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Prólogo

La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) es una guía de práctica clínica sobre asma basada en la evidencia científica publicada en revistas indexadas. Tiene como principal objetivo incrementar el control del paciente con asma mediante la mejora de la calidad asistencial del profesional sanitario que le debe atender. Para ello, el documento, de forma deliberada, se elabora de forma escueta y clara, con la intención de que sus recomendaciones sean asumibles y aplicables por todos los niveles asistenciales. De ahí que la guía sea menos extensa que otras similares y que algunos temas los aborde probablemente de forma excesivamente escueta. Esta circunstancia sucede con el apartado de los dispositivos para la inhalación de fármacos. Conscientes de que una sección tan importante como la terapia inhalada necesitaba un texto complementario a GEMA en el que se abordase de forma más extensa este tema, es para nosotros una gran satisfacción como coordinadores del proyecto presentar GEMA inhaladores. Fundamentos, dispositivos y aplicaciones prácticas. Esta guía responde, por otro lado, a una antigua petición que, de forma reiterada, diversos profesionales sanitarios habían formulado al Comité Ejecutivo de GEMA.

El documento no se ha elaborado como una guía de práctica clínica, con clasificación de evidencia y recomendaciones, sino como un texto de revisión de la literatura especializada en el tema. Para ello hemos invitado a redactar los textos a reconocidos expertos en el tema de nuestro ámbito, de diferentes especialidades, norma habitual en los proyectos GEMA. Nuestra labor de coordinación se ha basado fundamentalmente en unificar términos, supervisar los textos y consensuar con los autores los contenidos específicos de cada capítulo.

Como el subtítulo indica, Fundamentos, dispositivos y aplicaciones prácticas, la obra gira en torno a estos tres apartados. En el primero se describen los principios básicos de las propiedades y cinética de los aerosoles; en el segundo, se enumeran las principales características de los diferentes inhaladores hoy disponibles; y en el tercero se aborda la aplicación de dicho conocimiento en la práctica clínica diaria, concretamente en la selección apropiada del dispositivo para cada paciente, en su ubicación en el Programa de Educación de Asma y en la medición de la adhesión terapéutica.

Así mismo, con la idea de que el documento resulte de la mayor utilidad posible para la práctica clínica, hemos incluido dos anexos: en el primero se han enumerado los dispositivos y principios activos comercializados en nuestro país, y en el segundo se han actualizado las maniobras y pasos para el uso correcto de los inhaladores.

En definitiva, esta GEMA inhaladores viene a cumplir un viejo anhelo y a suplir una justificada carencia. Creemos que el texto supondrá un complemento docente de interés para el profesional y confiamos en que se convierta en la referencia “obligada” del tema. Finalmente, queremos agradecer a los autores su trabajo y a Mundipharma el patrocinio del proyecto.

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Vicente Plaza Moral y Jordi Giner Donaire

Coordinadores de GEMA inhaladores

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Índice

Módulo 1. Principios de la terapia inhalada y el asma

1.1. Dinámica de los aerosoles en la vía aérea.

1.2. Fármacos inhalados.

Módulo 2. Dispositivos de inhalación

2.1. Inhaladores de cartucho presurizado.

2.2. Espaciadores y cámaras de inhalación.

2.3. Inhaladores activados por la inspiración.

2.4. Inhalador de nube de vapor suave.

2.5. Inhaladores de polvo seco.

2.6. Nebulizadores.

2.7. Dispositivos para equipos de ventilación mecánica.

2.8. Inhaladores para el lactante y el niño.

Módulo 3. Inhaladores, programa de educación y asma

3.1. Criterios para la selección del inhalador en la prescripción terapéutica.

3.2. Inhaladores en el programa de educación del asma.

3.3. Errores frecuentes en la inhalación de fármacos.

3.4. Adhesión a los inhaladores.

Anexos

A.1. Tabla de fármacos e inhaladores comercializados en España.

A.2. Técnica de inhalación con los diferentes dispositivos.

Bibliografía

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Autores

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Transcripción del PowerPoint

• Roberto Cabestre
• Montserrat Cabrera
• Marta Entrambasuguas
• Rocio Figueredo
• Mª Carmen Gómez
• Vicente Macian
• Alba Maestro
• Victor M Martínez
• Rosario Madiedo

• Ramón Peinador
• Mª Jesús Prunera
• Marta Sánchez
• Soraya Sánchez
• Nuria Santonja
• Marta San Miguel
• Paz Vaquero
• MªCarmen Zaballos

Grupo Interés Terapia Inhalada

Área Enfermería SEPAR

Coordinación: Mª Carmen Mata, Jordi Giner

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GEMA inhaladores, disponible en�www.gemasma.com

Este kit de diapositivas se presenta como resumen de la GEMA Inhaladores, de cara a poder realizar

presentaciones sobre terapia inhalada, que podrán personalizarse.

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Módulo 1. Principios de la terapia inhalada y el asma

1.1. Dinámica de los aerosoles en la vía aérea

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Dinámica de los aerosoles en la vía aérea

• La función principal de las vías aéreas es la conducción del aire desde el exterior al interior del pulmón, a la vez que los gases inhalados son acondicionados para preservar el medio interno, fundamentalmente el pulmón.
• La estructura de las vías aéreas cumple también una función de defensa, que se realiza por filtrado, depósito y aclaramiento de partículas, y que está basada en las propiedades del flujo aéreo y en las interacciones moleculares entre las partículas y la superficie de las vías aéreas o su recubrimiento mucoso

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Estructura de las vías aéreas

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Dinámica de flujo en la vía aérea

• Flujo laminar: la resistencia es constante y da lugar a representaciones lineales en la gráfica de presión-flujo (a) NR: <2000
• Flujo turbulento: se pierde la linealidad en la relación entre presión y flujo, con la característica de que el flujo aumenta con la raíz cuadrada del gradiente de presión, inverso a la densidad del gas e independientemente de su viscosidad (b) NR: >4000

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Nº de Reynolds =

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Flujos < 30 l/min favorecen la sedimentación

Flujos > 100 l/min favorecen la impactación

El flujo ideal está entre 30 y 60 l/min

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Aerosol

• Es una suspensión de pequeñas partículas líquidas o sólidas en un gas.
• Nebulizadores: son los aparatos utilizados para generar aerosoles de partículas líquidas.
• Inhaladores: son los aparatos utilizados para generar aerosoles de partículas sólidas.

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partículas líquidas

partículas sólidas

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Representación gráfica de la distribución de un aerosol

Su tendencia central viene definida por la mediana del diámetro aerodinámico de la masa (DMMA),

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Depósito óptimo de medicación en la vía aérea

• Dado que las partículas son de formas diversas, su DMMA se refiere a la equiparación con una partícula esférica de una densidad determinada.
• Los aerosoles medicamentosos también son generados por la aplicación de una alta energía sobre una fase líquida o sólida.
• En los nebulizadores de tipo jet y en inhaladores de cartucho presurizado (pMDI) es la energía procedente de un gas a presión la que produce la disrupción de la fase líquida con generación de un aerosol de partículas líquidas que contienen el fármaco, bien en solución o bien en suspensión. La mayor dificultad de la inhalación en estos dispositivos es que se adecúe el flujo inspiratorio del paciente a la emisión del aerosol por el dispositivo.
• En el caso de los inhaladores de polvo seco (DPI) la energía es proporcionada por el mismo paciente, que debe realizar una maniobra de inhalación a través del dispositivo que liberará las partículas para su suspensión en el flujo de inhalación del paciente.

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Depósito óptimo de medicación en la vía aérea

• Los nuevos dispositivos de cartucho presurizado de dosis medida pMDI, la interacción entre válvula dosificadora, propelentes, medicación, disolventes y sustancias tensoactivas da lugar a partículas más homogéneas, de diámetro menor, ultrafino, que además son emitidas a menor velocidad.
• El sistema Respimat®, que cuenta con medicación en disolución, presurizado mediante un muelle da lugar a un aerosol en forma de niebla fina, es decir a partículas ultrafinas emitidas a escasa velocidad.
• Los dispositivos de polvo para inhalación se han modificado de forma que las partículas a inhalar son configuradas mediante la desecación de aerosoles también extrafinos.

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Destino de las partículas de aerosol en la vía aérea

La composición de un aerosol es importante, ya que el tamaño de cada partícula condiciona el lugar de depósito de la misma de la vía aérea.

Simplificando, podemos considerar tres tamaños principales de partícula:

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• 1) Partículas grandes, de 5 a 10 μ.
• 2) Medianas de 2 a 5 μ.
• 3) Pequeñas, inferiores a 2 μ.

