1 of 62

Регіоналізація перинатальної служби Чернівецької області. Шляхи реформування

Лівія Нікіфор

Головний акушер-гінеколог Департаменту охорони здоров’я та цивільного захисту населення Чернівецької ОДА, к.мед.н.

Андрій Бербець

Доцент кафедри акушерства та гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології БДМУ, к.мед.н.

2 of 62

Основним пріоритетним напрямком практичної охорони здоров’я в Україні, як і в попередні роки,

є охорона здоров’я матері та дитини.

3 of 62

Цілі розвитку тисячоліття ООН

Зниження на період 1990 – 2015 років на 2/3 смертності дітей віком до 5 років, на ¾ - материнської смертності
Забезпечення широкого доступу до отримання допомоги в сфері репродуктивного здоров’я

4 of 62

Позиція ВООЗ

Акушерські стаціонари з кількістю пологів менше 300 на рік є небезпечними для матері та дитини
Такі відділення не гарантують безпеки медичної допомоги та не забезпечують постійну підтримку висококваліфікованого рівня лікарів, що може негативно вплинути на рівень материнської та перинатальної смертності у регіоні
Кардинально змінити ситуацію неможливо лише шляхом впровадження медичних технологій та використання високотехнологічного обладнання. Потрібні організаційні рішення

5 of 62

Що робити?

Необхідно створити певну модель на рівні адміністративно-територіальної одиниці, яка б забезпечувала повний цикл надання медичної допомоги жінкам та дітям, починаючи з первинного рівня і закінчуючи високоспеціалізованою медичною допомогою
Такий алгоритм дій отримав назву регіоналізація перинатальної допомоги

6 of 62

Регіоналізація перинатальної допомоги

Запровадження сучасних медичних технологій
Концентрації висококваліфікованих кадрів та високотехнологічного обладнання в одному місці
Це сприяє вчасному направленню вагітних (з урахуванням ступеня перинатального ризику) до відповідних центрів, де надається кваліфікована якісна медична допомога

7 of 62

Принципи регіоналізації перинатальної допомоги

Здійснюється оцінка ступеня перинатального ризику
Відповідно до виявленого ризику, – маршрутизація пацієнтки до закладу, де надається якісна медична допомога
Такий підхід дає змогу самостійно вирішити питання організації перинатальної допомоги у регіоні та своєчасно перенаправити пацієнтів

8 of 62

Перинатальний центр третього рівня

Це лікувальний заклад високого рівня, свого роду, верхівка вертикалі надання медичної допомоги матерям і дітям в регіоні
Він є не тільки лікувальним закладом, а ще й організаційно-методичним центром
Усі інші структури служби підпорядковані йому з метою впровадження єдиної ідеології до рівня сімейного лікаря, фельдшерсько-акушерського пункту, акушерки і відповідно до кожної окремо взятої людини.

9 of 62

Структура перинатальної смертності в Україні

Перинатальні причини – 72% (по Чернівецькій області – 58% - 60%)
Вроджені вади – 22% (по Чернівецькій області – 8,2%)

Серед усіх померлих дітей першого тижня життя:

20% померли в пологових будинках
16% - в умовах ЦРЛ

10 of 62

Материнська смертність

По Україні – 31,3 на 100 тис. населення в 1992 році
23,3 на 100 тис. населення в 2012 році

Причини:
ЕГП – 70%
Кровотечі – 16%
Тромбоемболія, сепсис – 7%

11 of 62

Динаміка материнської смертності в Чернівецькій обасті

12 of 62

Структура перинатальної допомоги в Україні 2009–2010

87 пологових будинків
Пологові відділення 8 обласних лікарень
Пологові відділення 99 міських багатопрофільних лікарень
Пологові відділення 470 ЦРЛ та РЛ
Пологові ліжка 8 дільничних лікарень (переважно це гірські райони)

13 of 62

Мережа рододопоміжних закладів області (10950 пологів за 2011 рік)

Два міських пологових будинки – заклади III рівня
11 пологових відділень ЦРЛ (усі потужністю понад 300 пологів на рік) – заклади II рівня
Пологове відділення Вашківецької РЛ

(потужність – 200 пологів на рік) – робочою групою ГУОЗ запропоновано приєднання до пологового відділення Вижницької ЦРЛ

14 of 62

�Структура розродження за рівнями медичної допомоги у 2011 році�

15 of 62

Частка сільських і міських мешканок серед роділь пологових будинків міста

16 of 62

Потреба в пологодопомозі III рівня �для сільських мешканок

За умов безвідмовної госпіталізації в пологові будинки міста – з 7582 вагітних, що спостерігались в сільських районах – 1535 (20%) народили в пологових будинках міста

Згідно критеріїв ВООЗ, 18% жінок в популяції повинні народжувати на ІІІ рівні

17 of 62

Перинатальна допомога в Європі (проект MOSAIC)

Відстежується вплив організації акушерської допомоги при вкрай передчасних пологах в Європі
Середня кількість пологових відділень ІІІ рівня становить 1 на 10 000 пологів
Частка новонароджених 24-31 тиж. гестації, що народились у відділеннях ІІІ рівня допомоги: від 63-64% (Данія, Польща) до понад 80% (Бельгія, Німеччина, Італія, Португалія)

18 of 62

Нормативно-правова база реформування перинатальнолї допомоги

Закон України від 7.07.2011 р. № 3611-VI

«Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги».

