TẠO HÌNH KHUYẾT TỔ CHỨC DO LOÉT TỲ ĐÈ VÙNG CÙNG CỤT TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG NẰM LÂU TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU, BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG

TS.BS. Dương Mạnh Chiến

Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

• Định nghĩa:
• Loét tỳ đè (Pressure Ulcer, Bed Sore) là tổn thương da và mô dưới da do áp lực kéo dài, lực ma sát và lực cắt (shear force) gây thiếu máu cục bộ, hoại tử mô.
• Tình trạng này thường gặp ở bệnh nhân nằm lâu, ít vận động, đặc biệt là những người có bệnh lý nặng cần nằm hồi sức.

• Vùng cùng cụt dễ bị loét do:
• Áp lực cao liên tục khi bệnh nhân nằm ngửa.
• Mô mềm mỏng, dễ tổn thương do thiếu máu nuôi dưỡng.
• Tiểu không tự chủ, làm da ẩm ướt, tăng nguy cơ loét.
• Bệnh nhân nặng có nguy cơ cao do:
• Bất động kéo dài: ICU, hôn mê, chấn thương cột sống.
• Suy dinh dưỡng: Thiếu protein, thiếu máu.
• Bệnh lý nền: Tiểu đường, nhiễm trùng, rối loạn tuần hoàn.

• Các giai đoạn của loét

• Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
• Áp suất (Pressure)

+ Áp suất mao mạch: 12-32 mmHg

+ >32 mmHg làm tăng áp suất tổ chức kẽ

+ >70 mmHg trong 2 giờ làm chết mô, gây loét

+ BN nằm lâu: áp suất có thể đạt 150 mmHg

• Lực cắt (Shearing forces)

Sự trượt của thân mình truyền áp lực đến xương cùng và cân sâu, mặc dù da xương cùng bên ngoài được cố định do ma sát với giường.

• Ma sát (Friction)

Gây tổn thương bề mặt da, phá vỡ hàng rào bảo vệ.

• Độ ẩm (Moisture)

Môi trường ẩm ướt kéo dài do đổ mồ hôi, són phân hoặc tiểu không tự chủ làm tăng nguy cơ hình thành loét do tì đè lên gấp năm lần.

Các yếu tố nguy cơ:

• Bất động kéo dài: Hôn mê, liệt, ICU, bệnh nhân hậu phẫu.
• Suy dinh dưỡng, thiếu protein: Giảm tổng hợp collagen, chậm lành vết thương.
• Rối loạn tuần hoàn: Tiểu đường, suy tim, bệnh mạch máu ngoại vi → giảm tưới máu mô.
• Thiếu máu, giảm oxy mô: Bệnh nhân sốc, suy hô hấp, dùng thuốc co mạch.
• Béo phì hoặc suy kiệt:

​

Thang điểm Braden đánh giá nguy cơ loét

• Dưới 12 điểm: nguy cơ cao
• 13 đến 15 điểm: nguy cơ trung bình
• 16 – 17 điểm: nguy cơ thấp
• 18 điểm trở lên: nguy cơ rất thấp

Nguyên tắc điều trị loét tỳ đè cùng cụt

• Giảm áp lực lên vùng loét: thay đổi tư thế, sử dụng đệm giảm áp
• Chăm sóc vết loét và kiểm soát nhiễm trùng: làm sạch vết thương, loại bỏ mô hoại tử, dùng băng gạc phù hợp.
• Hỗ trợ dinh dưỡng: bổ sung Protein, Vitamin, nước
• Can thiệp ngoại khoa khi cần thiết: căt lọc, tạo hình, cắt giảm xương
• Phòng ngừa tái phát sau điều trị: thay đổi tư thế, duy trì dinh dưỡng, chăm sóc tại chỗ

Vai trò của PTTH trong điều trị loét tỳ đè cùng cụt

1. Cắt lọc mô hoại tử (Debridement)

• Loét có nhiều mô hoại tử, mô chết cản trở quá trình lành thương.
• Loét có dấu hiệu nhiễm trùng, mùi hôi, mủ.
• Không đáp ứng với điều trị bảo tồn.

2. Tạo hình đóng tổn khuyết bằng vạt tổ chức

• Loét tỳ đè giai đoạn 4 có lộ cơ, gân, xương.
• Sau khi đã loại bỏ mô hoại tử nhưng vết thương không thể tự lành.
• Mục tiêu: Tạo mô che phủ, ngăn ngừa nhiễm trùng và giảm nguy cơ tái phát.

​

Vai trò của PTTH trong điều trị loét tỳ đè cùng cụt

​

Vai trò của PTTH trong điều trị loét tỳ đè cùng cụt

​

Liền thương tự nhiên

Vai trò của PTTH trong điều trị loét tỳ đè cùng cụt

​

Đóng trực tiếp

Ghép da

Vai trò của PTTH trong điều trị loét tỳ đè cùng cụt

​

Vạt tại chỗ

Vai trò của PTTH trong điều trị loét tỳ đè cùng cụt

​

Vạt lân cận

Vai trò của PTTH trong điều trị loét tỳ đè cùng cụt

​

Vạt tự do

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG

• 9 Bệnh nhân: 7 nam, 2 nữ. Tuổi từ 37 đến 83
• Địa điểm: Khoa HSCC, BV Bệnh nhiệt đới Trung ương
• Thời gian: từ tháng 01.2025 đến tháng 03.2025
• Nguyên nhân: TBMN (3), CTCS gây liệt (2), Sốc nhiễm khuẩn (2), Uốn ván (2)
• 100% tổn thương loét cùng cụt giai đoạn IV
• 100% bệnh nhân được tạo hình bằng vạt da cơ mông lớn cuống mạch liền

