ГОСТРА МЕЗЕНТЕРІАЛЬНА ІШЕМІЯ

Студентка V курсу 10-Б групи

Шкрабацька Віталіна Ігорівна

​

Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова

Гостра мезентеріальна ішемія

Синдром, викликаний недостатнім кровообігом у брижових судинах, що призводить до ішемії/гангрени стінки кишківника.

2

Епідеміологія

• Захворюваність – 0,09 – 0,2%;
• Смертність без лікування – 50%.

3

Гостра мезентеріальна ішемія

4

• Інфаркт кишківника;
• Смерть.

Анатомія брижових артерій

5

Анатомія брижових вен

6

ЕТІОЛОГІЯ

7

Гостра необструктивна мезентеріальна ішемія

• Низький вісцеральний кровотік;
• СН, ІМ, септичний шок, гіповолемія, синдром компресії черевного стовбура, об’ємні операції ОЧП і серця, вазопресори, ерготамін, кокаїн → зниження мезентеріальної перфузії + вторинний артеріальний спазм;
• Без грубих патологічних змін.

8

Гостра мезентеріальна артеріальна емболія

• Серцево-судинні захворювання;
• ВБА > НБА;
• 3-10 см від місця відходження;
• Обмежена ішемія кишківника, проксимальні відділи кишківника можуть не вражатися;
• Виникає раптово → не встигають розвинутися колатералі → більш значна ішемія;
• Менша смертність.

9

Гострий мезентеріальний артеріальний тромбоз

• Ускладнення вісцерального атеросклерозу, аневризми аорти;
• Часто мають ознаки ХМІ;
• Тромб в місці відходження артерій;
• Велике враження кишківника;
• Розвиток колатералей

10

Мезентеріальний венозний �тромбоз

• Молоді люди;
• Симптоми можуть тривати ≤ 1 міс.;
• У 36-ти % без причини;
• Гіперкоагуляція внаслідок дефіциту білків С і S, антитромбіна ІІІ, дисфібриногенемії, тромбоцитозу, серповидно-клітинної анемії, вагітність, прийом КОКів; паранеопластичний синдром; внутрішньочеревні інфекції (апендицит, абсцес, дивертикуліт і т. д.); портальна гіпертензія; травми вен; підвищений внутрішньочеревний тиск;
• Масивний притік рідини в стінку і просвіт кишки → системна гіповолемія і гемоконцентрація;
• Набряк → зниження відтоку → зниження притоку → ішемія

11

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

12

1. Ішемія;
2. Некроз;
3. Розмноження бактерій в просвіті кишки → пневматоз;
4. Газ через брижові судини → портальна вена;
5. Перфорація кишківника;
6. Сепсис;
7. Смерть.

13

Анамнез

• Біль непропорційний фізикальному обстеженню: помірний → сильний, дифузний, нелокалізований, постійний/колікоподібний;
• Нудота та блювота;
• Анорексія;
• Діарея → закреп;
• Здуття живота;
• Кровотеча

14

NB! Похилий вік + болі в животі непропорційні об’єктивному обстеженню + супутні ССЗ = ГМІ?

Особливості

15

Фізикальне обстеження

Ранні прояви

• Живіт: вздутий, не напружений, болючий
• Стул: +/- кров

Пізні прояви

• Живіт: вздутий, напружений, болючий, пальпується об’ємне утворення;
• Перистальтика: посилена/відсутня;
• Системні прояви: неприємний запах з ротової порожнини, ↑ Т тіла, ↓ АТ, ↑ Р, ↑ ЧД;
• Парацентез: кров’яниста рідина.

16

NB! Об’єктивне обстеження не відповідає симптомам.

Лабораторні обстеження – неспецифічні!

1. ЗАК → лейкоцитоз (бандемія), гемоконцентрація;
2. ↑ амілаза, ЛДГ;
3. Електроліти;
4. Коагулограма:
• протромбіновий час;
• АЧТЧ;
• МНВ.
5. Д-димер;
6. Лактат крові.

​

17

Інструментальне обстеження

1. ЕКГ;
2. Оглядова Ro ОЧП;
3. УЗД ОЧП;
4. СКТ ОЧП;
5. МРТ ОЧП;
6. Парацентез.

18

Оглядова Ro ОЧП�

Пневматоз

Газ в стінці товстої кишки

19

«Відбитки пальців»

УЗД ОЧП

Тромб в просвіті ВБА

Форма хвилі вказує на великий супротив у ВБА

20

NB! Контроль перистальтики кишківника та вільної рідини.

