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Discussão de Casos Clínicos

Radiologia do Abdome

José Alberto Moraes Neto

R2 de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina

Coordenação: Giuseppe D'Ippolito e Daniel Bekhor

https://conferenciaweb.rnp.br/conference/rooms/ddi-abdomen/invite

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Caso Clínico

Identificação: 51 anos, sexo feminino.

HPMA: Paciente submetida a nefrectomia esquerda por nódulo renal suspeito, evoluiu no 4º PO com extenso hematoma perirrenal à esquerda e focos de sangramento ativo na loja renal e no baço, com necessidade reabordagem para controles de focos de sangramento e optado no intraoperatório por esplenectomia com pancreatectomia distal em bloco. Pós-operatório evoluiu bem e a paciente recebeu alta. Após cerca de 15 dias, retorna para consulta com quadro EDA, queda dos níveis de HB, leve dispneia e desconforto abdominal. Na endoscopia foi constado sangramento gástrica, o qual foi controlado e a paciente evoluiu com controle dos níveis hematiméticos, persistindo dispneia e o desconforto abdominal.

Exame físico:
SSVV: 78x54mmHg PAM 62 | FC 102 | FR 22 | SAT 93%
G: REG, descorada 2/4+, icterica 1/4+, hidratada, afebril.
AR: Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, reduzido em bases pulmonares, sem presença de ruídos adventícios, sem sinais de esforço respiratório.
Abdome: Globoso com cicatriz puboxifoidiana e ponto de drenagem de secreção sanguinolenta periumbilical, RHA +, tenso à palpação superficial, doloroso à palpação de flanco esquerdo.

AP:
Policitemia Vera + Budd-chiari (dez/2020).
Sindrome de Budd Chiari em uso de Marevan + Hidroxiureia.
Doença hepática crônica avançada com hipertensão portal.

In the context of metastatic disease, tumor thrombi can invade major vascular structures such as the inferior vena cava, portal vein, and even extend into cardiac chambers, as seen in some cases.^[3] The presence of tumor thrombi is often detected through imaging studies, and they can be challenging to differentiate from bland thrombi, which are composed of platelets and fibrin.^[1] The neoplastic nature of tumor thrombi, characterized by the presence of tumor cells and neoplastic vascularity, distinguishes them from bland thrombi.^[3]

Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy (PTTM) is a specific manifestation of metastatic tumor thrombosis, where tumor emboli in the pulmonary vasculature lead to fibrocellular intimal proliferation and microangiopathy. This condition is often associated with a poor prognosis and can be difficult to diagnose antemortem.^[4-6] PTTM is characterized by the activation of the coagulation cascade and subsequent fibrin deposition, leading to pulmonary hypertension and respiratory failure.^[4][6]

Overall, metastatic tumor thrombosis represents a significant clinical challenge due to its impact on disease progression and management, necessitating careful evaluation and differentiation from other types of thrombi.^[1-2]

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References

Breaking Down Tumor Thrombus: Current Strategies for Medical Management.

Tathireddy H, Rice D, Martens K, Shivakumar S, Shatzel J.

Thrombosis Research. 2023;230:144-151. doi:10.1016/j.thromres.2023.09.004.

Tumor Thrombus in the Venous Drainage Pathways of Primary, Recurrent and Metastatic Disease on Routine Oncologic Imaging Studies: Beyond Hepatocellular and Renal Cell Carcinomas.

Yedururi S, Kang H, Cox VL, et al.

The British Journal of Radiology. 2019;92(1098):20180478. doi:10.1259/bjr.20180478.

Sonography and Transthoracic Echocardiography for Diagnosis of Systemic Cardiovascular Metastatic Tumor Thrombi.

Wang J, Cheng Y, Lee YZ, et al.

Journal of Ultrasound in Medicine : Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 2016;35(9):1993-2027. doi:10.7863/ultra.15.10038.

Pulmonary Tumor Thrombotic Microangiopathy Caused by Metastatic Ovarian High-Grade Serous Carcinoma: A Case Report and Literature Review.

Fujita J, Hummel K, Xu Y.

Cardiovascular Pathology : The Official Journal of the Society for Cardiovascular Pathology. 2023 Jul-Aug;65:107526. doi:10.1016/j.carpath.2023.107526.

