������SUY HÔ HẤP CẤP

Ở TRẺ EM�

NỘI DUNG

1. Định nghĩa – sinh lý bệnh

2. Nguyên nhân

3. Chẩn đoán

4. Xử trí:

​

Định nghĩa

​

❖ Suy hô hấp được định nghĩa là tình trạng hệ hô hấp không thể duy trì sự oxy hoá máu hay sự thông khí hay cả hai .

❖ Chẩn đoán SHH được xác định dựa vào khí máu động mạch : khi PaO2 < 60mmHg và/ hay PaCO2 >50mmHg

với FiO2= 21%

❖ Đây là nguyên nhân chính gây ngưng tim ở trẻ em

​

• Vai trò chính của hệ hô hấp là thông khí và trao đổi khí.
• Trẻ em có tốc độ chuyển hoá cao, vì thế nhu cầu oxy/kg thể trọng cao. Trẻ nhỏ tiêu thụ oxy 6-8mL/kg/phút trong khi người lớn là 3-4mL/kg/phút
• Kết quả của các vấn đề hô hấp có thể gây:
• giảm oxy máu – thiếu oxy hóa máu động mạch
• tăng CO2 – giảm thông khí.
• Cả 2 vấn đề trên

​

Sinh lý bệnh

• Giảm ôxy máu

Giảm ôxy máu là tình trạng giảm lượng oxy có trong máu động mạch. Lâm sàng thường bểu hiện qua độ bão hoà ôxy máu SpO2 94%.

• Giảm ôxy mô: mô không đước cung cấp 0xy đầy đủ để chuyển hóa hiếu khí

❖ Giảm ôxy do giảm ôxy máu – độ bão hoà ôxy máu động mạch bị giảm

❖ Giảm ôxy do thiếu máu – độ bão hoà ôxy máu động mạch·bình thường nhưng tổng lượng ôxy giảm do nồng độ hemoglobin thấp.

❖ Giảm ôxy do thiếu máu cục bộ – lưu lượng máu đến mô quá thấp.

❖ Giảm ôxy do độc tế bào – lượng ôxy đến mô bình thường, nhưng

mô không thể sử dụng được ôxy này (ví dụ, trong ngộ độc cyanide

hoặc ngộ độc C0)

Nguyên nhân:

Theo giải phẫu:

• Tại phổi
• Ngoài phổi

​

Theo sinh lý bệnh:

• SHH typ 1
• SHH typ 2
• Tăng thông khí

​

Nguyên nhân:

Tại phổi:

• tắc nghẽn đường hô hấp trên : dị vật đường thở, phù nề mô mềm ở đường thở trên ( phì đại amydan, viêm thanh thiệt, viêm thanh quản,…),…
• Tắc nghẽn đường hô hấp dưới ( hen, VTPQ)
• tổn thương nhu mô phổi

​

​

Nguyên nhân:

Ngoài phổi:

• Bệnh lí tim mạch : suy tim , viêm cơ tim , TDMT
• Tổn thương thần kinh trung ương : viêm não , viêm màng não , ngộ độc , chấn thương đàu , viêm tuỷ cổ .
• Bệnh lí thần kinh cơ : Guillain Barre; nhược cơ , gù vẹo cột sống , chấn thương tủy sống

​

​

Nguyên nhân:

theo cơ chế bệnh sinh:

• SHH typ 1: thiếu oxy (hypoxic) : PaO2 thấp, PaCO2: bình thường hoặc giảm .

Theo dõi qua Sp02 – điều trị: oxy

• Nguyên nhân:

Viêm phổi

Nhồi máu phổi

TKMP

Phù phổi

​

Hen

ARDS

Viêm xơ phế nang

COPD

• SHH typ 2: giảm thông khí ( hypercarbic): PaCO2 cao; PaO2 thấp hoặc bình thường,

LS: lú lẫn, run vẩy, ấm ngọn chi,lơ mơ, mạch nấy, đau đầu.

Không theo dõi bằng máy đo SpO2.

Cơ chế điều trị: tăng thông khí kết hợp bổ sung oxy hỗ trợ.

• Nguyên nhân:

COPD

Suy kiệt

Mảng sườn di động

Gù vẹo cột sống

​

​

Ngộ độc opiat/ benzodiazepin

Dị vật đường thở

Rối loạn thần kinh cơ

Ngưng thở khi ngủ

SpO2 : là phương pháp theo dõi độ bão hoà oxy không xâm lấn , dễ thực hiện , rẻ tiền , linh hoạt và theo dõi liên tục .

❖ Giá trị bình thường là 95-98%

❖ Các yếu tố ảnh hưởng SpO2 : sốc , giảm tưới máu do tắc mạch , phù nề quá mức tại vị trí đo , co giật , lượng Hb thấp , da sậm màu, không nhận biết Dyshemoglobubin...

❖ Tuy nhiên pp này không theo dõi được CO2 trong máu , do đó không đánh giá được tình trạng thông khí của bệnh nhân

​

​

​

• Tăng thông khí: Hạ CO2 máu ( giảm PaCO2), tăng pH tương ứng

LS: tăng tần số và cường độ thở; ngứa quanh miệng, đầu chi; chóng; ngất.

• Nguyên nhân:

Căng thẳng tâm lý Sốt

Đau Rối loạn thần kinh trung ương

Ngộ độc Salicylate Xơ gan

Thứ phát sau toan chuyển hóa.

​

Chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định SHH:

• tăng công thở :

❖ Thở nhanh là triệu chứng đầu tiên khi trẻ SHH :

<2 tháng : ≥ 60 lần/phút

2 tháng – 12 tháng : ≥ 50 lần /phút

12 tháng – 5 tuổi : ≥ 40 lần /phút

> 5 tuổi : ≥ 30 lần/phút

Ở giai đoạn cuối : thở chậm do giảm công thở , cơ HH mệt mỏi .

​

❖ Thở gắng sức : co kéo cơ liên sườn , co kéo cơ ƯĐC , co lõm hõm ức , phập phồng cánh mũi

❖ Tiếng thở bất thường :

- Thở rên ( tiếng nhẹ và ngắn nghe ở thì thở ra) do đóng thanh thiệt sớm cuối kì thở ra ,thường gặp ở trẻ nhỏ .

- Thở rít ( tiếng thở thô ráp nghe ở thì hít vào khi trẻ nằm yên ) do tắc đường hô hấp trên .

- Khò khè : do tắc nghẽn đường hô hấp dưới

​

❖ Các dấu hiệu thở gắng sức có thể không có trong các tình huống sau:

• Trẻ kiệt sức.

• Trẻ bị chèn ép não do tăng áp lực nội sọ, ngộ độc hay bệnh lý não.

• Bệnh lý thần kinh cơ (như teo cơ tủy sống, loạn dưỡng cơ)

​

• đánh giá hiệu quả thở: Di động của lồng ngực, phế âm. Tím tái
• đánh giá hậu quả của suy hô hấp:

❖ Nhịp tim nhanh ở giai đoạn đầu , khi SHH nặng nhịp tim chậm

❖ Tăng huyết áp ở giai đoạn sớm , sau đó huyết áp giảm do giãn mạch

❖ Thay đổi tri giác : kích thích , vật vã , lơ mơ , hôn mê

Da: xanh tái, phục hồi da kéo dài.

​

cận lâm sàng:

Khí máu động mạch:

❖ Là xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định khi :

PaO2 < 60mmHg và/ hay PaCO2 >50mmHg với

FiO2= 21%

❖ Bình thường PaO2 : 80 – 100 mmHg với FiO2 =21%.

Khi cung cấp oxy : PaO2 tt = 5 x FiO2

​

Cận lâm sàng:

​

❖ XQ phổi

- Phổi sáng hay bất thường ít -> giảm O2 do giảm thông khí

hay giảm V/Q

- Tổn thương đông dặc hay mờ nhiều -> shunt

❖ SA tim – phổi

❖ EtCO 2

​

Chẩn đoán mức độ:�

Nguy kịch hô hấp: tăng nhịp thở và tăng công hô hấp.

- Thở nhanh

- Tim nhanh

- Tăng công thở

- Phế âm bất thường

- Da xanh lạnh

- Thay đổi tri giác

​

Suy hô hấp ( g.đọan cuối của nguy kịch hô hấp)

- Thở rất nhanh (sớm)

- Thở chậm, ngưng thở (trễ)

- Nhịp tim nhanh (sớm), chậm (trễ)

- Tăng, giảm hay không thở gắng sức

- Tím

- Giảm – mất phế âm

- Lơ mơ hay hôn mê

​

Chẩn đoán:

❖ Phân độ SHH theo khí máu: FiO2 = 21%

​

​

​

• SHH do tổn thương phổi là nặng khi :

PaO2/FiO2 < 200 mmHg

AaDO2 > 450 mmHg

PaO2 < 60 mmHg và không cải thiện khi cung cấp oxy

​

Chẩn đoán nguyên nhân

chẩn đoán nguyên nhân

Điều trị:

Nguyên tắc :

❖ Đảm bảo sự thông thoáng đường thở

❖ Cung cấp oxy

❖ Điều trị nguyên nhân

❖ Điều trị hỗ trợ khác : chống sốc , duy trì lượng Hb ≥ 10 g/dl , dinh dưỡng

❖ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn , SpO2 , tình trạng tăng công thở , hậu quả của suy hô hấp như thay đổi tri giác , sốc hay tăng huyết áp ...