СКТ ОЧП + в/в контраст

Дефект наповнення середнього відділу ВБА

21

УЗД ОЧП

Тромб в місці з’єднання СВ та ВБВ

Частковий кровотік у СВ та його відсутність у ВБВ

22

СКТ ОЧП + в/в контраст

Тромбоз ВБВ і її гілок

23

СКТ ОЧП + в/в контрастування

Ознаки:

• Пневматоз кишечника;
• Портальний пневматоз;
• Пневмоперитонеум;
• Підслизовий крововилив;
• Вільна рідина.

24

NB! Оральне контрастування не використовується!

СКТ ОЧП + в/в контрастування

Оклюзивний тромб ВБА

Потовщення стінки низхідної ободової кишки з периколональною рідиною та жировими відкладеннями

25

Ангіографія

Звуження ВБА

​

Емболія ВБА

​

26

NB! Використовується як дифдіагностика обструктивних та необструктивних форм мезентеріальної ішемії.

27

А – норма;

B, С, D – оклюзія гілок а. jejunalis

Диференціальна діагностика

• Абсцес ЧП;
• Аневризма черевної аорти;
• Гострий холецистит;
• Гостра інтермітуюча порфірія;
• Гострий панкреатит;
• Гострий пієлонефрит;
• Гострий апендицит;
• Пневмонія;
• Сепсис;
• Біліарна обструкція;
• Синдром Бурхаве;
• Холангіт;
• Дивертикуліт;
• Позаматкова вагітність;
• Кишкова перфорація;
• Лактоацидоз;
• Гостра кишкова непрохідність;
• Нефролітіаз;
• Перекрут кісти яєчника…

28

Ускладнення

1. Некроз кишківника;
2. Сепсис, септичний шок;
3. Синдром поліорганної недостатності;
4. Смерть.

29

Немедикаментозне лікуванння

1. Кисень;
2. Назогастральний зонд;
3. Уретральний катетер;
4. Центральна вена → ЦВТ;
5. Катетер Свана – Ганца.

30

Загальні принципи лікування

1. ГМАЕ: папаверин, емболектомія, внутрішньоартеріальний тромболізис.
2. ГМАТ: папаверин, реконструкція артерії/ аорто-верхньобрижове шунтування, реімплантація ВБА в аорту.
3. НОМІ: папаверин.
4. ГМВТ: антикоагулянти, операція.

+ інфузійна терапія

антибіотики

31

Принципи хірургічного лікування

1. Відновити кровообіг ішемізованої ділянки;
2. Резекція нежиттєздатних ділянок кишківника;
3. Збереження життєздатних ділянок кишківника.

NB! Ознаки перитоніту → ургентна лапаротомія/лапароскопія.

​

32

Ургентна лапаротомія

• Серединна лапаротомія;
• Ревізія ОЧП з оцінкою життєздатності кишківника;
• Оцінка пульсації ВБА → пальці за корень брижі або по ходу a. colica media → трубчаста структура;
• Інтраопераційне дуплексне сканування або артеріографія;
• Емболектомія / ангіопластика.

33

Оцінка життєздатності кишки

1. Зовнішні ознаки:
• Рожевий колір с/о;
• Блискуча серозна оболонка;
• Перистальтика;
• Пульсація судин брижі;
• Тепла.
2. Доплерівське УЗД;
3. Флоуметрія з флуоресцитином за допомогою лампи Вуда або спеціальний режим на лапароскопі;
4. Індоцианін зелений (ICG)

​

34

Діагностична лапароскопія

Використовується при неможливості підтвердження діагнозу іншими методами обстеження або замість релапаротомії.

35

Ендоваскулярна реваскуляризація

• Менша смертність;
• Менші показники резекції;
• 5-ти річне виживання – 40%.

36

Ретроградне відкрите мезентеріальне стентування (РОМС)

Лапаротомія + ретроградна ендоваскулярна реваскуляризація ВБА:

• Коротший час виконання операції;
• Вдається уникнути повторних операцій.

37

Damage control surgery

Планові повторні операції є методом вибору у тяжкохворих пацієнтів.

Виконуються протягом перших 24-48 год, оцінюється життєздатність кишківника, вирішується питання з приводу анастомозу, стоми або додаткової резекції.

NB! Вік не є протипоказом.