2. Закон України від 7.07.2011 р. № 3612-VI

«Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві».

3.Указ Президента України від 20.10.2005 №1497/2005

“Про першочергові завдання щодо впровадження новітніх інформаційних технологій”

4. Доручення Кабінету Міністрів України від 16.08.2011 р. № 37565/1/-11

19 of 62

Нормативно-правова база реформування перинатальнолї допомоги

5. Наказ МОЗ України від 05.10.2011 р. № 646

«Про затвердження нормативно-правових актів Міністерства охорони здоров’я України щодо реалізації Закону України "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві"».

6. Наказ МОЗ України від 02.11.2011 р. № 743

«Про затвердження Індикаторів якості медичної допомоги».

7. Наказ МОЗ України від 02.02. 2011 р. № 52

«Про затвердження Концепції подальшого розвитку перинатальної допомоги та плану реалізації заходів Концепції».

8. Наказ МОЗ України від 15.08.2011 р. № 514

«Про затвердження Примірного статуту Перинатального центру зі стаціонаром та Примірного положення про Перинатальний центр у складі закладу охорони здоров’я».

20 of 62

Нормативно-правова база реформування перинатальнолї допомоги

9. Наказ МОЗ України від 14.11.2011 р. № 783

«Про затвердження Примірного табеля оснащення обладнанням, медичною технікою та виробами медичного призначення перинатального центру ІІІ рівня».

10. Наказ МОЗ України від 13.04.2011 р. № 204

«Про затвердження та впровадження Примірного переліку послуг перинатальної допомоги на всіх етапах її надання».

11. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 р. № 726

«Про вдосконалення організації надання медичної допомоги матерям та новонародженим у перинатальних центрах».

12. Наказ МОЗ України від 01.08.2011 р. № 454

«Про затвердження концепції управління якістю медичної допомоги на період до 2020 року».

13.Наказ МОЗ України від 15.07.2011р. №417

«Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги»

21 of 62

Поняття перинатального ризику

Перинатальний ризик – це ймовірність серйозних ускладнень з боку вагітної та/або плода і новонародженого як у період гестації, так і під час пологів, у післяпологовому періоді та періоді ранньої неонатальної адаптації, які потенційно обумовлюють несприятливий результат вагітності
Його поділяють на 3 види: материнський, фетальний та поєднаний
Бальна система оцінки ризику не витримала випробування часом
Динамічний ризик: оцінку слід здійснювати при кожному відвідуванні вагітною лікаря, а не по триместрах, як рекомендували раніше.

22 of 62

Сучасні принципи прогнозування перинатального ризику

Недоліки бальної системи:

50% ускладнень пологів і післяпологового періоду спостерігалося у жінок з групи умовно низького ризику
75% вагітностей у групі жінок умовно високого ризику закінчилося нормальними пологами та народженням здорової дитини

23 of 62

Особливості перинатальної допомоги в умовах регіоналізації

Розподіл акушерських стаціонарів на три рівні, кожен з яких має специфічні завдання і повноваження.
Динамічна оцінка ризику для кожної вагітної з визначенням рівня закладу, де має надаватись акушерська і неонатальна допомога.
Відповідність лікувально-діагностичних можливостей закладу ступеню перинатального ризику конкретної пацієнтки.

24 of 62

Сучасні принципи прогнозування перинатального ризику

Ризики	Можливі проблеми та ускладнення	Рішення	Додаткові дії	Рівень спостереження	Рівень, на якому приймаються пологи
Передчасні пологи	Пери-натальна смертність	Токоліз на час трансферу, проф-ка РДС		ІІ–III рівень У терміні до 34 тиж. – III рівень	ІІ–III рівень У терміні до 34 тиж. – III рівень

25 of 62

Сучасні принципи прогнозування перинатального ризику

Ризики	Можливі проблеми та ускладнення	Рішення	Додаткові дії	Рівень спостереження	Рівень, на якому приймаються пологи
Rh-ізосенсибілізація	Гемолітична хвороба новонародж.	Контроль антитіл Профілактика анти-Rh IgG в 28 тиж. і після пологів	УЗД Доплер Кордоцентез	Будь-який за відсутності ускладнень Обов’язкове консульту-вання у ЗОЗ вищого рівня	Будь-який за відсутності гемолітичної хвороби Тільки III рівень при ознаках гемолітичної хвороби

26 of 62

Особливості перинатальної допомоги в умовах регіоналізації

Доступність, своєчасність і безпечність перинатальної допомоги, що надається кожній вагітній.
Координація усієї перинатальної служби всередині регіону регіональним перинатальним центром ІІІ рівня.
Координація діяльності регіональних перинатальних центрів ІІІ рівня Державного перинатального центру (ДПЦ) «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології Національної академії медичних наук» (ІПАГ НАМН) України.

27 of 62

Функції та можливості рівнів перинатальної допомоги

Рівень допомоги	Допомога, яка надається, можливості закладу
І рівень (базова допомога) На амбулаторному (догоспітальному) етапі – фельдшерсько-акушерський пункт (ФАП), фельдшерський пункт, сільська лікарська амбулаторія, центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги, амбулаторія загальної практики/сімейної медицини, жіночі консультації, центри/кабінети планування сім’ї. На госпітальному етапі – пологові відділення, пологові відділення центральних районних та міських лікарень	Профілактична та інформаційно-просвітницька робота (включаючи питання планування сім’ї). Діагностика вагітності та спостереження за вагітними з фізіологічним перебігом вагітності. Виявлення та скеровування вагітних з груп ризику на вищий рівень надання перинатальної допомоги. Розродження вагітних при фізіологічній вагітності та нормальних пологах.

28 of 62

Функції та можливості рівнів перинатальної допомоги

Рівень допомоги	Допомога, яка надається, можливості закладу
ІІ рівень (спеціалізована) На амбулаторному етапі – жіночі консультації як юридична особа, так і у складі міських пологових будинків На госпітальному етапі – міські пологові будинки, перинатальні центри ІІ рівня	Обсяг надання допомоги жінкам, новонародженим, як на І рівні Надання медичної допомоги жінкам середнього (за сукупністю факторів) ступенів акушерського та перинатального ризиків і новонародженим з масою тіла ≥1500 г (термін гестації ≥34 тиж.). У ЗОЗ II рівня повинні бути відділення інтенсивної терапії для жінок та новонароджених. Якщо пацієнт потребуватиме госпіталізації на ІІІ рівні надання медичної допомоги, необхідно стабілізувати їх стан та викликати спеціалізований транспорт (спеціалізовану лікарську бригаду)

29 of 62

Функції та можливості рівнів перинатальної допомоги

Рівень допомоги	Допомога, яка надається, можливості закладу
ІІІ рівень регіональний перинатальний центр (високоспеціалізована) До закладів охорони здоров’я ІІІ рівня перинатальної допомоги належать обласний перинатальний центр як юридична особа, так і організаційно-структурна модель�	Надання медичної допомоги жінкам високого ступеня акушерського та перинатального ризиків та новонародженим з масою тіла •1500 г і терміном гестації •34 тиж., у т.ч. новонародженим із критично низькою вагою при народженні. Надання організаційно-методичної допомоги, у т.ч. з виїздом у заклади охорони здоров’я І та ІІ рівнів перинатальної допомоги. Взаємодія з іншими ЗОЗ.

30 of 62

Безперервне навчання медичного персоналу в перинатології

У кожному регіональному перинатальному центрі ІІІ рівня мають створюватись регіональні ресурсні (симуляційно-тренінгові) центри.
Ці центри повинні забезпечити систему постійно діючих тренінгів на місцях з фахівцями (лікарями, медичними сестрами, акушерками).

31 of 62

Безперервне навчання медичного персоналу в перинатології

Завдання центрів:

поліпшення знань щодо існуючих клінічних протоколів;
знайомство та опанування новими протоколами, досвідом інших установ цього профілю;
розробка та впровадження дистанційних навчальних програм, спрямованих на задоволення потреб персоналу інших лікарень мережі (регіону);
допомога у розробці та впровадженні навчальних програм для кожного закладу;
систематичне планове проведення конференцій в кожному ЗОЗ тощо.

32 of 62

Деякі підходи до управління якістю перинатальної допомоги

Клінічний аудит – систематичний критичний аналіз якості медичної допомоги, включаючи:

профілактику, діагностику і лікування,
ефективність використання ресурсів,
оцінка результатів проведених втручань і якості життя пацієнта
процес розгляду будь-якої клінічної практики з метою з’ясування, чи є вона належною і корисною для пацієнта (користувача).

33 of 62

Клінічний аудит

Приклади аудиту

перинатальний аудит (національний, регіональний рівні);
- конфіденційний аудит материнських втрат (національний рівень)
- конфіденційний аудит критичних станів матерів (регіональний рівень).

34 of 62