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La Casa della salute “La Rosa”
Dal Distretto Socio-Sanitario
alla Casa della Comunità
Dr. Stefano Moscardini
Cooperativa MMG La Rosa Salute
La Casa della Salute “La Rosa”
assiste una popolazione di 23.264 abitanti
su un territorio collinare di 366 Kmq
comprendente 6 comuni,
con numerose piccole frazioni
I 16 MMG aderenti al progetto,
tutti quelli della relativa AFT,
hanno in carico 19.700 pazienti
ed operano,
oltre che nella sede centrale
de La Rosa,
in 28 studi periferici
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Il presidio territoriale, prima del 2006, comprendeva:
-Attività infermieristiche territoriali ambulatoriali e domiciliari
-Centro CUP
-Attività di Medicina di Comunità
-Assistenti sociali
-Attività di Specialistica ambulatoriale
(Cardiologia, Ginecologia, Oculistica,
Dermatologia, Odontoiatria,
Chirurgia, Urologia)
-Pediatra di Libera Scelta
-Medici di Continuità Assistenziale
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L’Unita’ di Cure Primarie
“La Rosa”
Anno 2006
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Obiettivo principale
Creare un servizio territoriale attivo 24 ore su 24, per 365 giorni/anno, che possa costituire un punto di riferimento sanitario di base per i cittadini.
Il servizio, ben riconoscibile dai cittadini quale punto di riferimento primario, fornisce prestazioni di primo livello a carattere socio-sanitario, in modo tempestivo e coordinato, con la collaborazione delle varie figure professionali che operano a livello distrettuale.
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Metodologia
di assistenza primaria e
di continuità assistenziale
Per realizzare il progetto è stata raccolta l’adesione di tutti i 16 MMG operanti nel territorio dei cinque comuni interessati e dei 4 MCA operanti nella sede distrettuale.
I Medici di Medicina Generale garantiscono la presenza nella sede operativa della UCP di almeno uno dei MMG aderenti al progetto per 12 ore diurne dal lunedì al venerdì ( giorni feriali ) e per 2 ore, dalle 8 alle 10 dei giorni prefestivi.
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-Un Medico di Medicina Generale nelle 12 ore diurne feriali, che effettua attività ambulatoriali per patologie urgenti, non di grave entità e di primo soccorso o consulenze telefoniche
-Due Medici di Continuità Assistenziale nelle 12 ore diurne prefestive e festive, che effettuano attività ambulatoriali urgenti, non di grave entità e di primo soccorso, visite domiciliari e consulenze telefoniche
-Un Medico di Continuità Assistenziale nelle 12 ore notturne, sempre reperibile, che effettua visite domiciliari urgenti e consulenze telefoniche
In particolare nella sede UCP abbiamo:
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Tali cartelle sono a disposizione
anche dei MCA
Ia sede UCP è dotata di un computer in rete con un server che contiene tutte le cartelle informatizzate dei pazienti in carico ai MMG
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Un’unità di personale infermieristico del distretto è assegnata in maniera prioritaria alle attività della UCP nelle dodici ore diurne, compresi i giorni prefestivi e festivi,
Il personale infermieristico assolve ai seguenti compiti:
- scambio di consegne tra i Medici
2. Personale di supporto
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Sono stati creati percorsi specifici di
accesso alla specialistica ambulatoriale
distrettuale, in particolare con il
E’ stato inoltre istituito un servizio di Ecografia effettuato da specialisti, Radiologi e Chirurghi,
per 4 giorni alla settimana
3. Integrazione con gli Specialisti Ambulatoriali
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Sono stati creati percorsi specifici di
accesso diretto a Servizi Diagnostici e
Reparti Ospedalieri, in particolare con:
4. Integrazione con i Reparti e Servizi Ospedalieri
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Il Referente dei MMG organizza
riunioni mensili
di tipo “formativo”, assieme ai Medici Specialisti, allo scopo di uniformare i comportamenti clinici, mediante l’elaborazione di percorsi diagnostico-terapeutici
di tipo “organizzativo”, su problematiche gestionali emerse, allo scopo di evitarne il ripetersi,
o su problematiche relazionali, allo scopo di appianarle
Alle riunioni sono di solito
invitati gli Infermieri ed il
Medico di Comunità
Incontri periodici
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1. la riduzione di accessi impropri al pronto soccorso, di ricoveri ospedalieri (DRG’s medici – condizioni non acute) e di richieste di intervento al 118 per condizioni non qualificabili come emergenze;
2. la promozione di iniziative di prevenzione per patologie ad alta rilevanza sociale (anche con ambulatori dedicati) e di percorsi assistenziali condivisi (con appropriato utilizzo della specialistica ambulatoriale distrettuale);
3. l’adozione di linee guida terapeutiche comuni redatte in base a prove di efficacia (EBM).
4. il consolidamento e lo sviluppo dell'assistenza domiciliare integrata (ADI);
5. lo snellimento delle procedure burocratiche in favore degli assistiti.
Obiettivi :
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le attività dell’U.C.P.
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Cosa stiamo facendo:
segue
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Cosa stiamo facendo:
Radiologici o Visite Specialistiche urgenti,
attraverso percorsi codificati, con ritorno all’UCP
Ospedaliero e risposta telematica)
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alla U.M.G.
2008-2010: IL NUOVO PROGETTO
“dalla U.C.P.
alla Casa della Salute”
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LO SCENARIO
Tra il 2008 e il 2010 la Regione Toscana non ha più finanziato le UCP, decidendo di utilizzare le risorse
per sviluppare la Sanità d’Iniziativa
Noi, grazie ai risultati raggiunti, abbiamo elaborato,
assieme alla nostra USL un nuovo progetto di
“Casa della Salute”, che prevedeva sia la gestione
delle patologie croniche, che il mantenimento delle
attività di Primo Soccorso.
Per permettere ciò abbiamo fondato una
Cooperativa Medica
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OBIETTIVI ED AZIONI SPECIFICHE
1. Primo Soccorso
Alla luce dei risultati ottenuti emerge l’evidenza che, in un territorio collinare esteso, a bassa densità di popolazione e distante dal presidio ospedaliero, la gestione delle patologie acute e dei “bisogni di salute percepiti come urgenti dai cittadini” debba continuare ad essere uno degli obiettivi per un modello organizzativo dell’assistenza territoriale.
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-L’implementazione ed il completamento dei percorsi diretti tra UCP e Servizi diagnostici e U.O. ospedaliere
-L’attivazione di procedure di telemedicina, con
particolare riferimento agli accertamenti
elettrocardiografici effettuati
nel presidio distrettuale e
refertati ‘a distanza’ dagli
specialisti ospedalieri
Per questo è necessario implementare ed integrare ciò che fino ad ora è stato fatto con la UCP La Rosa, in particolare dobbiamo ottenere:
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Dal gennaio 2014, con l'istituzione in Toscana delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT), il territorio di competenza delle CdS La Rosa è stato ampliato con l'inserimento di un altro comune: Chianni.
La Casa della Salute La Rosa, il cui territorio di riferimento corrisponde a quello della relativa AFT,
è già considerabile a tutti gli effetti una UCCP
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Particolarmente importante la presenza dell’auto medica del servizio di emergenza-urgenza, con medico e infermiere, che consentirà di rafforzare la capacità operativa per le cure di primo soccorso
Nell’ottobre 2014 era stato in effetti assegnato, alla Casa della salute La Rosa, un Punto PET diurno con Auto Medica,
servizio poi sospeso, per
mancanza di idonei spazi,
in attesa di un ampliamento
della sede
Punto PET
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Medicina di iniziativa e chronic care model
Dal nuovo Piano Sanitario Regionale e dal recente Accordo Regionale in materia di Medicina Territoriale…
….emerge con forza la necessità di sviluppare una “sanità di iniziativa”, basata su una presa in carico “proattiva” dei cittadini e su un nuovo approccio organizzativo che assume il bisogno di salute prima dell’insorgere della malattia o prima che essa si manifesti o si aggravi, prevedendo ed organizzando le risposte assistenziali adeguate.