38

Медикаментозне лікування

• Стабілізація стану;
• Уникати вазопресори;
• Гіповолемія – в/в інфузія;
• Гемотранфузії – за показами;
• Антибіотикотерапія;
• Контроль болю – опіоїди;
• Папаверин 30-60 мг/год не менше 24 год через ангіографічний катетер – розслабляє гладку мускулатуру судин в ВБА. Несумісний з гепарином! Знімає вазоспазм;
• Тромболітики через ангіографічний катетер при відсутності перитоніту . Почати протягом 8 год від появи симптомів. Якщо не покращується стан через 4 год + перитоніт – операція (ГМАЕ, м. б. ГМВТ);
• Гепарин болюсно 80 Од/кг, але не більше 5000 Од, далі – 18 Од/кг/год. Моніторинг АЧТЧ. (ГМВТ).

39

Гостра мезентеріальна артеріальна емболія

• Реперфузія
• ВБА ізолюється нижче брижі товстої кишки дистальніше СОА;
• Місце обструкції – пальпаторно відсутність пульса – треба шукати проксимальний пульс ВБА, бо частіше там тромб;
• Поперечна артеріотомія проксимальніше місця обструкції;
• Катетер Фогарті 3-4 розмір заводять дистальніше, надувають, забирають згусток;
• Емболектомія;
• Шунтування, трансплантація аутогенної вени;
• Артеріотомію ушити або заплата з вени;
• Після відновлення кровотоку – кишечник оглядають 10-15 хв для оцінки життєдіяльності.

40

41

Гострий артеріальний мезентеріальний тромбоз

• Діагностична лапаротомія + ідентифікація вражених артерій і кишківника;
• Гепарин в/в;
• Екстренна хірургічна реваскуляризація (якщо кишка життєздатна), тромбектомія – низька ефективність:
• Антеградне аортомезентеріальне шунтування;
• Протезування враженої ділянки судини;
• Трансплантат з аутогенної вени (якщо є перфорація);
• Трансаортальна ендартеректомія – альтернатива, коли вен немає для трансплантату або протипоказаий трансплантат (фекальне забруднення);
• Шунтування антеградне або ретроградне з інфраренального відділу аорти або загальних клубових артерій.
• Після реваскуляризації – повторне оцінювання життєздатності кишки.

42

43

Гострий венозний мезентеріальний тромбоз

• Без перитоніту – консервативне лікування;
• Раннє застосування гепарину в/в;
• Тромболізис – рідко використовується;
• Перитоніт – діагностична лапаротомія + оцінка життєздатності кишки;
• Гепарин в/в продовжувати інтраопераційно;
• Резекція, анастомоз;
• Пряма венозна операція з видаленням тромба – безуспішна;
• Механічна черезпечінкова тромбектомія описана у 1 хворого;
• Релапаротомія – рідко.

44

Необструктивна мезентеріальна ішемія

• Усунення причини + покращення мезентеріального кровообігу;
• Консервативне лікування: гепарин, судиннорозшируючі та спазмолітики (папаверин);
• Інфаркт, перитоніт, перфорація, погіршення стану – діагностична лапаротомія.

45

Діагностично-лікувальний алгоритм

46

Післяопераційний період

• Рухова активність;
• Ентеральне харчування;
• Моніторинг АТ, гемоглобіну – сепсис, кровотеча;
• Покращення перфузії;
• Системна гіпотонія – катехоламіни, норадреналін і добутамін замість вазопресину;
• Гепарин;
• Антибіотики;
• Папаверин для зменшення вазоспазму.

47

Ускладнення

• ТГВ – компресійні чулки;
• ІМ або атеросклероз – корекція ішемії;
• Гостра ниркова недостатність – гіповолемія;
• Кровотеча;
• Інфекція;
• Інфаркт кишківника;
• Тривала кишкова непрохідність;
• Інфекція трансплантата.

48

Консультації

• Судинний хірург – реваскуляризація;
• Інтервенційний радіолог – ангіографія ангіопластика;
• Анестезіолог – катетер Свана-Ганца, госпіталізація у ВАІТ.

49

Рекомендації після реваскуляризації:

• Модифікація способу життя;
• Лікування супуніх захворювань;
• Антикоагулянти + антиагреганти 6 міс. / пожиттєво;
• Контроль СКТ ОЧП + в/в контраст;
• Контроль дуплексного УЗД ОЧП через 1, 6 і 12 місяців, далі – щорічно.

50

Предиктори смертності

• Пожилий вік;
• Бандемія;
• Порушення функції печінки, нирок;
• Гіперамілаземія;
• Метаболічний ацидоз;
• Гіпоксія;
• Інтрамуральний пневматоз;
• Сепсис.

51

Прогноз

• Смертність ≈ 71%;
• Ретромбози;
• Рання діагностика + своєчасне лікування↓;
• Інфаркт кишківника + перитоніт = тривале та складне лікування.

​

52

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!

53