Pulmonary Tumor Thrombotic Microangiopathy From Metastatic Epithelioid Angiosarcoma.

Demirag F, Cakir E, Yazici U, Tastepe I.

Journal of Thoracic Disease. 2013;5(3):E107-11. doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2012.10.08.

Pulmonary Tumor Thrombotic Microangiopathy Caused by Metastatic Ovarian Cancer: An Antemortem Diagnosis With Pulmonary Aspiration Cytopathology.

Unno K, Ohtani H, Sakamoto A, et al.

Internal Medicine (Tokyo, Japan). 2023;62(24):3649-3655. doi:10.2169/internalmedicine.1641-23.

Follow-Up Questions

What are the common symptoms associated with metastatic tumor thrombosis?

Which patient populations are most affected by metastatic tumor thrombosis?

What are the potential complications of untreated metastatic tumor thrombosis?

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Sobre a provável etiologia e o caso clínico é correto afirmar que:

A) Não se correlaciona com o antecedente cirúrgico.

B) Dosar amilase no líquido não muda o diagnóstico nesses casos.

C) O diagnóstico de fístula pancreática pode ser afastado pela localização retroperitoneal.

D) A incidência é maior nas pancreatectomias distais.

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Sobre a provável etiologia e o caso clínico é correto afirmar que:

A) Não se correlaciona com o antecedente cirúrgico.

B) Dosar amilase no líquido não muda o diagnóstico nesses casos.

C) O diagnóstico de fístula pancreática pode ser afastado pela localização retroperitoneal.

D) A incidência é maior nas pancreatectomias distais.

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Fístula pancreática pós-operatória (POPFs)

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Fístula pancreática

As causas intervenções cirúrgicas são as causas mais comuns (ex: pancreaduodenectomia ou pancreatectomia distal)

Lesões traumáticas, pancreatite e processos neoplásico

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Fístulas pancreáticas pós-operatórias

Variam de cerca de 17 a 39% após cirurgias pancreáticas

A incidência:
5% a 30% após duodenopancreatectomia
30 a 40% após pancreatectomia distal

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Fístulas pancreáticas pós-operatórias

A localização do fluído pode depende do local de interrupção anatômica do ducto pancreático

Devido as propriedades enzimáticas, as secreções exócrinas podem dissecar os planos fasciais
Ruptura anterior -> líquido livre para a cavidade peritoneal ou órgão adjacentes (estômago).
Ruptura posterior -> retroperitônio, mediastino e espaço pleural

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Fístulas pancreáticas pós-operatórias (FPPOs)

Ramteke A, Fístula pancreático-pleural. Estudo de caso, https://doi.org/10.53347/rID-61446

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Fístulas pancreáticas pós-operatórias (FPPOs)

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Fístulas pancreáticas pós-operatórias (FPPOs)

Pacheco S, Murcia E, Díaz C, Castillo E, Briceño E, Martínez J, Guerra JF, Jarufe N. Fístula pancreatopleural secundaria a pancreatitis crónica.

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Fístulas pancreáticas pós-operatórias

Drenagem a partir do 3º dia pós-operatório com valor de amilase de 3x o valor sérico

POPF grau B: drenagem persistente (> 3 semanas) ou requer alocação de um dreno endoscópico ou percutâneo

POPF grau C: requerem reoperação ou complicações graves

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Fístulas pancreáticas pós-operatórias

Complicações:
Necrose pancreática isolada
Infecção, sepse e abscessos
Formação de pseudocistos pancreáticos
Derrame pleural pancreático
Ascite pancreática

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Fístulas pancreáticas pós-operatórias

Prognóstico:
Morbidade significativas se não tratadas adequadamente.
50 a 65% a das fístulas fecham em 4 a 6 semanas com suporte conservadores
Nas pancreatectomias distais as fístulas resolverão em uma média de 62 dias com intervenção

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REFERÊNCIAS

Duncheskie R, Anjum F. Pancreatic Fistula. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; [atualizado em 22 fev 2025; citado em 27 ago 2025]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560871/.

Nahm CB, Connor SJ, Samra JS, Mittal A. Postoperative pancreatic fistula: a review of traditional and emerging concepts. Clin Exp Gastroenterol. 2018 Mar 15;11:105–118. doi: 10.2147/CEG.S120217. PMID: 29588609; PMCID: PMC5858541.

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