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Destino de las partículas de aerosol en la vía aérea

• Las partículas presentan una evaporación de su componente líquido, pueden sufrir condensación en el interior de la vía aérea, saturada de vapor de agua, con lo que aumentan de diámetro.
• Las partículas pueden coalescer, es decir unirse en agregados o disgregarse.
• El contacto con la superficie de la vía aérea puede por impactación, sedimentación o difusión.
• Por los movimientos de inercia y browniano, las partículas grandes y pequeñas pueden desviarse de la corriente de flujo aéreo y contactar con la pared, para las partículas grandes en el tramo superior y para las más finas en todo el sistema.
• Las partículas medianas son las que menor desviación presentan dentro de las columnas de flujo laminar.

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Destino de las partículas de aerosol en la vía aérea

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Los parámetros que caracterizan la efectividad de un dispositivo de inhalación

• Concentración.
• Dosis nominal: es la cantidad de fármaco que se emplea en cada activación de un inhalador.
• Dosis emitida: es la dosis que es expulsada fuera del dispositivo en forma de aerosol.
• Dosis inhalada: es la dosis que el paciente introduce en su organismo.
• Dosis de vía alta: es el depósito ineficaz en vía aérea qué será enjuagada y deglutida, y por tanto ineficaz.
• Depósito pulmonar: es la dosis que llega hasta nivel intratorácico, excluida la dosis exhalada.

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Efectividad de un dispositivo de inhalación

En cada paciente deberemos tener en cuenta que la eficacia relativa de estos parámetros dependerá de:

• El flujo respiratorio del paciente.
• La resistencia del dispositivo.
• El volumen de inhalación.
• Aspectos relativos al manejo individual de cada dispositivo.

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La dinámica de flujo aéreo puede variar muy significativamente en sujetos con asma. Incluso en crisis de asma no graves se da la exclusión de amplias zonas del pulmón, a las que el acceso de la medicación por vía inhalada estaría muy limitada.

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Direcciones futuras en la terapia inhalada

• Facilitar el transporte de fármacos dentro del pulmón
• Empleo de surfactantes para facilitar la distribución espacial de los aerosoles.
• Modificaciones de los aerosoles con el fin de facilitar su interacción con las superficies epiteliales y modificar bien su transporte mucociliar o bien a través del moco.
• Evolución de los dispositivos actuales de cartucho presurizado o polvo seco con el fin de poder generar aerosoles más homogéneos con velocidades inferiores de emisión de partículas, basados en sistemas micelares o en la utilización de excipientes o moléculas de transportadores (carriers).
• Desarrollo de liposomas, diferentes polímeros u otras nanopartículas que pueden servir como transportadores de fármacos, siempre con un tamaño de partícula estándar.
• Conocer los sistemas de inhalación y sus fundamentos debe ser una obligación de todo médico y trabajador sanitario con responsabilidad en su prescripción, adiestramiento y control.
• Solo de esta manera pueden reconocerse el potencial de nuevos sistemas y evitar errores y defectos en su uso.

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Módulo 1. Principios de la terapia inhalada y el asma

1.2. Fármacos inhalados

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Ventajas de la terapia inhalada

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Terapia inhalada

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Broncodilatadores

Agonistas β2 adrenérgicos

SABA

LABA – ultra LABA

• Acción corta por difusión rápida al receptor (hidrófilos)
• Salbutamol, terbutalina y fenoterol
• E secundarios: taquicardia

• Acción prolongada por difusión lenta al receptor (lipófilos)
• Formoterol, salmeterol
• E secundarios dosisdependientes: cefalea, temblor, palpitaciones y calambres musculares

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Agonistas β2 adrenérgicos inhalados

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Broncodilatadores

RECEPTORES MUSCARÍNICOS Y NICOTÍNICOS

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M1 – Efecto broncoconstrictor

M2 – Protege contra la broncoconstricción

M3 – Efecto broncoconstrictor

ANTICOLINÉRGICOS

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↓ hipersecreción de moco

Ø broncoconstricción

↓ tono vagal de la vía aérea

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Anticolinérgicos

ACCIÓN CORTA (SAMA)

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Bromuro de ipratropio

• Inicio de acción – 5 min
• Efecto máximo – 30-60 min
• Duración – 3-6 horas

Efectos secundarios: cefalea, tos, sequedad de boca, acidez gástrica

ACCIÓN PROLONGADA (LAMA)

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Tiotropio

• Potencia muy superior a ipratropio
• Duración – 24 horas

Efectos secundarios: boca seca, retención urinaria, náuseas, estreñimiento, cefalea

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Glucocorticoides inhalados

• Tratamiento de mantenimiento del asma persistente más efectivo.
• 🡻 inflamación y la respuesta específica inmunitaria.

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• En la actualidad:
• Beclometasona dipropionato.
• Budesonida.
• Fluticasona propionato y furoato.
• Mometasona furoato.
• Ciclesonida.

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Glucocorticoides inhalados

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Terapia combinada

A partir del escalón 3 de GEMA → LABA + ICS a dosis bajas

Ambos fármacos en un mismo dispositivo → Mayor adhesión al tratamiento

Fluticasona propionato – Salmeterol

Budesonida – Formoterol

Beclometasona – Formoterol

Fluticasona propionato – Formoterol

Fluticasona furoato - Vilanterol

Reducción de exacerbaciones

Dosis menor de corticoide

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Módulo 2. Dispositivos de inhalación

2.1. Dispositivos presurizados de dosis medida (pMDI)

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Generalidades

• En 1956, Riker Laboratories introdujo en el mercado el primer dispositivo conocido como pMDI, por sus siglas en inglés (pressurized Metered Dose Inhaler), o de dosis medida en español, que contenía isoproterenol en un sistema denominado Medihaler.
• La introducción de un dispositivo de inhalación, asociada a la portabilidad que su tamaño pequeño confiere, ofrecía la ventaja de aplicar el tratamiento independientemente de la localización del paciente, una mayor implicación del mismo como responsable de su tratamiento y menor presencia de efectos adversos, al ser el fármaco directamente aplicado en la propia vía respiratoria.

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Generalidades

• Los dispositivos constan de un cartucho presurizado (dónde está el fármaco disuelto o en solución en el propelente), una válvula dosificadora y una carcasa externa.
• El aerosol se produce al exponer el propelente líquido a la presión atmosférica.
• Se ha sustituido el antiguo propelente (CFC) por el (HFA).

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Tipos de inhaladores presurizados

Convencional

Dosis controlada de

partícula extrafina

Modulite®

El fármaco está almacenado en fase líquida a presión.

DMMA ENTRE 1 Y 4

DMMA 1,4

Suspensión

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Requiere agitación

Efecto frío freón

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Maniobra de inhalación

1. Abrir, agitar (si procede) y cargar el inhalador.
2. Espiración completa y alejada del inhalador.
3. Posición corporal, bucal y de manos.
4. Inspiración máxima.
5. Accionar dispositivo 1 sola vez. No tapar rejillas.
6. Apnea de al menos 5 “.
7. Espirar lejos del dispositivo.
8. Comprobar dosificación correcta.
9. Repetir segunda dosis y otro fármaco si precisa.
10. Cerrar el inhalador, limpiar si procede.
11. Enjuagar la boca.

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Errores más frecuentes en Ia técnica

• Sanchís et al.: 48 mostraron que los pMDI son los inhaladores que con mayor frecuencia se asocian a errores de inhalación. Los errores más frecuentes se producían en los pasos considerados críticos:
• Coordinación de la maniobra de inspiración y activación del dispositivo
• Velocidad y profundidad de la inspiración
• Falta de apnea postinspiratoria.
• Estos errores eran superiores al 40 % para cada uno de estos pasos.

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Sanchis J, Gich I, Pedersen S. Aerosol Drug Management Improvement Team (ADMIT). Systematic Review of Errors in Inhaler Use: Has Patient Technique Improved Over Time? Chest. 2016;150:394-406.

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Mantenimiento y limpieza

• Cebar el inhalador (2-3 pulsaciones al aire) si se gasta por primera vez o no se ha utilizado durante más de 7 días.
• Cebar también tras su exposición a congelación o refrigeración.
• No exponer a temperatura superior a 50º.
• No perforar el cartucho metálico.
• Sumergir el cartucho en agua o escucharlo durante la agitación no son técnicas fiables para conocer el contenido disponible del fármaco. Comprobar con contadores si se disponen.
• Limpieza al menos 1 vez por semana:

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1. Extraer el cartucho y quitar la cubierta de la boquilla.
2. Lavar la carcasa y boquilla con agua tibia y un detergente suave.
3. Aclarar con agua corriente antes de proceder al secado en lugar seco y cálido.
4. No sumergir el tubo metálico en agua.
5. Algunos inhaladores sólo precisan la aplicación de un paño húmedo.
6. El sistema Modulite® debe lavarse exclusivamente con paño seco.

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pMDI

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Módulo 2. Dispositivos de inhalación

2.2. Espaciadores y cámaras de inhalación

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Espaciador simple

• Dispositivo que separa la boquilla del cartucho presurizado de la boca del paciente.
• Al menos 100 ml.
• 10-13 cm.
• Debe permitir la expansión del aerosol y la evaporación del gas propelente.

Si fuese más pequeño, la dosis efectiva se puede reducir hasta un 60% y no ofrecería ventajas para la coordinación disparo-inhalación.

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Cámara de inhalación

• Espaciador con válvula.

Las diferencias entre cámaras no son clínicamente relevantes.

En el tratamiento de las exacerbaciones de asma (excepto las de riesgo vital), el efecto de un broncodilatador administrado con cámara de inhalación es equivalente al de un nebulizador.

Es una alternativa en pacientes con un flujo inspiratorio insuficiente.

Mayor tamaño: 140-800 ml.

Suelen tener una o dos válvulas.

Válvula: habitualmente unidireccional, permite inspiración, pero no espiración dentro de ella.

Permiten que las partículas del aerosol queden en suspensión dentro de la cámara y puedan ser inhaladas sin necesidad de coordinación.

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Ventajas del pMDI con cámara espaciadora

• Mejora la coordinación entre la pulsación del pMDI y la inspiración.
• Aumenta el depósito pulmonar del fármaco en un 20% aproximadamente.
• Necesita bajos flujos inspiratorios.
• Disminuye efectos secundarios locales: las partículas de mayor tamaño sedimentan en la cámara, disminuyendo el depósito orofaríngeo del fármaco y reduciendo la velocidad de llegada del aerosol a la boca.
• Permiten adaptar mascarillas a algunas cámaras: uso en niños (menores de 5 años) y ancianos, en crisis asmáticas, personas que realizan una mala técnica y en personas con problemas de salud como parálisis facial o demencia.

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Inconveniente del pMDI con cámara espaciadora

• En algunos casos su tamaño las hace poco manejables.
• No todas son universales. Existen incompatibilidades entre diferentes fabricantes de cámaras y cartuchos presurizados.
• Necesitan limpieza con frecuencia, al menos una vez a la semana, con agua y jabón, y dejar secar al aire.
• El efecto electrostático hace que lleguen menos partículas farmacoactivas al pulmón (esto ocurre menos en cámaras de metal y algunas de plástico con material antiestático).
• No todas están financiadas.

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Limpieza

• Al menos una vez por semana.
• Desmontar todas sus piezas.
• Lavar con agua templada y detergente suave (agua jabonosa).
• Dejar secar sin frotar.

SI SE FROTA: podría aumentar la carga electrostática atrayendo las partículas del aerosol a las paredes y reduciendo su aporte intrapulmonar.

Adiestramiento

• Dedicar tiempo al adiestramiento.
• Reevaluar la técnica al cabo de unos días.

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Cámaras de inhalación comercializadas en España (junio 2018)

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Módulo 2. Dispositivos de inhalación

2.3. Inhaladores activados por la inhalación

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Inhaladores activados por la inspiración

Los DPI:

No necesita la coordinación de los pMDI pero si una inspiración enérgica

En los pMDI:

No hay que realizar una inspiración enérgica,

pero si una coordinación inspiración-disparo-inspiración

En los dispositivos de “autodisparo” o activados por la inspiración:

• Autohaler y Easy-Breathe. (No disponibles en la actualidad en el mercado español)
• Dispositivo BAI llamado K-Haler
• No hay que realizar una inspiración enérgica
• No requieren coordinación

Los dispositivos inhaladores activados por la inspiración están diseñados para facilitar y simplificar el manejo del dispositivo al administrar fármacos por vía inhalada.

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Inhaladores activados por la inspiración

El funcionamiento de estos dispositivos se basa en su activación mediante la maniobra inspiratoria del paciente.

Dispositivo BAI (k-haler^®) mediante la tecnología de la válvula-K^TM

La escasa resistencia del dispositivo, junto a su mínimo flujo de activación (30 L/min) propician que el 99% de los pacientes pueda activarlo en su primer intento, independientemente de su volumen espiratorio en el primer segundo (FEV₁) o edad.

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K-haler^®

Disponible con la combinación de fármacos propionato de fluticasona y fumarato de formoterol más hidrofluoroalcano como propelente.

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Depósito pulmonar del dispositivo BAI

• En un estudio escintigráfico realizado en voluntarios sanos, pacientes con asma o con EPOC, el depósito pulmonar in vivo obtenido fue, respectivamente, del 27%, 45% y 39% (% respecto a la dosis emitida).
• Estas cifras pueden ser consideradas elevadas si se comparan con las publicadas por otros dispositivos.

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Dispositivo BAI (k-haler®)

• Con los inhaladores activados por la inspiración se comenten menos errores que con otros dispositivos¹.
• Hubo un número mayor de pacientes que lo usaron de forma correcta en comparación con otros dispositivos^1,2.
• Son más fáciles de enseñar¹.

​

​

1. Price DB et al. Int J Clin Pract 1999;53:31-6; 2.
2. Lenney J et al. Respir Med 2000;94:496-500.

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Dispositivo BAI (k-haler®)

• Un ensayo clínico¹ pone de manifiesto que, independientemente de la edad o del FEV₁:

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• El 77% de los pacientes son capaces de usar correctamente k-haler® en el primer intento.
• El 87% realiza correctamente todos los pasos críticos en el primer intento.
• El 93% usa correctamente k-haler® después de 1 o 2 intentos.
• El 99% activa k-haler® (válvula-k^TM) en el primer intento.

​

1. Bell D. Mansfield I., Lomax M. A Randomized Crossover Trial Evaluating Patient Handling. Preference nad Ease of Use of the Fluticasone Propionate/Formoterol Breath-Triggered Inhaler. Journal of aerosol medicine and pulmonary y drug delivery 2017.

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Módulo 2. Dispositivos de inhalación

2.4. Inhaladores de nube de vapor suave

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Inhalador de nube de vapor suave: Respimat^® Soft Mist^TM

Híbrido entre pMDI y nebulizador

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Inhalador de nube de vapor suave: Respimat^® Soft Mist^TM

• Fármaco en disolución sin propelentes.
• Dosis medida y exacta: 15 µl del cartucho.
• Muelle que comprime y genera la formación del aerosol.

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Inhalador de nube de vapor suave: Respimat^® Soft Mist^TM

• Tamaño de partícula que genera: 75% de partículas con MMDA 1-5,8 µm.
• Duración de la nube de aerosol 1,5 seg (pMDI: 0,15-0,36 seg).
• Velocidad de salida más lenta.
• Mayor depósito pulmonar (hasta el 53%).
• Facilita coordinación inspiración-disparo y menor impacto orofaringeo: < 27%.

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Inhalador de nube de vapor suave: Respimat^® Soft Mist^TM

• Fármacos disponibles:
• Bromuro de tiotropio, olodaterol.
• Combinación bromuro tiotropio/Olodaterol.

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• Pacientes con asma y EPOC encuentran Respimat^® Soft Mist^TM fácil de usar, prefieren éste dispositivo frente pMDI y DPI (PASAPQ: PAtient SAtisfaction and Preference Questionnaire).

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Inhalador de nube de vapor suave: Respimat^® Soft Mist^TM

Se pueden recargar hasta 6 cartuchos.

La finalización del cartucho libera automáticamente la base transparente

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Inhalador de nube de vapor suave: Respimat^® Soft Mist^TM

Contador de dosis mejorada en cada cartucho

• Hasta 6 cartuchos.
• La finalización del cartucho libera automáticamente.
• la base transparente.
• Mayor facilidad de manejo.

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Módulo 2. Dispositivos de inhalación

2.5. Inhaladores de polvo seco

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Ventajas e inconvenientes de los inhaladores de polvo seco

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Modelos de inhaladores de polvo seco

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Sistema unidosis

• El fármaco se encuentra en el interior de una cápsula de gelatina dura de una sola dosis, que se introduce manualmente en el depósito del dispositivo y luego es perforada al accionar el dispositivo.
• Requiere flujos inspiratorios más elevados y la emisión de la dosis a inhalar es más lenta que la de los sistemas multidosis, por lo que es importante que la maniobra inspiratoria sea más profunda o que el paciente realice dos maniobras inspiratorias, asegurándonos de su correcta administración.
• Permiten controlar la dosis administrada (una cápsula es una dosis).
• Puede repetirse la inhalación cuando todavía queda polvo en la cápsula.
• Son ligeros, pequeños y fáciles de manejar.
• Los inconvenientes son que, por un lado, necesitan flujos inspiratorios más altos que los sistemas multidosis y, por el otro, que es preciso perforar la cápsula.

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Técnica de inhalación de los inhaladores de polvo seco unidosis

• Quitar la tapa de la pieza bucal y abrir el dispensador.
• Colocar la cápsula en el interior del inhalador.
• Agujerear la cápsula apretando con la mano los pivotes.
• Sacar el aire de los pulmones, lejos de la boquilla.
• Colocar la pieza bucal en la boca, cerrando los labios alrededor y evitando que la lengua la obstruya.
• Inhalar desde el principio con el máximo esfuerzo inspiratorio tan profundo y fuerte como pueda hasta llenar los pulmones.
• Retirar el dispositivo de la boca sin exhalar dentro de él.
• Aguantar la respiración 10 segundos o tanto como sea posible cuando se complete la inhalación.
• Comprobar que la cápsula está vacía; en caso contrario, repetir la inhalación.
• Retirar la cápsula vacía.
• Cerrar el dispositivo y enjuagar la boca con agua y escupirla.

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Accuhaler®(Diskus® fuera de España)

• Se abre girando la carcasa externa que deja al descubierto la boquilla y una palanca. Al pulsar esta, se desliza el obturador de la boquilla y se destapa la dosis. Tras la inhalación, basta con volver a girar, en sentido contrario, la carcasa externa (sin subir la palanca).
• También lleva una pequeña ventana para contar el número de dosis restantes, las cinco últimas aparecen sobre fondo rojo.
• Dispositivo con 60 dosis dispuestas en un blíster enrollado dentro del inhalador. Tiene forma de disco. Las múltiples dosis están protegidas individualmente en una tira de aluminio termosellado que las hace resistentes al apelmazamiento por la humedad.
• Los fármacos disponibles con este sistema son: fluticasona, salmeterol y la combinación salmeterol/fluticasona.

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Easyhaler®

• Consta de un cuerpo con un contenedor o depósito de polvo, un pulsador situado en la parte superior, un cilindro dosificador en volumen y una boquilla.
• Está dotado de un mecanismo de seguridad que impide cargar dosis cuando se encuentra cerrado, y si durante el funcionamiento se pulsan erróneamente dos veces consecutivas, la segunda dosis se deriva a un depósito de reserva.
• Es el único polvo seco que hay que agitar al iniciar la técnica inhalatoria.
• Está diseñado para 200 dosis e incorpora un contador con números grandes, indicando las últimas 20 en color rojo.
• En la actualidad los fármacos disponibles con este sistema son budesónida y budesónida con formoterol.

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Ellipta®

• El fármaco está dispuesto en blísteres que, al abrir el dispositivo, automáticamente destapa y queda cargado.
• Dispone de un contador de dosis de gran tamaño fácil de visualizar.
• Dispone de un contador de dosis de 10 en 10.
• Disponemos ya de la triple terapia con este sistema.
• Los fármacos disponibles con este sistema son la combinación de fluticasona furoato con vilanterol trifenato, umeclidinio y umeclidinio-vilanterol.

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Forspiro®

• Dispone de un blíster donde está el fármaco. Al abrir el protector de la boquilla y levantarla, se carga un nuevo blíster y, al bajarla, se agujerea para estar lista para la inhalación.
• Lleva un código BIDI tanto en el envase como en el inhalador que enlaza con un vídeo de la página web de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) que aporta información acerca del inhalador y la correcta administración del fármaco.
• También dispone de contador de dosis.
• La presencia de una “ventana de cumplimiento” permite al usuario ver los alveolos del blíster ya utilizados y confirmar que ha hecho las dos inhalaciones diarias que debe hacer.
• El sistema Forspiro® se emplea para la administración de la combinación de salmeterol y propionato de fluticasona.

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Novolizer®

• La carga se realiza presionando un botón colocado en la parte superior. Tiene una ventana en la parte superior roja que se vuelve verde una vez que se ha inspirado la dosis, precisando flujos bajos de 25 L/min.
• Incorpora mecanismos de control visual, acústico y basado en el sabor para confirmar la correcta inhalación.
• El fármaco está mezclado con lactosa, y después de la inspiración llega hasta la boquilla, donde una hélice de centrifugación ayuda a la separación de los componentes. Se produce un cizallamiento de las partículas hasta alcanzar su tamaño óptimo, y después su desplazamiento en régimen laminar.
• El botón dosificador se bloquea tras la última dosis.
• Es un inhalador con depósito recargable para un máximo de 200 dosis.
• Permite recargar el cartucho con las dosis del fármaco, sin necesidad de desechar el dispositivo, que puede utilizarse por un periodo de hasta un año.
• Los fármacos comercializados con este sistema son budesónida, formoterol y salbutamol.

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Genuair®

• Basado en el antiguo sistema Novolizer®, incorpora diversos sistemas de seguridad: mecanismos para evitar la repetición inadecuada de dosis y sistema de bloqueo al final de la última dosis para evitar el uso del inhalador vacío.
• Dispone de control visual, ventana de color y clic audible al realizar la inspiración con un flujo apropiado.
• El botón dosificador se bloquea tras la última dosis.
• Se trata de un dispositivo desechable.
• Los fármacos disponibles con este sistema son bromuro de aclidinio y bromuro de aclidinio más formoterol.

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Nexthaler®

• Primer dispositivo multidosis de polvo con partículas extrafinas.
• Diseño compacto (la tapa se desliza sin separarse del dispositivo). Al abrirlo, la dosis ya está preparada para la inhalación. Cuando se ha utilizado correctamente y la inspiración es la adecuada, se oye un clic; de lo contrario, hay que repetir la maniobra.
• Al cerrar el dispositivo sin inhalar el fármaco, la dosis vuelve al reservorio sin perderse.
• Dispone de un contador de dosis, que no cambia si no se ha realizado una inhalación correcta, lo cual puede ayudar a estimar el cumplimiento del paciente.
• El fármaco comercializado con este sistema es la combinación formoterol/ beclometasona.

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Spiromax®

• Administra el fármaco a través de un nuevo sistema denominado X-ACT®. Una bomba de aire transfiere el fármaco desde el depósito de medicación a la zona de dosificación de forma automática cuando se abre la tapa protectora del dispositivo.
• Un dispositivo ciclón provoca que el aire inspirado se convierta en un flujo turbulento que rompe la mezcla de partículas de polvo seco, separando el fármaco de la lactosa, de mayor tamaño. El principio activo se distribuye por el pulmón mientras que la lactosa impacta en la orofaringe aportando el gusto al paciente para informar de su inhalación.
• Posee contador de dosis.
• Está preparado para 200 dosis.
• Los fármacos comercializados con este sistema son formoterol más budesónida y salmeterol más fluticasona.

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Turbuhaler®

• Inhalador con forma cilíndrica. Las turbulencias se producen en el flujo inspiratorio al pasar por el conducto helicoidal situado en la boquilla.
• Dispone de un contenedor de fármaco que lo suministra a un sistema de enrasadores que a su vez lo transportan a la zona de inhalación.
• Junto a la base de la boquilla, hay una pequeña ventana que indica las dosis. Las 20 últimas están marcadas en rojo.
• Se dispone de una versión más moderna, Turbuhaler M3, que se diferencia de la anterior en la boquilla, en este caso giratoria, que al accionarla facilita la caída del fármaco acumulado en el canal helicoidal.
• El dispositivo tiene un contenedor con un desecante (gel de sílice) en el interior de la rosca de la base, para evitar la humedad en esta zona (es el que ocasiona el ruido cuando se agita el dispositivo, no la medicación restante).
• Debe ser colocado en una posición superior a los 45° de la horizontal y una vez cargado puede ser utilizado en cualquier ángulo.
• Todas las presentaciones, excepto la de budesónida, tienen como vehiculizante la lactosa.
• Los fármacos comercializados con este sistema son: terbutalina, budesónida, formoterol y la combinación formoterol/budesónida.

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Twisthaler®

• Su forma cilíndrica es parecido al Turbuhaler®.
• Genera un número elevado de partículas de muy pequeño tamaño (entre 1 y 3 μ).
• Debe colocarse en posición vertical, con la parte coloreada hacia abajo.
• Al abrirlo se carga automáticamente. Tras la inhalación se vuelve a tapar.
• Se bloquea en la última dosis.
• Dispone de contador de dosis en la parte inferior.
• El fármaco comercializado con este sistema es el fumarato de mometasona.

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Módulo 2. Dispositivos de inhalación

2.6. Nebulizadores

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Definición y conceptos generales

Tipos de dispositivos de inhalación:

• pMDI.
• DPI.
• Nebulizadores.

En los nebulizadores, el fármaco se encuentra en suspensión o solución acuosa y se atomiza en gotas pequeñas susceptibles de ser inhaladas por diferentes métodos.

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Indicaciones

La ERS los recomienda en:

• Pacientes que requieren dosis altas de broncodilatadores.
• Enfermos que precisan inhalar fármacos que solo existen en esa presentación (DNasa o antibióticos nebulizados).
• Pacientes incapaces de utilizar otros dispositivos de inhalación (como los pMDI o de polvo seco).

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Aspectos técnicos de la nebulización

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La eficacia de la nebulización depende de

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El mantenimiento del sistema

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Las características de la sustancia a nebulizar

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La anatomía de las vías aéreas

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La técnica de inhalación del paciente

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El sistema de nebulización utilizado

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Aspectos técnicos de la nebulización

• No solo las características técnicas del aparato afectan a la nebulización, sino que todos los componentes que se precisan para la nebulización (tubos de conexión, filtros, interfase bucal, etc.) afectan al rendimiento de la misma.
• Se recomienda un volumen de llenado inicial de 4-5 ml.
• La solución suele hacerse con suero salino.
• Debe evitarse la mezcla de fármacos en el mismo nebulizador.
• Para asegurar la perfecta preparación y administración del preparado debe realizarse la primera sesión terapéutica en el hospital, en presencia del personal sanitario.

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Sistemas de nebulización e inhalación

• Los equipos de nebulización se componen de una cámara de nebulización donde se introduce el líquido a nebulizar y se genera el aerosol y una fuente de energía necesaria para hacer funcionar el nebulizador.

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• Existen tres tipos:

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• Para inhalar el aerosol de la cámara de nebulización, se precisa una interfase (pieza bucal, mascarilla nasobucal, conexión en T a tráquea, mascarilla traqueal, horquilla nasal).

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Nebulizadores ultrasónicos

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Nebulizadores Jet (también llamados neumáticos o de chorro)

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Nebulizadores

de malla

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Nebulizadores ultrasónicos

• Utilizan como fuente de energía un cristal piezoeléctrico para convertir la energía eléctrica en ondas ultrasónicas de alta frecuencia que pasan a través de la solución aerosolizando su superficie.
• Cuanto mayor es la vibración, más pequeñas son las partículas que se generan.
• Tienen capacidad para nebulizar grandes volúmenes de líquidos, pero no son apropiados para nebulizar antibióticos ni de otros fármacos en suspensión.
• Pueden utilizarse para nebulizar soluciones con broncodilatadores o soluciones salinas.

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Nebulizadores jet

• Estos nebulizadores convierten un líquido en pequeñas gotas, proceso denominado “atomización”.
• Como fuente de energía pueden utilizar un compresor mecánico de aire o un gas comprimido.
• Al pasar el gas por un orificio estrecho se genera una región de presión negativa que hace que el líquido ascienda (efecto Bernoulli) y choque contra un sistema de percusión, fragmentándose el fluido en múltiples y pequeñas gotitas.
• Una pantalla hace que por impacto las gotas mayores vuelvan al reservorio, mientras las más pequeñas pueden ser inhaladas.
• El compresor es un aparato eléctrico con un motor que succiona el aire ambiente, lo comprime, lo hace pasar a través de un filtro y posteriormente lo conduce a la cámara de nebulización.
• La característica fundamental del compresor es el flujo dinámico. Cuanto mayor es el flujo dinámico, las partículas generadas serán más pequeñas y, por tanto, el depósito pulmonar será mayor y el tiempo de nebulización menor.
• Para nebulizar antibióticos, se recomienda utilizar compresores de alto flujo dinámico (≥ 8 L/min), ya que son más eficaces y rápidos que los convencionales, que generan un flujo dinámico de 6-8 L/min.

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Nebulizadores jet

Hay varios tipos de nebulizadores jet, clasificados según su funcionamiento durante la inhalación:

• Nebulizadores jet con débito constante. Generan un flujo de aerosol de forma continua, tanto durante la fase inspiratoria como durante la espiratoria. Con estos nebulizadores, aproximadamente un 60-70% del volumen nominal se pierde al ambiente.
• Nebulizadores jet con efecto Venturi activo durante la inspiración. Tienen un sistema que hace que el aire inspirado sea succionado a través de la zona del nebulizador que genera el aerosol, con lo que durante la fase inspiratoria el flujo inspirado se suma al flujo generado por el compresor. Algunos de ellos usan, además, un sistema de válvulas que hace que durante la espiración se cierre la válvula de salida de la cámara de nebulización, con lo que reducen la pérdida de aerosol durante esa fase. Son más efectivos y rápidos que los nebulizadores convencionales con débito constante.
• Nebulizadores jet dosimétricos o de liberación adaptada de aerosol. Liberan el aerosol según el flujo respiratorio de cada paciente y administran el aerosol solo durante la inspiración o durante una fracción de la misma. Son los más efectivos de los tres. Los nebulizadores jet más recomendables son los de efecto Venturi activo y los dosimétricos.

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Nebulizadores jet

Nebulizadores jet con efecto Venturi activo

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Nebulizadores de malla

• En los nebulizadores de malla el aerosol se genera al pasar el líquido a nebulizar por los agujeros de una malla. Utilizan energía eléctrica. No necesitan compresor y son menos pesados y ruidosos que los jet. Algunos pueden funcionar con pilas y con la batería del coche.
• Hay dos tipos de nebulizadores de malla: estática y vibrante.
• En los de malla estática el aerosol se genera aplicando una presión en el líquido para que pase a través de los agujeros de la malla
• En los de malla vibrante el líquido pasa por los agujeros gracias a la vibración de la malla.

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Nebulizadores de malla

• La eficacia es superior a los jet, con un mayor depósito pulmonar.
• También son menos voluminosos, más silenciosos y más rápidos que los jet, lo que se traduce en un mejor cumplimiento por parte del paciente.

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Nebulizadores de malla vibrante

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Ventajas e inconvenientes de los diferentes tipos de nebulizadores

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Módulo 2. Dispositivos de inhalación

2.7. Dispositivos para equipos de ventilación mecánica

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Introducción

• En los últimos años se han desarrollado sistemas de aerosolización preparados específicamente para los dispositivos de ventilación mecánica (VM) con adaptadores que permiten un buen acoplamiento a los mismos.
• Gracias a ello, algunos nebulizadores funcionan sin tener que cambiar los parámetros ventilatorios del respirador y pueden llenarse de nuevo con el fármaco sin interrumpir la ventilación.
• A su vez, la terapia broncodilatadora, tanto con pMDI como con nebulizadores, también se ha mostrado muy eficaz en los pacientes sometidos a VM si los dispositivos se emplean adecuadamente.

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Inhaladores de cartucho presurizado

• Los pMDI se emplean con frecuencia en pacientes que utilizan sistemas de VM por su eficacia, seguridad y facilidad de empleo.
• Existen diferentes adaptadores o espaciadores para que puedan utilizarse en un circuito de ventilación.

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Inhaladores de cartucho presurizado

• Los espaciadores más grandes y los fabricados con material electrostático retienen mayor cantidad de aerosol que los de menor tamaño, por lo que son menos eficaces.
• La evidencia disponible sugiere que la forma más efectiva de administrar el aerosol es colocando el pMDI y sus adaptadores aproximadamente a 15 cm del tubo endotraqueal.

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Modelos de espaciadores

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Nebulizadores

• Sirven para aerosolizar muchos fármacos, tales como broncodilatadores, mucolíticos o glucocorticoides o, incluso con los dispositivos adecuados, antibióticos.
• Durante la VM pueden activarse en forma continua o solo durante la fase inspiratoria. Se conectan o bien a la rama inspiratoria del circuito o a la pieza en “Y” del paciente.

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Nebulizadores

Nebulizadores jet

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Nebulizadores

Nebulizadores ultrasónicos

Nebulizador ultrasónico Aeroneb^® Pro, con su conexión a un circuito de ventilación invasiva

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Nebulizadores

Nebulizadores de malla vibrante

• En VM no invasiva se colocan en la interfase o en el codo de la misma. En VM invasiva no está clara su posición más eficaz, pero se sugiere que debe estar colocado próximo al ventilador.
• Emplean baterías o electricidad para impulsar el líquido a través de una malla con agujeros microperforados.
• Son los de elección para nebulizar antibióticos.

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Inhaladores de polvo seco y catéter intratraqueal

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Módulo 2. Dispositivos de inhalación

2.8. Inhaladores para lactantes y niños

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Tratamiento inhalado para niños con asma: factores condicionantes

• La vía inhalatoria constituye la vía de elección para aquellas enfermedades que cursan con sibilancias y en el asma infantil.
• Los errores más frecuentes se producen en la maniobra inspiratoria y la ausencia postinspiración.
• Es esencial la correcta prescripción del inhalador, garantizando el deposito de la medicación en la vía respiratoria inferior.
• La capacidad para realizar una correcta maniobra está condicionada por:
• Desconocimiento médico del dispositivo correcto para cada grupo de edad.
• Dificultades en la técnica de inhalación.
• Mala elección del dispositivo y/o cámara espaciadora.
• Diferencias en el desarrollo físico y psicológico de cada niño.

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Tratamiento inhalado para niños con asma: factores condicionantes

Factores anatómicos:

• Vías respiratorias y volúmenes inspiratorios menores en los niños más pequeños lo que impide la correcta inhalación de dispositivos de polvo seco (DPI).
• En niños menos de 6 o 7 años el flujo inspiratorio es insuficiente para conseguir una inhalación adecuada con DPI.
• La frecuencia respiratoria en niños es mayor lo que se refleja en un menor tiempo para la sedimentación del fármaco inhalado y disminución del depósito pulmonar.
• La respiración de predominio nasal favorece el depósito en la vía respiratoria superior.
• El depósito pulmonar es variable según el patrón respiratorio: estado de vigilia-sueño, llanto durante la administración del inhalador…

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Tratamiento inhalado para niños con asma: factores condicionantes

• Antes de recomendar el uso de un DPI es necesario comprobar que el niño sea capaz de realizar maniobras inspiratorias reproducibles, con un flujo al menos de 30L/min.
• La mejora en el manejo de los inhaladores viene condicionada por:
• Formación repetida e interactiva dirigida a padres, cuidadores y al niño.
• Entrenamiento del niño o familia en el manejo adecuado del inhalador.
• En niños de mayor edad y aquellos que han sufrido una exacerbación reciente se observa un mejor uso del inhalador.
• La combinación del inhalador pMDI con una cámara espaciadora evita la necesidad de coordinar la pulsación con la inspiración y disminuye el depósito orofaríngeo a la par que aumenta el pulmonar.

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Tratamiento inhalado para niños con asma: cámaras espaciadoras

• En niños entre 2 y 7 años de edad, dos respiraciones a volumen corriente serían suficientes para inhalar adecuadamente un aerosol en las cámaras con un volumen menor (Aerochamber®) mientras que son precisas tres para hacerlo en una cámara de mayor volumen (Volumatic®).
• En niños menores de 4 años o en aquellos que no colaboren se recomienda emplear mascarilla facial, a partir de los cuatro años se recomienda añadir pieza bucal.
• Las mascarillas faciales deben ser suaves al contacto con la piel, flexibles y adaptables a la anatomía de la cara.

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• Factores que influyen en la cantidad de fármaco dispensada con cámara espaciadora:
• Válvula inspiratoria: permite observar la correcta administración del fármaco
• Válvula espiratoria: impide reintroducir el aire en la cámara.
• Las cámaras sin carga electrostática (Vortex®) ofrecen menor variabilidad en la disposición final en la boca del aerosol, que las cámaras de plástico (Babychamber® y Volumatic®).

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* El efecto electrostático de las cámaras fabricadas con plástico puede minimizarse con el lavado de la cámara con agua jabonosa y posterior secado sin frotar.

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Tratamiento inhalado para niños con asma: tratamiento nebulizado

• El uso de nebulizadores debería reservarse a pacientes concretos o circunstancias especiales. No está demostrado que el uso de un tratamiento nebulizado sea más eficaz que el uso de un pMDI con su cámara espaciadora compatible, incluso en el momento agudo de una exacerbación.
• Contraindicaciones
• Posibilidad de sobretratamiento.
• Riguroso proceso de limpieza.
• Consumo de tiempo durante la administración del tratamiento.
• Precisa de fuente externa de energía.
• No es posible nebulizar todos los principios activos.

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Tratamiento inhalado para niños con asma: conclusiones

A la hora de seleccionar el tratamiento inhalado en niños se debe tener siempre muy presente:

• Capacidades y habilidades del niño y sus cuidadores.
• Selección del dispositivo a la edad.
• Combinación del pMDI con una cámara espaciadora compatible y de volumen ajustado a la edad del niño, con boquilla o mascarilla facial
• El uso de nebulizadores debería reservarse a fármacos que solo están disponibles en presentación líquida o que no pueden ser administrados por un pMDI.

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Modificada de Consenso SEPAR-ALAT. (*) Testar primero que se realiza repetidamente bien la maniobra inspiratoria y flujo inspiratorio superior a 30L/min.

Tratamiento inhalado para niños con asma

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Módulo 3. Inhaladores, programa de educación y asma

3.1. Criterios para la selección del inhalador en la prescripción terapéutica

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Elección del dispositivo de inhalación

Objetivos

• Elegir un dispositivo que contenga el fármaco seleccionado y que sea adecuado a las características del paciente y a sus preferencias.

Parámetros a valorar en la elección del inhalador

• Edad.
• Condiciones del paciente.
• Experiencia previa con inhaladores.
• Uso de uno o varios inhaladores.
• Dispositivos disponibles.
• Preferencias del paciente.

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Edad

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Condiciones del paciente

• En el caso de algunos inhaladores es necesario coordinar la inhalación y la pulsación del dispositivo, por lo tanto, es necesario saber si el paciente es capaz de realizar estas dos acciones de manera coordinada.
• Muchos otros inhaladores son dependientes del flujo inspiratorio: los pMDI necesitan un mínimo de 30 L/m y los DPI entre 30 y 90 L/m. Si la inhalación no es suficientemente enérgica, estos inhaladores no funcionarán correctamente.

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Condiciones del paciente

• Paciente consciente:
• Capaz de coordinar la inhalación con la pulsación del dispositivo.
• Tiene un flujo inspiratorio suficiente.
• Opciones:

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Condiciones del paciente

Paciente consciente

• Si el paciente:
• NO es capaz de coordinar la inhalación y la pulsación del dispositivo.
• SÍ tiene un flujo inspiratorio suficiente.
• Opciones:

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Condiciones del paciente

Paciente consciente

• Si el paciente:
• SÍ es capaz de coordinar la inhalación y la pulsación del dispositivo.
• NO tiene un flujo inspiratorio suficiente.
• Opciones:

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Condiciones del paciente

Paciente consciente

• Si el paciente:
• NO es capaz de coordinar la inhalación y la pulsación del dispositivo.
• NO tiene un flujo inspiratorio suficiente.
• Opciones:

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Condiciones del paciente

Paciente no consciente

• No será capaz de utilizar ni un inhalador en cartucho presurizado (pMDI) por sí solo, ni uno que se active por inspiración (BAI), ni uno de nube de vapor suave (SMI), ni un dispositivo de polvo seco (DPI).
• Opciones:

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Experiencia previa con inhaladores

• Los pacientes que usaban un inhalador muestran preferencia por el previamente conocido o por uno del mismo tipo.
• Los pacientes sin experiencia suelen inclinarse por un DPI, porque no requiere coordinación.
• El paciente debe poder opinar sobre el dispositivo que mejor se adapta a sus necesidades, por su forma y manejabilidad.

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Uso de uno o varios inhaladores

• Se debe de unificar los dispositivos siempre que sea posible.
• Se debe incluir en un único dispositivo todos los fármacos necesarios.

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Dispositivos disponibles

• Existen sistemas de inhalación aptos para cada paciente, con características dispares en cuanto a requerimiento de coordinación, flujo, esfuerzo inhalatorio y mantenimiento, aunque no se tienen todos los fármacos en todos los sistemas.

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Preferencias del paciente

• Los pacientes prefieren que los dispositivos utilizados tengan el mismo mecanismo, que se adapten a sus necesidades, estilo de vida, que se tenga en cuenta su experiencia previa y dedicar el tiempo necesario para su entrenamiento.
• Se resumen en este acrónimo:

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Módulo 3. Inhaladores, programa de educación y asma

3.2. Inhaladores en el programa de educación del asma

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Programas educativos en asma

• Los programas educativos estructurados e individualizados en pacientes con asma son útiles para:
• Reducir la morbilidad.
• Reducir la aparición de exacerbaciones.
• Aumentar la calidad de vida.
• Disminuir el uso de recursos sanitarios.
• Deben incluir:
• El conocimiento de la enfermedad.
• Las habilidades que permitan implicarse en el manejo de su patología.

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Indicaciones de la GEMA

• 1. Conocer que el asma es una enfermedad crónica y necesita tratamiento continuo, aunque no tenga molestias.
• 2. Saber las diferencias que existen entre inflamación y broncoconstricción.
• 3. Diferenciar los fármacos “controladores” de la inflamación, de los “aliviadores” de la obstrucción.
• 4. Reconocer los síntomas de la enfermedad.
• 5. Usar correctamente los inhaladores.
• 6. Identificar y evitaren lo posible los desencadenantes.
• 7. Monitorizar los síntomas y el flujo espiratorio máximo (PEF).
• 8. Reconocer los signos y síntomas de agravamiento de la enfermedad (pérdida del control).
• 9. Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o exacerbación.

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El programa de educación es un proyecto continuo debe ser implementado en cada una de las visitas del paciente, adecuado al momento evolutivo de la enfermedad y en diferentes pasos.