PHƯƠNG PHÁP: Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh

Đánh giá tổn thương trước mổ

Cắt lọc, tạo hình

Đánh giá kết quả sau mổ

3. KẾT QUẢ

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN

• 9 Bệnh nhân: 7 nam, 2 nữ. Tuổi từ 37 đến 83
• Thời gian nằm điều trị trong ICU kéo dài, nhiều nhất 80 ngày
• Tình trạng toàn thân nặng, nhiều bệnh phối hợp
• Tình trạng tại chỗ: NK phối hợp, VK đa kháng

Khó khăn: Điều trị, chăm sóc, tiên lượng

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG

• 100% tổn thương loét cùng cụt giai đoạn IV, lộ xương cùng
• Kích thước tổn thương từ 5x5cm đến 15x20cm
• 3 bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng tại ổ loét

ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT

• 3 bệnh nhân nhiễm trùng ổ loét cần phẫu thuật cắt lọc làm sạch, chăm sóc vết thương trước khi tạo hình thì 2

​

ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT

• Vạt tạo hình:

+ 8 BN được sử dụng vạt da cơ mông lớn dạng xoay: 5 BN xoay 2 bên, 3 BN xoay 1 bên.

+ 1 BN được sử dụng vạt mạch xuyên ĐM mông trên.

+ 14 vạt được sử dụng để tạo hình cho 9 khuyết loét tỳ đè cùng cụt

4. CA LÂM SÀNG

1. BN nữ 80 tuổi

Loét tỳ đè cùng cụt 10x12 cm do thở máy, nằm lâu do uấn ván (45 ngày)

Tạo hình bằng vạt xoay da cơ mông lớn 2 bên

Hiện tại SM 3 tuần vết mổ ổn định, vạt sống hoàn toàn, bệnh nhân đang tập đi có chống gậy

​

2. BN nam 70 tuổi

Loét tỳ đè cùng cụt 10x13 cm thở máy, nằm lâu do uấn ván (59 ngày)

Tạo hình bằng vạt xoay da cơ mông lớn 2 bên

Hiện tại SM 5 tuần vết mổ ổn định, vạt sống hoàn toàn, bệnh nhân đang tập đi có người hỗ trợ

​

3. BN nam 37 tuổi

Loét tỳ đè cùng cụt 12x15 cm thở máy, nằm lâu do Shock nhiễm khuẩn do Whitmore (80 ngày)

Tạo hình bằng vạt xoay da cơ mông lớn 2 bên

SM 8 tuần vết mổ ổn định, vạt sống hoàn toàn, bệnh nhân đang tập đi có nạng

​

4. BN nam 52 tuổi

Loét tỳ đè cùng cụt 5x5 cm nằm lâu do TBMN cách 7 năm, di chứng liệt 2 chi dưới

Tạo hình bằng vạt mạch xuyên ĐM mông trên

SM 4 tuần vết mổ khô, vạt sống hoàn toàn

​

5. BN nam 71 tuổi

Loét tỳ đè cùng cụt 12x15 cm thở máy, TBMN, nằm lâu do NK huyết, ĐTĐ, THA (19 ngày)

Tạo hình bằng vạt xoay da cơ mông lớn 2 bên

SM 2 tuần vết mổ khô, vạt sống hoàn toàn, tiếp tục thở máy

​

6. BN nam 50 tuổi

Loét tỳ đè cùng cụt 8x8 cm liệt 2 chi dưới do CTCS 10 năm, suy thận mạn

Tạo hình bằng vạt xoay da cơ mông lớn 1 bên trái

SM 3 tháng vết thương liền tốt, vạt sống hoàn toàn

​

7. BN nam 70 tuổi

Loét tỳ đè cùng cụt 10x10 cm do TBMN 2 lần, THA, gãy cổ xương đùi

Tạo hình bằng vạt xoay da cơ mông lớn 2 bên

SM 6 tuần vết thương liền tốt, vạt sống hoàn toàn

​

5. KẾT LUẬN

• Loét tỳ đè vùng cùng cụt là vấn đề nghiêm trọng ở bệnh nhân nặng nằm lâu, gây biến chứng nhiễm trùng, hoại tử mô và ảnh hưởng đến tiên lượng sống.
• Điều trị loét tỳ đè cần tiếp cận đa mô thức, bao gồm giảm áp lực, chăm sóc vết loét, hỗ trợ dinh dưỡng và can thiệp ngoại khoa khi cần.
• Phẫu thuật tạo hình vạt da là phương pháp điều trị hiệu quả các loét tỳ đè giai đoạn muộn giúp che phủ khuyết tổ chức, cải thiện khả năng lành thương và giảm nguy cơ tái phát.
• Các vạt cơ - da (vạt mông lớn, vạt mạch xuyên) có ưu điểm là khả năng cấp máu tốt, chống nhiễm khuẩn và khả năng sống tuyết vời được áp dụng phù hợp với từng bệnh nhân, giúp tối ưu kết quả.

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN !