Bệnh lý thiếu máu �Cập nhật chẩn đoán và ứng dụng lâm sàng

PGS.TS. HUỲNH NGHĨA

BỘ MÔN HUYẾT HỌC, KHOA Y, Đ.H.Y.D

Nội dung trình bày

• Tổng quan về thiếu máu
• Nguyên nhân và bệnh sinh thiếu máu
• Phân loại và chẩn đoán thiếu máu: 
• Theo nguyên nhân bệnh sinh
• Theo hình thái, kích thước hồng cầu
• Ứng dụng chẩn đoán một số bệnh lý thiếu máu thường gặp trên lâm sàng  

​

Tổng quan về thiếu máu

• Hội chứng thiếu máu, theo định nghĩa là một sự giảm sút khối lượng hồng cầu trong tuần hoàn dẫn đến làm giảm cung cấp oxy cho mô tổ chức 🡪 hậu quả tổn thương tại chổ và toàn thân
• Hình thái LS khác nhau tùy thuộc vào thời gian và khả năng đáp ứng của BN : TM cấp, TM mạn, TM cấp/ TM mạn tính
• Định nghĩa TM của WHO dựa vào Hemoglobin ( Hb):
• Hb < 130 g/L ở Nam và người nữ mãn kinh
• Hb < 120 g/L ở Nữ
• Cho đến năm 2015, trên thế giới có khoảng 2 tỉ người bị thiếu máu ( 30% dân số), chiếm ưu thế ở các nước đang phát triển
• Thiếu máu được xác định bởi hai phương diện: về lâm sàng và về sinh học.

Tổng quan về thiếu máu

• Về phương diện lâm sàng:

phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ và sự khởi đầu của tình trạng thiếu máu với các biểu hiện

• choáng váng, ù tai, hoa mắt, kém tập trung
• suy nhược, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt
• khó thở khi gắng sức, thở gấp
• tim đập nhanh, có tiếng thổi tâm thu cơ năng
• nếu Hb < 7g/dl: có thể có tình trạng thiếu Oxy ở tổ chúc -> rối loạn tri giác
• Trẻ em : biến ăn, chậm tăng can, học lực sa sút…

​

Tổng quan về thiếu máu

• Về phương diện sinh học:
• Đếm số lượng HC, định lượng huyết sắc tố (Hb), dung tích HC (Hct), HC lưới
• Các chỉ số HC:
• MCV (thể tích trung bình HC)
• MCH (số lượng huyết sắc tố trung bình),
• MCHC (nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu)
• Các xét nghiệm chuyên biệt để xác định nguyên nhân thiếu máu

​

Tổng quan về thiếu máu

Thiếu máu

Lâm sàng

Sinh học

Cấp

Mạn

Tán huyết

Xuất huyết

Sản xuất

Thiếu nguyên liệu

Thiếu Hormon

Bệnh lý tại tủy xương

​

Hình dạng các chỉ số HC và Ret

​

HC nhỏ

HC đẵng bào

HC to

Sinh lý tạo hồng cầu

Cơ chế sinh học phân tử của EPO trong sinh máu

Quá trình tạo hồng cầu và các yếu tố

ảnh hưởng trong tủy xương

Functional classification of anemia. Each of the major categories of anemia (hypoproliferative, maturation disorders, and hemorrhage/hemolysis) can be further subclassified according to the functional defect in the several components of normal erythropoiesis.�

Citation: Anemias, Wells BG, DiPiro JT, Schwinghammer TL, DiPiro CV. Pharmacotherapy Quick Guide; 2017. Available at: https://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2177&sectionid=165472759 Accessed: July 24, 2018

Copyright © 2018 McGraw-Hill Education. All rights reserved

Giảm tăng sinh dòng Hồng cầu

1. Bất thường của tủy xương

- Suy tủy dòng HC hoặc suy tủy nhiều dòng

- Loạn sản tủy 1 dòng hoa75c nhiều dòng

- Xơ tủy nguyên phát

- Bệnh lý ác tính tại tủy hoa75c xâm lấn tủy

​

2. Thiếu máu do thiếu sắt

3. Giảm yếu tố tăng trưởng hay điều hòa

- Suy thận mạn

- Viêm nhiễm mạn tính

- Bệnh chuyển hóa

Functional classification of anemia. Each of the major categories of anemia (hypoproliferative, maturation disorders, and hemorrhage/hemolysis) can be further subclassified according to the functional defect in the several components of normal erythropoiesis.�

Citation: Anemias, Wells BG, DiPiro JT, Schwinghammer TL, DiPiro CV. Pharmacotherapy Quick Guide; 2017. Available at: https://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2177&sectionid=165472759 Accessed: July 24, 2018

Copyright © 2018 McGraw-Hill Education. All rights reserved

Rối loạn trưởng thành HC

​

1. Khiếm khuyết bào tương

- Thalassemia: tạo máu không hiệu quả và tán huyết ngoại biên

​

- Thiếu máu do thiếu sắt

​

-Thiếu máu nguyên bào sắt

Rối loạn trưởng thành HC

​

2. Khiếm khuyết trưởng thành nhân

- Thiếu acid Folic

​

- Thiếu Vitamin B12

​

-Thiếu máu khó chữa ( loạn sinh dòng HC )

Functional classification of anemia. Each of the major categories of anemia (hypoproliferative, maturation disorders, and hemorrhage/hemolysis) can be further subclassified according to the functional defect in the several components of normal erythropoiesis.�

Citation: Anemias, Wells BG, DiPiro JT, Schwinghammer TL, DiPiro CV. Pharmacotherapy Quick Guide; 2017. Available at: https://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2177&sectionid=165472759 Accessed: July 24, 2018

Copyright © 2018 McGraw-Hill Education. All rights reserved

Xuất huyết / Tán huyết

1. Mất máu :

- Cấp

- Mạn

​

2. Tán huyết :

- Nội mạch/ Nội mô

- Tán huyết do miễn dịch

- Tán huyết vi mạch : TTP-HUS

- Tán huyết do thiếu men HC

- Tán huyết do màng HC, Hb

​

Định nghĩa thiếu máu

Trong thực hành lâm sàng : Hb < 12,0g/dL, ngoại trừ phụ nữ có thai

Đánh giá thiếu máu dựa trên sinh học

Đánh giá thiếu máu

Các câu hỏi cần giải quyết khi có bất thường HC

​

1. Có thiếu máu ? 🡪 tiêu chuẩn ĐN TM

​

• Mức độ Thiếu máu ? 🡪 quy luật số 2

- 10🡪12 g/dL : nhẹ

- 8🡪10 g/dL : trung bình

- 6 🡪8 g/dL : nặng

- < 6g/dL : rất nặng

​

3. Tủy có đáp ứng với tình trạng TM ? 🡪 HC lưới

4. Thiếu máu kiểu gì ? 🡪 các chỉ số HC : MCV, MCH và MCHC

5. Độ phân bố HC như thế nào ? 🡪 RDW

Hồng cầu lưới ( Reticulocyte )

• Là hồng cầu được phóng thích từ tủy xương vào tuần hoàn máu một ngày trước khi nó mất RNA còn lại để trở thành HC trưởng thành.
• Tùy xương bình thường có khả năng đáp ứng thiếu máu bởi tăng HCL từ 6-8 lần.
• Nếu thiếu máu do giảm sản xuất từ tủy xương thì HCL giảm.
• Nếu thiếu máu do tăng phá hủy HC hoặc mất máu thì HC lưới tăng cao

​

Đếm số lượng và hiệu chỉnh HC lưới

• SLHC lưới khoảng 0.5-1.5%
• Số lượng tuyệt đối :
• 0.5% X 5,000,000/mm3 = 25,000/mm3
• 1.5% X 5,000,000/mm3 = 75,000/mm3

​

​

• Hiệu chỉnh số lượng HC lưới
• CRC : corrected Reticulocyte count
• Theo Hb :
• Hb b/n x HC lưới ( %) / 12g/dl
• Theo Hct :
• Hct b/n x HC lưới ( %) / 45%

• Reticulocyte production Index (RPI)

25.000 🡪 75.000/mm3

VD :