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La guía GEMA propone una serie de acciones en cada una de las visitas del paciente (tabla II)�

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¿Por qué se debe instruir en el uso de los inhaladores?

• Se ha detectado en trabajos previos el mal uso que, en general, hacen los pacientes de los inhaladores
• El proceso de instrucción en el uso de los inhaladores debería tener las siguientes fases:
• Explicación de la técnica paso a paso, descritos en el Anexo II.
• Demostración de la técnica por parte del profesional sanitario.
• Comprobar la técnica que utiliza el paciente con un dispositivo placebo para ir corrigiendo errores.
• Entregar un folleto con la descripción de los pasos.
• En el caso de una buena técnica, comprobarla periódicamente.

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¿Cómo se podría mejorar el uso de los inhaladores en los pacientes con asma?

• Optimizar el conocimiento y las habilidades de los profesionales de la salud en el manejo de los inhaladores (formar al formador)
• Mejorar los conocimientos y las habilidades del paciente sobre sus inhaladores. (instrucciones escritas, verbales y con demostraciones).
• Los responsables del tratamiento de los pacientes con asma deben comprender la importancia de mejorar la técnica del inhalador a través de distintas estrategias.
• Se describen las necesidades futuras que habrá que satisfacer para intentar mejorar el uso de inhaladores en el programa de educación en el asma (tabla III).

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Módulo 3. Inhaladores, programa de educación y asma

3.3. Errores más frecuentes en la inhalación de fármacos

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Introducción

• El uso insuficiente y/o incorrecto de la terapia inhalada representa la principal causa de falta de control de la enfermedad en el asma y de persistencia de la sintomatología en personas con EPOC.
• A pesar del impacto que esto genera en el gasto sanitario, la sensibilidad respecto a la necesidad de una mejor gestión de la terapia inhalada, sigue siendo baja.
• Los siguientes aspectos necesitarían una mayor atención:
• Educación de los pacientes.
• Supervisión de la técnica inhalatoria.
• Educación de los educadores.

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Diana de las intervenciones para reducir errores

• La correcta ejecución del tratamiento inhalado va a depender de tres actores que comparten la responsabilidad:
• Quien prescribe el tratamiento inhalado.
• El paciente que debe llevarlo a cabo.
• La organización del sistema sanitario; este debería ser consciente de las dificultades y requerimientos de las terapias que financia, siempre basándose en criterios de coste y efectividad.

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Errores más habituales

A continuación se enumeran los errores más habituales en terapia inhalada:

• Errores de concepto en la prescripción.
• Errores en el uso de inhaladores, especialmente los “críticos”, es decir, los que dan lugar a una ineficacia del tratamiento.
• Defectos en la organización sanitaria; el hecho de que los errores sean muy frecuentes, nos debe hacer reflexionar sobre la necesidad no tan solo de educación, sino de rutinas y estructuras de supervisión de todos los actores mencionados.

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Errores de prescripción

• Se presupone que quien prescribe ha tenido en cuenta las capacidades del paciente, sus conocimientos y destrezas, y que ha proporcionado o procurado el adiestramiento necesario para que el paciente lo pueda realizar. Sin embargo, la falta de adiestramiento de los educadores ha sido puesta de manifiesto en numerosos estudios (1,2).
• Las siguientes situaciones deben considerarse errores de prescripción:
• Incapacidad física del paciente para realizar la maniobra.
• Incapacidad cognitiva del paciente para realizar la maniobra.
• Prescripción excesivamente compleja.
• Dar por hecho que la técnica de inhalación correcta será persistente a lo largo del tiempo.

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(1) Viejo-Bañuelos JL, Sanchis J. Nuevos inhaladores o mejora en el manejo de los actuales. La parábola de los ciegos (Brueghel). Arch Bronconeumol. 2018; 54(5): 245-6.

(2) Plaza V, Giner J, Rodrigo GJ, Dolovich M, Sanchis J. Errors in the use of inhalers by Health Care Professionals: A Sistematic Review. JACI. 2018; 6(3): 987-95.

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Errores de prescripción

Incapacidad física del paciente

• A continuación se enumeran las principales circunstancias que suponen una incapacidad física para que el paciente pueda realizar una maniobra de inhalación adecuada:
• No generar un flujo inspiratorio suficiente (sobre todo en el caso de los sistemas que precisan mayor energía para la desagregación).
• No poder cerrar los labios alrededor de la boquilla (por ejemplo en el caso de parálisis faciales, enfermedad neuromuscular u otra circunstancia).
• Traqueostomía u otra circunstancia especial del paciente.

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Errores de prescripción

Incapacidad cognitiva del paciente

• En muchas ocasiones, no será posible concluir la imposibilidad si no se han realizado los debidos ensayos de adiestramiento.
• Sin embargo, existen estudios que demuestran una peor técnica inhalatoria en pacientes ancianos.
• En algunas ocasiones relacionadas con la preparación del dispositivo, la situación puede solventarse mediante la intervención de un cuidador.
• Si las dificultades son insalvables, una alternativa interesante puede ser la utilización de las cámaras de inhalación.
• Aunque con esta última alternativa quizás no consigamos que el depósito sea el usual, la disponibilidad de fármacos es superior y su dosificación menos incierta que con nebulizadores continuos tipo jet, considerados el último recurso.

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Errores de prescripción

Prescripción excesivamente compleja

• Siempre que sea posible, prescribir un único sistema de inhalación simplifica el manejo y previene errores relacionados con mezclar instrucciones de diferentes dispositivos.

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Errores de prescripción

Considerar que la técnica de inhalación correcta será persistente a lo largo del tiempo (1)

• Los pacientes incorporan errores en su maniobra con el paso del tiempo, por lo que es necesaria una evaluación continuada.
• Además, es muy importante proporcionar también una educación para que el paciente conozca la razón y necesidad de su tratamiento.
• No hay que olvidar que la adhesión al tratamiento no es tan solo una cuestión técnica, sino que el paciente tiene que cambiar sus hábitos, y para ello se le deberá transmitir la motivación necesaria.
• La implicación del profesional y la buena relación-médico paciente generan un impacto positivo en la destreza y en la adhesión.

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Errores de prescripción

Considerar que la técnica de inhalación correcta será persistente a lo largo del tiempo (2)

• La iniciativa ADMIT propone las siguientes recomendaciones:
• Valorar el pico flujo espiratorio del paciente antes de prescribir un inhalador de polvo seco (DPI); en caso de limitación al flujo aéreo, prescribir inhaladores que generen menor resistencia.
• Antes de indicar un DPI, debería chequearse si el paciente es capaz de hacer una inspiración profunda y forzada desde el principio de la maniobra.
• Una alternativa a los inhaladores de dosis medidas (pMDI) debería considerarse en sujetos mayores, con un Mini-mental < 23/30 o, score de dispraxia ideomotora < 18/20.
• Siempre que sea posible, un paciente debería tener un único inhalador o tipo de inhalador.

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Errores del paciente

• Los errores en el manejo de dispositivos de inhalación por parte de los pacientes están a la orden del día. Además, la probabilidad de haber presentado un ingreso previo o visita a urgencias en los 3 meses previos, se duplicaba en el caso de pacientes con errores críticos. A continuación se resume la prevalencia de estos errores:
• Fallos generales:
1. No quitar la tapa.
2. Ausencia de inspiración, o la realiza por nariz.
3. Volumen inspiratorio insuficiente.

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• Errores con los dispositivos MDI:
• Comienza la inhalación después de la pulsación (no es crítico si se utiliza una cámara
• Realiza la pulsación al acabar la inhalación.
• Pone el dispositivo al revés
• Interrumpe la inhalación cuando comienza la salida del aerosol.

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Errores del paciente

• Errores con los inhaladores de polvo seco:
1. No prepara la dosis (no pincha la cápsula o no activa el DPI multidosis).
2. No cierra los labios en la boquilla.
3. Exhala por la boquilla antes de inhalar.

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• Errores con el sistema Respimat®:
• No carga la dosis
• Realiza la pulsación al acabar la inhalación.
• Interrumpe la inhalación cuando comienza la salida del aerosol.

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Errores en la organización sanitaria

• La medicación inhalada es una herramienta terapéutica ampliamente utilizada y que supone grandes costes para los sistemas de salud, aunque es su uso inadecuado el que tiene consecuencias económicas muy superiores.
• La complejidad de los tratamientos y su manejo con un número y variabilidad creciente de los sistemas de inhalación, hacen necesaria la existencia de una formación específica y especializada para los adiestradores.
• Iniciativas dirigidas a formar y concienciar a los profesionales sanitarios debieran tener un efecto mayor en concienciar a todos los implicados sobre la necesidad de una correcta indicación, educación y supervisión en todos los puntos de contacto de los pacientes con el sistema de salud.