​

Thông khí đường thở

Đây là bước đầu tiên trong xử trí suy hô hấp trẻ em

• Tư thế ngửa đầu nâng cằm (nâng hàm , cố định cột sống cổ

đối với bệnh nhân chấn thương cổ )

• Hút đàm nhớt
• Loại bỏ dị vật ( thủ thuật Heimlich hoặc vỗ lưng ấn ngực )
• PKD adrenalin khi có viêm TKPQ cấp

​

Cung cấp oxy

1. Chỉ định Oxy liệu pháp
1. Suy hô hấp độ 2
2. PaO2<60mmHg, SaO2<92% (FiO2 21%);
3. Các tình huống nghi ngờ giảm oxy máu: sốc, ngộ độc, chấn thương
1. Chọn lựa dụng cụ cung cấp oxy

Tình trạng suy hô hấp

FiO2 dụng cụ có thể cung cấp được

Ưu và nhược điểm của dụng cụ

Dung nạp của BN

​

​

1./ Ôxy lưu lượng thấp:

Đáp ứng 1 phần nhu cầu dòng hít vào của bệnh nhân

Đặc điểm: FiO2 thay đổi theo bệnh nhân

Dụng cụ: Cannular mũi, mặt nạ đơn giản – túi dự trử, mặt nạ thở lại - không thở lại.

2./ Ôxy lưu lượng cao:

Đáp ứng hoàn toàn nhu cầu dòng hít vào của bệnh nhân

Đặc điểm: FiO2 ổn định

Dụng cụ: Venturi mask, mặt nạ khí quản, CPAP qua mặt nạ,

NCPAP, BiPAP, máy thở

• OXY LIỆU PHÁP: Nguy cơ- biến chứng
• Ức chế trung tâm hô hấp
• Ngộ độc ôxy
• Xẹp phổi do hấp thu
• Bệnh võng mạc trẻ sanh non
• Giảm chức năng của vi nhung mao
• Giảm chức năng bạch cầu
• Cháy nổ
• Nhiễm khuẩn chéo

​

​

• NCPAP:

CHỈ ĐỊNH:

• Thở oxy bằng các phương pháp khác nhau bị thất bại
• Sơ sinh: bệnh màng trong, cơn ngưng thở, viêm phổi hít phân su.
• Phù phổi cấp, ARDS, ngạt nước.
• Xẹp phổi, dập phổi sau chấn thương.
• Hậu phẫu ngực, cai máy thở.

​

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

• Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu. Tăng áp lực nội sọ
• Shock giảm thể tích. Thoát vi hoành chưa phẫu thuật.
• Bệnh lý phổi tắc nghẽn có tăng dung tích cặn chức năng : suyễn...

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Chống chỉ định bóp bóng

• Thoát vị hoành
• Hít nước ối phân su mà chưa hút sạch

CHỈ ĐỊNH ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

• Ngưng tim, Vô tâm thu, trụy mạch.
• Thở hước, ngưng thở, phế âm giảm với lồng ngực kém di động.
• Thất bại với thở oxy, thở CPAP.

PaO2 < 60 mmHg / oxy, CPAP hoặc PaCO2 > 50 mmHg

• Bệnh nhân hôn mê ; Điều trị tăng áp lực nội sọ (paC02 30-35 mmHg).

​

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

• Chấn thương cột sống cổ không đặt NKQ được
• Chấn thương nặng hay bít tắc đường thở mà ống NKQ không qua được
• Không đặt đường mũi ở BN chảy máu mũi

​

• Trẻ đáp ứng với oxy:

Hồng hào, hết tím

Nhịp thở chậm lại , hết gắng sức, nhịp tim giảm

Tri giác cải thiện, trẻ nói được hay khóc

• Mục tiêu SpO2 : 94% - 98% (PaO2 giữa 80 - 100 mmHg) ở bệnh nhân không mắc bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh phổi mãn

> 70% (PaO2 37 mmHg) ở TBS tím đã được phẫu thuật

> 60% (PaO2 32mmHg) trong TBS tím chưa phẫu thuật