Dal giugno 2010 abbiamo iniziato,
con l’assegnazione di 2 Infermiere
Territoriali la Sanità d’Iniziativa
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inizialmente rivolta ai pazienti con:
- Scompenso cardiaco in stadio C
e dal marzo 2011 anche a quelli con
- BPCO
- Esiti di Ictus-Tia, con particolare riguardo alla gestione post-acuzie e cronica
Utilizzo del programma Millewin, unico per tutti i MMG,
e dell’RRSNet, mediante il quale
sono in rete tutti gli studi
periferici con i PC della CdS ,
oltre che dei MAP e dei MCA, anche
con quelli utilizzati dalle Infermiere
e dai Medici Specialisti del CCM.
Integrazione dati: Cardiologa
Scelte operative per la Sanità d’iniziativa
Medicina vocazionale
Per aumentare i servizi offerti abbiamo anche iniziato, dall’inizio del 2012, alcune attività di medicina vocazionale.
In particolare:
-1 MMG effettua valutazioni diabetologiche
Dal primo marzo 2018:
Piccola Chirurgia Ambulatoriale
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Prevenzione primaria ed autogestione
L’adozione di corretti stili di vita,
in particolare l’attività fisica,
le corrette abitudini alimentari
e la cessazione del fumo,
sono i punti fondamentali
verso i quali sono state
organizzare specifiche
attività:
-Gruppi di AFA e AFAS
-Riabilitazione respiratoria
-Dietista
-Centro Antifumo
-Paziente esperto
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alcuni risultati
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Numero accessi all’ Ambulatorio di Cure Primarie
dai circa 12.000 accessi del primo anno di attività, siamo passati, nel 2019, a circa 23.000, dei quali quasi 7.000 nelle ore coperte dai MCA (oltre a circa 1000 visite domiciliari),
che si sommano ai normali
accessi agli studi periferici
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Numero di pazienti affetti da patologia cronica
che si sottopongono ad un corretto follow up
Ad oggi abbiamo arruolato 1658 pazienti, di cui:
Accesso PS 2017
Accesso PS 2017 ore MMG
Accesso PS 2017 ore MCA
Accesso PS 2018
Accesso PS 2019
Accesso PS 2020
Ospedalizzazione DRG Medici 2017
Ospedalizzazione DRG Medici 2019
Ospedalizzazione DRG Medici 2020
Ma quanto costa?
ma quanto costa?
Ai MCA viene erogato, per l’attività ambulatoriale e di primo
soccorso nelle ore diurne dei giorni prefestivi e festivi, un
compenso aggiuntivo di 14,5 €/ora
Il compenso per i Medici di Medicina Generale
impegnati nella varie attività della CdS “La Rosa” è :
6 € a paziente/anno in più
di quanto costa una Medicina di Gruppo
(forma associativa che prevede l’apertura
degli studi per 7 ore al giorno), come quota fissa
+ 2 € a paziente/anno, come quota variabile,
legata al raggiungimento di obiettivi
il futuro prossimo
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CONCLUSIONI 1
Punti di forza della Casa della Salute La Rosa
e certezza di risposta ai bisogni sanitari nelle 24 ore
6. Messa in rete delle schede sanitarie elettroniche,
con i MCA, le Infermiere e i Medici Specialisti del CCM
7. Diagnostica di 1° livello e Medicina Vocazionale
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CONCLUSIONI 2
Modello di Casa della Comunità
facilmente esportabile, specialmente
in ambiti periferici a bassa densità abitativa
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16. ESSERE una COOPERATIVA di MMG
che ha scelto di lavorare in una sede e con il supporto
del personale USL, ci ha permesso di:
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16. ESSERE una COOPERATIVA di MMG
che ha scelto di lavorare in una sede e con il supporto
del personale USL, ci ha permesso di: