляет курящего человека перед лицом смертельной опасности продолжать курить, бросать и снова возвращаться к курению? Все сигареты содержат никотин, вызывающий зависимость.� �Попробуем поведенческое консультирование? �Это способ влияния на пациентов, которые прямо сейчас не могут/не готовы отказаться от курения

Курение или никотиновая зависимость?

Наличие 3 или более признаков указывают на зависимость:

• 1. сильная потребность (желание) или чувство трудно преодолимой тяги к курению.
• 2. повышение толерантности к эффектам никотина-необходимость повышения дозы (рост крепости сигарет, глубины затяжек) для того, чтобы «накуриться».
• 3. развитие состояния отмены никотина при уменьшении или прекращении курения. Возобновление курения облегчает симптомы отмены. Состояние отмены никотина - основной симптом физической зависимости.
• 4. сниженная способность контролировать курение - безуспешные попытки «бросить курить», желание сократить или контролировать курение.
• 5. поглощенность курением много времени тратится на курение.
• 6.курение продолжается вопреки признакам вредных последствий для здоровья и пониманию природы и степени вреда от курения.

​

Методика оценки степени зависимости от никотина и тактика ведения пациента

• Для определения степени никотиновой зависимости может применяться опросник (тест) Фагерстрема, основанный на оценке тяжести ее проявлений. Степень никотиновой зависимости оценивается по сумме баллов опросника.
• Если пациент выкуривает более 25 сигарет в сутки и закуривает первую сигарету в первые 5 мин. после пробуждения, его зависимость от никотина - высокой степени.
• При наличии менее 4 баллов по опроснику Фагерстрома зависимость от никотина характеризуется слабым физическим компонентом (влечение, толерантность и состояние отмены и), для начала лечения рекомендуется консультирование.
• При наличии 4 -8 баллов зависимость проявляется умеренным физическим компонентом, для лечения - комбинация консультирования и фармакотерапии.
• При наличии 8 и более баллов физическая зависимость от никотина выражена, и фармакотерапия должна быть обязательным дополнением консультирования.

​

Тест Фагерстрема для оценки тяжести никотиновой зависимости

Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Addict. 1991 Sep;86(9):1119-27.

Оценка мотивации на отказ от курения

• 2 вопроса: значимость проблемы и восприятие собственной эффективности:

​

​

​

• Любой ответ в выделенной серым цветом области указывает на то, что курильщик НЕ готов к отказу. В этих случаях следует провести консультацию по модели 5П.

​

Как сильно вы хотите бросить курить? Не хочу вообще - 0 Слабое желание - 1 - В средней степени - 2 - Сильное желание - 3 - Однозначно хочу бросить курить - 4

Бросили бы вы курить, если бы это было легко? Определенно нет - 0 Вероятнее всего, нет - 1 Возможно, да - 2 Вероятнее всего, да - 3 Определенно, да – 4

> 6 баллов – высокая мотивация к отказу от курения, �можно предложить лечебную программу с целью полного отказа от курения;

4-6 баллов – слабая мотивация, пациенту можно предложить помощь для снижения интенсивности курения и усиления мотивации;

<3 баллов – отсутствие мотивации - пациенту можно предложить программу снижения интенсивности курения

�КРАТКОСРОЧНОЕ�поведенческое вмешательство

• ограниченное по времени,
• структурированное,
• ориентированное на пациента

Цель: выявление реальных или потенциально возможных проблем, связанных с проблемным поведением, и мотивация клиента на изменения привычного стиля поведения.

�Основные части �краткосрочного вмешательства

1. Оценка (скрининг);
2. представление проблем(ы) в контексте общего состояния здоровья пациента;

(3) Обсуждение/постановка целей;

(4) Техники мотивации (изменения поведения);

(5) Повторные встречи/последующее наблюдение.

​

�Компоненты краткосрочных вмешательств

“FRAMES” – аббревиатура компонентов эффективного краткосрочного вмешательства:

• Обратная связь (Feedback) предоставляется человеку в отношении индивидуального риска или вреда
• Ответственность (Responsibility) за изменение возлагается на пациента
• Совет (Advice) произвести изменение дает поставщик медицинских услуг
• Пациенту предлагается набор (Menu) альтернативных методов самопомощи или лечения
• В ходе консультации используется эмпатический (сопереживающий - Empathic) стиль общения
• У пациента появляется чувство самоэффективности (Self-efficacy) или оптимизм

​

​

�Стратегии краткосрочного вмешательства

Стратегия краткого вмешательства- 5С (для тех, кто готов бросить курить): 5"A" - Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange

1. Спросить,
2. Сориентировать,
3. Сверить,
4. Содействовать,
5. Составить расписание.

Мотивационное консультирование - 5П (для повышения мотивации тех, кто не готов отказаться от курения): 5"R" - Relevance, Risk, Rewards, Roadblocks, Repetition

1. Причина отказа от употребления табака,

2. Последствия употребления табака,

2. Преимущества,

4. Препятствия,

5. Повторение попытокAsk Advise Connect (AAC)

Стратегия индивидуального поведенческого консультирования

1. Спросить

2. Оценить

3. Регистрировать

4. Посоветовать и помочь отказаться от курения

5. Контролировать и отслеживать

Модель AAR (перенаправление): Ask (спросить), Advise (посоветовать), Refer (направить)

Модель AAC:

Ask (спросить),

Advise (совет)

Connect (связь с линией помощи)

Теория изменения поведения

• Преднамерение (предосознание)
• Намерение (осознание)
• Принятие решения
• Действие
• Поддержание изменений
• Рецидив

​

Название раздела

Стадии изменения поведения

Название раздела

Особенности стадии:

• человек вообще не задумываются о необходимости изменений;
• выгоды от употребления ПАВ значительно перевешивают ущерб от них (быть «своим» в компании, «снять стресс», др.);
• недоверие к заявлениям со стороны других о том, что такое поведение наносит вред или игнорирование таких заявлений.

Примеры высказываний пациентов на данной стадии:

• «У меня нет проблем»;
• «Я не собираюсь бросать курить»;
• «Ничего плохого нет в том, чтобы покурить. Все так делают. Моя мать просто с ума сходит из-за этого…»

​

​

​

1. Стадия преднамерения (незаинтересованности)

​

Название раздела

​

Стратегии, используемые врачом, на данной стадии:

• указать на наличие связи между жалобами и употреблением ПАВ (частые бронхиты, затяжные ОРВИ у курильщика, обструктивные бронхиты у ребенка в семье курильщика);
• дать категоричный совет бросить употреблять ПАВ, если пациент хочет чувствовать себя лучше;
• делать акцент на том, решения принимает сам пациент;
• важно предложить свою помощь в будущем, если у пациента возникнет желание прекратить употреблять ПАВ.

​

1. Стадия преднамерения (незаинтересованности)

​

Название раздела

Особенности стадии:

• появление первых мыслей, размышлений о проблемах, связанных с употреблением ПАВ;
• стремление избавиться от проблем, вызванных употреблением, но при этом продолжение употребления ПАВ;
• нет конкретных планов начать изменения в течение ближайшего месяца.

Примеры высказываний пациентов на данной стадии:

• «Может быть, у меня и есть проблема»;
• «Мне так хорошо, когда я покурю, но потом сердце стучит, запах изо рта, жена ругается. А это действительно выбивает меня из колеи»;
• «Может быть, поговорив с Вами, я смогу лучше разобраться сам в себе»

​

2. Стадия намерения (обдумывания)

​

Название раздела

Стратегии, используемые врачом, на данной стадии:

• делать акцент на том, что решения принимает сам пациент;
• укреплять самостоятельность и уверенность в собственных силах;
• Выяснить (желательно, чтобы пациент назвал сам) аргументы, которые являются важными причинами, чтобы бросить употреблять ПАВ.
• Если пациент не может назвать никакой причины, побуждающей его отказаться от курения (вероятно, находится еще в стадии незаинтересованности), дать ему письменную информацию о вреде курения и предложить свою помощь в будущем.
• Предложить информационный буклет для пациентов («Обдумывание решения).

​

2. Стадия намерения (обдумывания)

​

Название раздела

Особенности стадии:

• степень осознанности проблемы высока;
• настроенность изменить свое поведение;
• планирование конкретных действий в течение ближайшего месяца;
• много неуверенности, страха, сопротивления;
• совершение каких либо действий.

Примеры высказываний пациентов на данной стадии:

• «Мне кажется, я уже готов попробовать делать это по-другому...»;
• «Мне действительно нужно это прекратить. Так не может больше продолжаться»;
• «Я знаю, что мне нужно остановиться, но не знаю, смогу ли я»

​

3. Стадия подготовки к действиям

​

Название раздела

Стратегии, используемые врачом, на данной стадии:

• Выяснить, какие есть препятствия для отказа от употребления ПАВ.
• Дать советы по преодолению тех препятствий для отказа от употребления ПАВ, о которых сказал пациент.
• Установить дату полного отказа от употребления ПАВ.
• Помочь пациенту определить возможные источники социальной поддержки (члены семьи, друзья, др.).
• Обсудить провоцирующие ситуации для употребления ПАВ.
• Обсудить стратегии отказа в провоцирующих ситуациях.
• Предоставить информацию о том, как можно эффективно отказаться от употребления ПАВ (Приложение 2. Подготовка бросить).

