TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR

Aspectos técnicos

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UNIDAD NORMAL:

Alveolo cercano al capilar que puede ser ventilado y perfundido

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UNIDAD DE ESPACIO MUERTO:

Puede ser :

ANATOMICA : permite la ventilación pero no la perfusión

No intercambia pco2 – po2)

Ejemplo tep

UNIDAD DE SHUNT:

Unidad perfundida pero no ventilada

Neumonía

UNIDAD NO FUNCIONAL O SILENCIOSA

No perfundida ni ventilada

FALLA RESPIRSTORIA TIPO 1:

Se produce por shunt. Perfundida mas no ventilada

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TIPO II HIPERBARICA:

Aumento de la concentración de Co2, disminuye el trabajo de la musculatura del sistema respiratorio

Pat del SNC

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TIPO III O PERIOPERATORIA:

Atelectasia

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TIPO IV

Hipoperfusión hay unidades de espacio muerto

Pacientes en shock

GASES ARTERIALES

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• PERFUSION:

Verificar saturación venosa central de oxigeno

Depende de la tasa de extracción de oxigeno, cuando la célula se vuelve disfuncional

Vn: 60 – 80 % menos de 60 y mas de 80 es Hipoperfusión

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Lactato: resultado de via anaerobia

Ciclo de krebs 36 atp

Disoxia : toma vía anaerobia atp : 2produce lactato y disfunción celular

Vn: 1-2

2. oxigenación:

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Pafi: PaO2 / FIO2

Pafi normal > de 200

150 – 200= disfunción pulmonar leve

100 – 150= disfunción pulmonar moderada

< de 100= disfunción pulmonar severa

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3. Ventilación:

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PCO2 35 – 45 mmhg

CO2 es un acido

Hipo o hipercapnia

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4. Equilibrio acido base:

HCO3: 18 – 24 MMHG

Ph: 7.35 a 7.45

BE: -5 a +5

PCO2: 35 A 45

LACTATO MENOR DE 2

CAUSAS:

EMBOLOS GRASOS

NEOPLASIAS

AIRE:

ABORTOS CVC

Shock cardiogenico

muerte

Poscarga del VD aumentada

Dilatación del VD

Insuficiencia de la VT

Tensión de la pared del VD ↑

Activación neurohormonal

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Inflamación miocárdica

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Demanda de O2 del VD ↑

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isquemia del VD

Gasto del VD ↓ Contractilidad del VD

Precarga del VI ↓

GC bajo

PS sistémica ↓

Perfusión coronaria

al VD ↓

Suministro de O2 al VD ↓

SIGNOS CLINICOS

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Hipoxemia. Disnea aumento de frecuencia ventilatoria, tos hemoptisis o expectoración asalmonelada

Cardiovascular: taquicardia galope e hipotensión, choque cardiogenico

Menos de 2 puntos baja probabilidad

De 2 a 6 puntos probabilidad moderada

Mas de 6 puntos alta probabilidad

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Improbable: 0 – 1

Probable: mayor de dos

AYUDAS DIAGNOSTICAS

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Dímero D : solo para descartar TEP PNB

Gases arteriales: hipoxemia hipocapnia, alcalosis metabólica

Ekg: onda t negativo v1 – v4 s1q3t3, bloqueo de rama derecha.

Rx de tórax: inespecífica. Joroba de hampton.

Ecocadiografia: inestabilidad hemodinámica. Hipertensión pulmonar, disfunción

Ventricular derecho .

Gold estándar: angiotac tórax

RIESGO ALTO O NO ALTO

MARCADORES CLINICOS DE RIESGO ALTO : choque e hipotensión

MARCADORES: de disfunción ventricular derecha, hipocinesia o sobrecarga del ventrículo derecho y elevación del péptido natriurético cerebral

Troponina positiva por daño miocárdico

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TEP Y EMBARAZO

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Causa importante de muerte materna

Mayor en el 3er trimestre y las primeras 6 semanas posparto, fertilización in vitro

HBPM administrarla durante todo el embarazo warfarina : teratogenica

TRATAMIENTO:

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Trombolisis hasta 14 días después de sucedido el evento

RTPA estreptoquinasa 100 mg de RTPA durante 2 horas produce mejoría angiografica

HBPM

warfarina

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Tratamiento de reperfusión

• No se recomienda el uso sistemático de trombolisis sistémica primaria para pacientes sin shock ni hipotensión III B
• Se recomienda la estrecha monitorización de pacientes con EP de riesgo intermedio-alto para facilitar la detección precoz de descompensación hemodinámica y el inicio oportuno de la terapia de reperfusión de «rescate»I B
• Se tendría que considerar la terapia trombolítica para pacientes con EP de riesgo intermedio-alto y signos clínicos de descompensación hemodinámica IIa B
• Se puede considerar la embolectomía pulmonar quirúrgica para pacientes de riesgo intermedio-alto si el riesgo hemorrágico predicho con el tratamiento trombolítico es alto Ib C
• Se puede considerar el tratamiento dirigido por catéter percutáneo para pacientes de riesgo intermedio-alto si el riesgo hemorrágico predicho con el tratamiento trombolítico es alto

PREGUNTAS:

• Paciente tiene signos de tep?
• Esta Hemodinamicamente estable o inestable? Se toma ecocardiograma o angiotac?
• Tiene factores de riesgo para tep?
• Como esta la escala de wells para tep y tvp?
• Como esta el ekg dímero d
• Como esta ecocardiograma?
• Se trombolisa o no ?

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Caso clinico:

Mujer de 80 años, hipertensa, fumadora de 12 paquetes por año, clase funcional I/IV, quien después de un viaje de 14 horas en bus, presenta sincope, disnea subita y cianosis. Es trasportada al servicio de urgencias donde ingresa veinte minutos más tarde, conciente, sin déficit motor, desaturada e hipotensa PA 78/40 FC 120 FR 33 SAO2 74% con ingurgitación yugular, corazón rítmico, P2>A2, sin soplos, pulmones bien ventilados, abdomen normal. Extremidades dolor a la palpacion de miembro inferior derecho edema con pulsos débiles, sudoración fría pegajosa.

 Con diagnóstico inicial de shock cardiogénico se lleva a UCI donde se soporta con vasoactivos y oxigeno a altas concentraciones. Revisión por sistemas: No relata hemoptisis, hematemesis, hematuria, melenas.

Dimero D 1200 ng/ml, Creatinina 1.2 mg/dl, BUN 15 mg/dl , Hemoglobina de 13.5 gr/l, blancos de 16.000/ µl, plaquetas 180.000/µl, TP 11.5 seg , TPT 29 seg , Gases arteriales PH 7.2, CO2 48 mmHg, PO2 50 mmHg/FIO2 80%, HCO3 24 meq/l, EB -5. ecocardiograma disfuncion ventricular derecha con htp severa

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EKG:

RADIOGRAFIA DE TORAX