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Módulo 3. Inhaladores, programa de educación y asma

3.4. Adhesión a los inhaladores

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Introducción

• Los medicamentos administrados por vía inhalada son la base del tratamiento del asma.
• La OMS define la adhesión al tratamiento como:

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• Los motivos para el incumplimiento de las terapias para el asma varían entre los individuos.
• La OMS distingue 3 categorías distintas en la falta de adhesión:
• Errática: resultado de olvidos o de un estilo de vida ocupado e impredecible.
• Involuntaria o inconsciente: el paciente no conoce los detalles del régimen de tratamiento.
• Deliberada: resultado de una decisión voluntaria del enfermo.

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El grado en el que el uso de la medicación por parte del paciente se corresponde con el régimen prescrito

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Consecuencias

• Las consecuencias derivadas de no realizar correctamente el tratamiento son muchas y muy graves en los pacientes con asma.

El nivel de adhesión está en relación directa con

NÚMERO EXACERBACIONES GRAVES

INGRESOS HOSPITALARIOS

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Causas

Factores vinculados al paciente:

• Presencia de trastornos físicos.
• Dificultades cognitivas.
• Comorbilidades psiquiátricas.
• Edad (niños, adolescentes y ancianos).
• Conocimiento.
• Expectativas.
• Apoyo social y familiar.

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Causas

Variables vinculadas a la enfermedad:

• Cronicidad.
• Estabilidad de los síntomas.
• Ausencia de síntomas.

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Variables relacionadas con la relación médico-paciente:

• Mala relación.
• Comportamiento inadecuado del médico o del paciente.

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Variables vinculadas con el tratamiento:

• Alta cantidad de dosis diaria.
• Presencia de efectos secundarios.
• Complejidad de los regímenes terapéuticos.
• Facilidad de uso.
• Costes.

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Estrategias de mejora

Recomendaciones para conseguir un tratamiento eficaz:

• El paciente alcance un nivel de conocimiento y habilidades para desempeñar un papel esencial en el manejo de su enfermedad.
• Implicación del paciente en el tratamiento y su automanejo reduce la morbilidad por asma.

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Es preciso que los pacientes crean firmemente en la necesidad del tratamiento:

• Desterrar los miedos a efectos secundarios(corticofobia).
• Resolver las dudas, mitos y creencias erróneas.
• Identificar factores de riesgo de baja adhesión.
• Trabajar la motivación.
• Facilitar el tratamiento.
• Ayudarse con nuevas tecnologías.
• Utilizar cuestionarios validados autocumplimentados (TAI) y registro electrónico de retirada de fármacos.

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Herramientas de comunicación para mejorar la adhesión

• Evaluar las barreras del lenguaje.
• Escucha activa con comunicación no verbal mejorada.
• Preguntas de final abierto.
• Afirmaciones y resúmenes de declaraciones del paciente.
• Instrucciones claras de medicación.
• Demostrar la administración de medicamentos.
• Toma de decisiones compartidas.

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Resumen

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Anexos

A.1. Tabla de fármacos e inhaladores comercializados en España

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Turbuhaler®

Salbutamol

Terbutalina

Terbasmin®

Solución para nebulizar

SABA

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SAMA

Ipratropio

Solución para nebulizar

pMDI

Atrovent Monodosis®

Bromuro de ipratropio Aldo-Unión®

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�

​

​

ANTIINFLAMATORIOS

Beclometasona

Fluticasona propionato

Ciclesonida

Mometasona

pMDI

Beclo-asma®

Becotide®

Becloforte®

pMDI

Flixotide® Inalacor® Trialona® Flusonal®

Accuhaler® (Diskus®)

Flixotide® Inalacor® Trialona® Flusonal®

pMDI

Twisthaler®

Asmanex®

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�

ANTIINFLAMATORIOS

Budesonida

pMDI

Pulmicort®

Pulmictan®

Olfex Bucal®

Budesonida AldoUnión®

Ribujet®

Breezhaler®

Miflonide

Easyhaler®

Budesonida Easyhaler®

Novolizer®

Novopulm®

Novolizer®

Turbuhaler®

Pulmicort®

Solución para nebulizar

Pulmicort®

Budesonida Aldo-Unión®

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LABA

Olodaterol

Indacaterol

Formoterol

Salmeterol

pMDI

Broncoral Neo®

Formoterol Aldo Unión®

Formoterol Stada®

pMDI

Beglan®

Betamican®

Inaspir®

Serevent®

Novolizer®

Formatris®

Turbuhaler®

Oxis®

Aerolizer®

Broncoral®

Foradil®

Neblik®

Formoterol Aldo-Unión®

Formoterol Stada®

Respimat ®

Striverdi®

Breezhaler

Hirobriz® Onbrez®

Oslif®

Accuhaler® (Diskus®)

Beglan®

Betamican®

Inaspir®

Serevent®

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Tiotropio

Aclidinio

Glicopirronio

Umeclidinio

LAMA

Respimat ®

Spiriva®

Genuair ®

Bretaris®

Eklira®

Handihaler®

Spiriva®

Zonda ®

Braltus®

Gregal®

Breezhaler®

Enurev® Seebri®

Tovanor®

Ellipta ®

Incruse®

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LABA+LAMA

Tiotropio

+

Olodaterol

Aclidinio

+

Formoterol

Glicopirronio +

Indacaterol

Umeclidinio

+

Vilanterol

Genuair ®

Duaklir® Brimica®

Breezhaler®

Ultibro® Ulunar® Xoterna®

Ellipta ®

Anoro®

Respimat ®

Spiolto® Yanimo®

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SABA+SAMA

Salbutamol + Ipratropio

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​

​

​

​

​

​

LABA+ANTIINFLAMATORIOS

Beclometasona

+

Formoterol

Budesónida

+

Formoterol

Fluticasona propionato +

Formoterol

Easyhaler®

Bufomix®

Gibiter®

pMDI

Foster® Formodual®

Nexthaler®

Foster® Formodual®

Spiromax®

DuoResp®

BiResp®

pMDI

Rilast® Symbicort®

Turbuhaler®

Rilast® Symbicort®

BAI

Flutiform®

K-Haler®

pMDI

Flutiform®

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LABA+ANTIINFLAMATORIOS

Fluticasona propionato +

Salmeterol

Fluticasona furoato

+

Vilanterol

Ellipta®

Relvar®

pMDI

Anasma®

Inaladuo®

Plusvent

Seretide®

Salmeterol/fluticasona Kern Pharma®

​

Spiromax®

Aerivio®

Accuhaler®(Diskus®)

Anasma®

Inaladuo®

Plusvent®

Seretide®

Forspiro®

Airflusal®

Easyhaler®

Salflumix®

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LABA+ANTIINFLAMATORIOS+LAMA

Beclometasona+

Formoterol

+

Glicopirronio

Fluticasona furoato

+

Umeclidinio

+

Vilanterol

Ellipta®

Trelegy ®

pMDI

Trimbow®

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Anexos

A.2. Dispositivos y modo de empleo

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Inhaladores de cartucho presurizado (pMDI)

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Cámaras espaciadoras para dispositivos en cartucho presurizado

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Inhaladores activados por la respiración (BAI

KIT DE DIAPOSITIVAS

Inhaladores activados por la inspiración (BAI)

KIT DE DIAPOSITIVAS

Inhaladores de nube de vapor suave (SMI)

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Inhaladores de polvo seco (DPI) unidosis

Aerolizer®

KIT DE DIAPOSITIVAS

Inhaladores de polvo seco (DPI) unidosis

Breezhaler®

KIT DE DIAPOSITIVAS

Inhaladores de polvo seco (DPI) unidosis

Breezhaler®

KIT DE DIAPOSITIVAS

Inhaladores de polvo seco (DPI) unidosis

Handihaler®

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Inhaladores de polvo seco (DPI) unidosis

Zonda®

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Inhaladores de polvo seco (DPI) multidosis

Accuhaler® (Diskus®)

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Inhaladores de polvo seco (DPI) multidosis

Ellipta®

KIT DE DIAPOSITIVAS

Inhaladores de polvo seco (DPI) multidosis

Easyhaler®

KIT DE DIAPOSITIVAS

Inhaladores de polvo seco (DPI) multidosis

Forspiro®

KIT DE DIAPOSITIVAS

Inhaladores de polvo seco (DPI) multidosis

Novolizer®

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Inhaladores de polvo seco (DPI) multidosis

Genuair®

KIT DE DIAPOSITIVAS

Inhaladores de polvo seco (DPI) multidosis

Nexthaler®

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Inhaladores de polvo seco (DPI) multidosis

Spiromax®

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Inhaladores de polvo seco (DPI) multidosis

Turbuhaler®

KIT DE DIAPOSITIVAS

Inhaladores de polvo seco (DPI) multidosis

Twisthaler®

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Inhaladores pediátricos (menores de 4 años)

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Inhaladores pediátricos (mayores de 4 años)

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