- Bn có CRC : 12% , với Hct : 25%

- RPI : CRC / 2 = 6%

​

Giá trị của HC lưới

• Hồng cầu lưới tăng (Tăng sản xuất HC
• RPI ( Reticulocyte production Index ) >3%
• Mất máu cấp
• Thiếu máu tán huyết cấp (Microangiopathic Anemia)
• Bệnh Hemoglobin
• Sickle Cell Anemia
• Thalassemia major
• Sau điều trị thiếu máu (Post-Anemia Treatment )
• Folate
• Sắt
• Vitamin B12

​

Giá trị của HC lưới

• Giảm HC lưới ( giảm sản xuất HC )
• RPI: Reticulocyte production Index <2%
• Aplastic Anemia
• Bone Marrow infiltrate
• Bone Marrow suppression or failure
• Nhiễm trùng
• Hóa hoặc xạ trị

4. Disordered RBC maturation

• Iron Deficiency Anemia
• Vitamin B12 Deficiency
• Folate Deficiency
• Sideroblastic Anemia
• Anemia of Chronic Disease
• Hypothyroidism

5. Blood transfusion

6. Liver disease

​

Thiếu máu kiểu gì ?

• Công thức để tính các chỉ số hồng cầu

​

​

​

​

​

​

MCH

( 27.5-33.2 pg/red cell )

MCHC

(33.4-35.5 g/dL)

MCV

( 80.0-96.1 fl/red cell)

Chỉ số hồng cầu Nam Nữ

• MCV : <80 fL 🡪 HC nhỏ, 80🡪 100 fl : HC đẵng bào ; >100 fL 🡪 HC to
• MCH : < 27pg 🡪 HC nhược sắc; 28 – 33pg🡪 HC đăng sắc; > 33pg 🡪 HC ưu sắc

Các thông số khác của HC

• RDW (Red cell distribution width ) :
• một thông số đo lường sự thay đổi kích thước của HC hoặc thể tích của HC.
• Thay đổi kích thước (anisocytosis) làm tăng RDW.
• Kết quả :
• RDW-SD 39-46 fL ^[1]
• RDW-CV 11.6-14.6% ở người lớn  ^[2]
• Ý nghĩa lâm sàng
• RDW tăng : chẩn đoán thiếu hụt dinh dưỡng sớm như thiếu sắt, folate hoặc vitamin B12
• Phân biệt giữa thiếu máu thiếu sắt (tăng RDW, MCV bình thường đến thấp) và thalassemia dị hợp (RDW bình thường, MCV thấp)
• Phân biệt giữa thiếu máu megaloblastic như thiếu hụt folate hoặc thiếu vitamin B12 (tăng RDW) và các nguyên nhân khác của bệnh TM HC to (thường là RDW bình thường).

​

Các thông số khác của HC

Các thông số khác của HC

• Reticulocyte Hemoglobin? (RET–He/CHr)
• Đo ở cấp độ tế bào
• Phát hiện sớm thiếu sắt
• Theo dõi những thay đổi cấp tính trong hemoglobin kết hợp vào erythron
• Phát hiện những người không đáp ứng với điều trị Erythopoietin (Thiếu sắt chức năng )

• Ngưỡng tham chiếu của RET-He
• RET-He> 28 pg /tế bào cho biết đủ lượng sắt có sẵn để kết hợp với hồng cầu
• RET-He <28 pg/ tế bào chỉ ra rằng không có đủ sắt để sản xuất Hồng cầu
• Phạm vi tham chiếu của người lớn: 28,2 –36,6 pg/ tế bào

​

Phân loại thiếu máu

Thiếu máu

Nguyên nhân- bệnh sinh

Sinh học

Cấp

Mạn

Tán huyết

Xuất huyết

Sản xuất

Thiếu nguyên liệu

Thiếu Hormon

Bệnh lý tại tủy xương

​

Hình dạng các chỉ số HC và Ret

​

HC nhỏ

HC đẵng bào

HC to

Sơ đồ chẩn đoán thiếu máu dựa theo kết quả xét nghiệm sinh học

Sơ đồ chẩn đoán thiếu máu dựa theo kết quả xét nghiệm sinh học

Sơ đồ chẩn đoán thiếu máu dựa theo kết quả xét nghiệm sinh học

Sơ đồ chẩn đoán thiếu máu dựa theo kết quả xét nghiệm sinh học

Các thông số của sắt

• Fe huyết thanh (SI): trong máu gắn với transferrin
• BT: 1,3 ± 0,6mg/L (130 ±60Ug/dL)
• Thiếu sắt : Nam<0,7mg/L, Nữ<0,6mg/L
• Thay đổi SI:
• - Giảm : viêm nhiễm, ác tính
• - Tăng : suy tủy, thiéu máu nguyên bào sắt, bệnh gan, MDS
• - Trong ngày dao động 30%

​

• TIBC và hệ số bảo hòa :
• Transferrin : kết định, vận chuyển , trao đổi Fe
• Định lượng chức năng transferrin qua “ khả năng kết định Fe toàn bộ
• TIBC ( total iron biding capacity)
• Độ bảo hòa transferrin: BT : 33% ( 15-40%)
• SI/ TIBC

​

Các thông số của sắt

• Serum Ferritin :
• Protein dự trữ chính yếu trong tế bào
• Đo lường bằng kỹ thuật miễn dịch
• Đánh giá tình trạng quá tải sắt và độ biến thiên của huy động Fe dự trử
• Bình thường : 20-300ng/ml
• Nam giới: 20-500 ng/ml
• Nữ giới: 20-200 ng/ml
• < 13 ng/ml 🡪 cạn kiệt sắt
• Các nguyên nhân thường gặp gây giảm nồng độ ferritin 🡪 thiếu chất sắt
• Mất nhiều máu trong kỳ kinh nguyệt
• Rối loạn hấp thu của ruột non
• Các trường hợp gây mất máu, chảy máu bên trong cơ thể

​

​

• Các nguyên nhân gây tăng ferritin trong máu khác, bao gồm:
• Viêm khớp dạng thấp
• Cường giáp
• Bệnh lý Still
• Tiểu đường tuýp 2
• Bệnh bạch cầu
• Bệnh u lympho Hodgkin
• Nhiễm độc sắt
• Những người thường xuyên phải truyền máu
• Các bệnh lý viêm gan, như viêm gan C mạn tính
• Hội chứng chân không yên (Restless Legs Syndrome)

​

Thiếu máu Hồng cầu nhỏ, nhược sắc

XN thiếu máu tán huyết (bilirubin, LDH, hapto)

Thiếu máu đẵng sắc, đẳng bào

Bệnh sử bệnh lý nền; kiểm tra số lượng hồng cầu lưới và phết máu ngoại biên

HCL🡮 (suy giảm chức năng tuỷ), RPI < 2

HCL🡭 (tăng biến đổi HC), RPI>2

Bệnh lý nền

Nhiễm trùng

PMNB bất thường

XN chức năng gan, thận tuyến giáp

Bệnh lý tuỷ (bạch cầu cấp, xơ tuỷ)…

Bilan sắt chẩn đoán thiếu máu do bệnh lý mạn tính

Không rõ nguyên nhân

Chuyển đến chuyên khoa huyết học

Dương tính

Âm tính

XN bệnh thiếu men, tự miễn, bệnh lý hemoglobin, bất thường màng

Không rõ nguyên nhân

Mất máu, lách to, kết hợp

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU ĐẴNG SẮC , ĐẴNG BÀO

Không thiếu máu đại HC

Thiếu máu đại HC

B12 thấp

Folate thấp

B12 và folate thấp hoặc bình thường

θ và đánh giá lại, xem xét θ thiếu máu ác tính hay bệnh lý hồi tràng

Không cải thiện

Chuyển đến huyết học đánh giá bệnh lý tuỷ xương

Thấp

Cao

Nghiện rượu, suy giáp, bệnh lý gan mật

Không rõ nguyên nhân

Tán huyết hoặc xuất huyết,

XN folate và vitamin B12

θ và đánh giá lại, chế độ dinh dưỡng

Số lượng hồng cầu lưới

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU HỒNG CẦU TO

Ứng dụng lâm sàng tiếp cận thiếu máu

Bệnh án 1

• Bệnh nhân nữ, 38 tuổi, đến khám vì thường xuyên mệt mỏi, không tập trung, không thể làm công việc thường ngày từ vài tháng trước. Thường xuyên khó thở và đánh trống ngực khi leo cầu thang trong nhà, thỉnh thoảng có đau đầu nhẹ. Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không ho, tiêu tiểu bình thường.
• Tiến căn: ra máu kinh nhiều vào các kỳ kinh trong 1 năm trước.
• Khám lâm sàng:
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Niêm nhợt, không dấu xuất huyết
• Móng tay nhợt, lõm
• Lưỡi sưng phồng, mất gai
• Tim: T1, T2 đều rõ, nhanh, tần số 112 l/ph
• Phổi không ran
• Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

​

Thiếu máu

• Thiếu máu HC nhỏ nhược sắc
• Đường kính HC 6 μm, kích thước không đều và nhợt nhạt
• MCV < 80fl, MCH < 27pg, MCHC < 28g/dl
• Bao gồm:
• Thiếu máu thiếu sắt
• Bệnh Thalassemie
• Thiếu máu nguyên HC sắt
• Thiếu máu do các bệnh mãn tính

- Sắt huyết thanh: 12 mcg/dL (60 – 180 mcg/dl)

- TIBC: 389 mcg/dl (250 – 410mcg/dl)

🡪 Độ bão hòa transferrin: 5% (20 – 50%)

- Ferritin: 6ng/ml (32 – 100ng/ml)

​

THIẾU MÁU THIẾU SẮT

​

1. Định nghĩa: Thiếu máu thiếu sắt khi nồng độ sắt trong cơ thể thấp hơn bình thường.

2. Chuyển hóa sắt:

• Nhu cầu: 1- 2mg /ngày
• Nguồn cung cấp: nguồn cung cấp duy nhất là từ thực phẩm. Thức ăn giàu sắt gồm : gan, thịt, cá, huyết, trứng, chocolat, trái cây khô
• Hấp thu qua dạ dày, được vận chuyển bởi transferrin / transferrin-receptor đến tế bào

​

• Dự trữ sắt trong cơ thể
• Hémoglobin 2000 mg
• Ferritine, Hémosidérine 1000 mg
• Myoglobin 130
• Các enzym 80
• Các tổ chức mô 8
• Transferrine 3

​

• Thải trừ:
• Phân, mồ hôi, tróc tế bào, nước tiểu,
• râu lông tóc móng, kinh nguyệt, chảy máu (hiến máu), có thai ( Fe từ người mẹ chuyển qua thai), sữa cho con bú

​

THIẾU MÁU THIẾU SẮT

• 3. Chẩn đoán Thiếu máu thiếu sắt:
• Lâm sàng: da, lông, tóc, móng, Hội chứng Kelly-Paterson: nuốt khó, viêm lưỡi, loét mép
• Cận lâm sàng: MCV, MCH, MCHC ↓
• Sắt huyết thanh ↓, Ferritine ↓ , TIBC (Total Iron Binding Capacity) ↑, độ bảo hòa transferrine ↓
• Các xét nghiệm chuyên biệt để truy tìm nguyên nhân
• 4. Nguyên tắc điều trị:
• Tìm ra nguyên nhân gây thiếu sắt, nếu do mất máu, phải xác định được vị trí và nguồn gốc
• Giải quyết nguyên nhân
• Bù sắt đủ thời gian : 5-6 tháng
• Theo dõi đáp ứng với điều trị

​

​

• 5. Thuốc trị liệu :
• Ferrous sulfate 325mg (65mg sắt ng. tố)
• 1v x 3 uống /ngày x 3 – 6 tháng
• Bổ sung vitamine B12, Acid Folic
• Các dạng sắt khác: Ferrous Gluconate, Fumarate, Oxalate
• Sắt Dextran: 100mg /2ml, pha trong 250 – 500 ml NaCl 0,9% truyền TM
• Truyền máu : HCL khi thiếu máu nặng < 6g/dL