​

​

3. Стадия подготовки к действиям

​

Название раздела

Особенности стадии:

• человек пробует вести себя по-новому в течение 3—6 месяцев;
• много неуверенности, страха, сопротивления;
• большая потребность человека в поддержке (психологической, медикаментозной, социальной);
• активные действия еще не свидетельствуют о глубоких внутренних изменениях зависимого человека.

Примеры высказываний пациентов на данной стадии:

• «Наконец-то я начал хоть что-то делать, чтобы справиться с этим!»
• «Я стараюсь изо всех сил, пытаюсь изменить себя!»
• «Я уже кое-чего добилась сама. Правда, я боюсь, что одной мне тяжело будет со всем этим справиться»

​

4. Стадия действий

​

Название раздела

Стратегии, используемые врачом, на данной стадии:

• Продолжать анализировать факторы, которые могут вызвать срыв и определить, как можно их ослабить или избежать.
• Обратить внимание на психическое состояние пациента, на наличие у него признаков тревоги, депрессии, тяги к ПАВ и назначить лечение.
• Говорить пациенту о положительных признаках изменения.
• Обратить внимание на наличие социальной поддержки.
• Необходимо научиться заполнять пустоту, которая образуется в результате отказа от ПАВ, интересными делами, приносящими удовлетворение.

​

​

4. Стадия действий

​

Название раздела

Особенности стадии:

• человек не употребляют ПАВ от 6 месяцев до 5 и более лет;
• чувствуют себя как имевшие проблемы в прошлом.

Примеры высказываний пациентов на данной стадии:

• «Иногда мне очень нелегко, но я стараюсь...».
• «Я боюсь, что могу снова оказаться там же, откуда выкарабкался».
• «Мой парень опять стал употреблять каждый день, и мне трудно удержаться».

Стратегии, используемые врачом, на данной стадии – те же, которые используются на стадии активных действий.

​

5. Стадия сохранения достигнутых результатов

​

Название раздела

Особенности стадии:

• человек возвращается к употреблению ПАВ;
• большинство пациентов предпринимают несколько попыток, прежде чем откажутся от употребления ПАВ.

Примеры высказываний пациентов на данной стадии:

• «Я все провалил!»
• «Не знаю, как это случилось, но я опять не удержался».
• «Я просто неудачник. Я снова подсел».

​

6. Стадия срыва (необязательная)

​

Название раздела

Стратегии, используемые врачом, на данной стадии:

• уменьшить негативные эмоциональные последствия срыва: срыв – это урок, опыт, а не провал;
• проанализировать случившийся срыв, выявить триггеры и определить, как можно их ослабить или избежать;
• при необходимости (тревожность, депрессивность, сильная тяга) назначить медикаментозную поддержку;
• обратить внимание пациента на положительные моменты – пациент значительное время находился без ПАВ, есть опыт преодоления абстиненции, т.д.;
• проанализировать наличие социальной поддержки.

​

6. Стадия срыва (необязательная)

​

Модель изменения поведения

“снова курю? Да я уже 30 лет курю?”

”Иногда я думаю – зачем я курю…

С другой стороны, многие курят еще больше…”

“Я собираюсь с что-нибудь сделать с моим курением.”

“Теперь я курю, только когда выпью.”

“Дела идут

очень хорошо не курю неделю”

“На прошлой неделе

я выпил и закурил…

Я и раньше начинал…”

Предосознание

Осознание

Решение

Действие

Поддержание

Рецидив

Выбор средств и методов, соответствующих каждой стадии

Стадии изменения

​

• Преднамерение
• Намерение

​

• Решение
• Действие
• Поддержание
• Рецидив

​

• Задачи консультанта

​

• Информирование
• Помощь в разрешении двойственности
• Предложение вариантов
• Повышение уверенности
• Позитивное подкрепление
• Принятие и помощь

​

Советы практикующему специалисту

• При отказе от курения во время других стрессовых ситуаций, таких как лечение/операция, у пациента может появиться чувство подавленности. Если это мешает ему заниматься обычными делами, стоит оценить наличие депрессии или тревожности.
• Имейте на рабочем столе информационные листки для пациента о разрешенных лекарствах, помогающих отказаться от курения
• Сообщите пациенту о возможности развития синдрома отмены никотина при отказе от курения и дайте советы, что ему делать
• Вместе с пациентом определите триггеры, усиливающие желание курить, и вместе с ним подберите способы их нейтрализации
• Помните о необходимости большей поддержки пациента
• Расскажите ему об альтернативных способах доставки никотина

​

​

​