​

Bệnh án 2

• Bn nam 32 tuổi, đi khám vì thấy “mắt vàng” và nước tiểu sậm màu ngày càng tăng dần, cảm thấy mệt mỏi, khó thở khi leo cầu thang. Bn không ghi nhận các triệu chứng khác như xuất huyết da niêm, chảy máu kéo dài, hay sốt. Không tiền căn sử dung thuốc.
• Khám lâm sàng: tỉnh, niêm nhạt.
• Sinh hiệu: M: 110l/p, HA: 110/70mmHg
• SpO2: 98% khí trời, NT: 24l/p
• Vàng da, vàng mắt.
• Không dấu xuất huyết. Không phù.
• Hạch không sờ chạm.
• Tim đều, nhanh.
• Phổi không ran.
• Bụng mềm, gan lách không sờ chạm.�

• Billirubin TP: 47mmol/L.
• TT: 12mmol/L.
• LDH: 5721 UI/L
• Haptoglobin : giảm
• Coombs’test TT (3+)

Thiếu máu tán huyết miễn dịch

THIẾU MÁU TÁN HUYẾT

1. Đặc điểm:

• Bệnh lý gây ra do tăng phá hủy HC, có sự đáp ứng của tủy xương
• Lâm sàng :
• tán huyết nội mạch
• tán huyết ngọai mạch
• Nguyên nhân: bệnh lý bẩm sinh hoặc mắc phải

• 2. Các xét nghiệm cần làm: 
• HC đẵng sắc, đẵng bào
• HC lưới tăng ( 6-8 lần ), RPI >3
• Bilirubine GT & LDH tăng , Haptoglobine giảm
• Điện di Hemoglobine, Ferritine : BT
• Phản ứng Coombs TT và GT, tìm và định danh các KT bất thường, ANA, tế bào LE …

​

Phết máu ngoại vi

Thiếu máu tăng HCL và tăng Biliirubin TP + GT

Nghi ngờ tán huyết

Coombs TT

Dương tính IgG ± C3d

​

Dương tính C3d

​

TMTH MD : thuốc, tự miễn, dị miễn dịch

Chuẩn độ ngưng kết lạnh

KT IgM ?

Nhiễm ( EBV, Mycoplasma, Virus khác )

Dị miễn dịch

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU TÁN HUYẾT

Kiểm tra Haptoglobin

Chiết tách HT

KT mycoplas.

KT EBV

Donath-Landsteiner

+

(-)

Thấp

Cao

Thiếu máu tán huyết miễm dịch ?

• Thời gian sống HC trưởng thành ở máu là 120 ngày
• Trong thiếu máu tán huyết miễn dịch tự miễm ( AIHA) là tình trạng hồng cầu bị phá hủy sớm do bởi tự kháng thể chống lại HC của chính mình, có hoặc không có bổ thể trên màng hồng cầu.
• Sự phá hồng cầu hủy sớm sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu thứ phát do ly giải hồng cầu, và tủy xương chưa đủ khả năng để bù trừ cho sự phá hủy HC bằng các HC khỏe mạnh khác

Tần suất bệnh AIHA

• Ở người lớn
• Ước tính 0,8-3 cho mỗi 10⁵/ năm,
• tỷ lệ bệnh hiện hành 17: 100.000 và một tỷ lệ tử vong 11%.
• Nguyên nhân : nguyên phát phát (50%) hoặc thứ phát sau hội chứng lymphoproliferative (20%), bệnh tự miễn (20%), nhiễm trùng và khối u.
• Ở trẻ em bệnh rất hiếm
• Ước tính 0.2 cho mỗi 105 /năm
• Tỷ lệ bệnh hiện hành 1-3: 100.000 và tỉ lệ tử vong thấp hơn 4%, nhưng tăng lên 10% nếu thiếu máu tán huyết có liên quan đến giảm tiểu cầu miễn dịch ( Hội chứng Evans)
• Nguyên nhân : nguyên phát phát (37%) hoặc thứ phát liên quan đến rối loạn miễn dịch (53%)

Phân loại AIHA

AIHA

Nguyên phát

Có sự hiện diện KT chống HC và gây TMTH, nhưng không có bằng chứng của bệnh lý nền

Thứ phát

TMTH xãy ra thường đi kèm với bệnh lý hệ thống hoặc bệnh lý nền khác

Warm-reactive

Paroximal cold hemoglobiuria

Cold agglutinin disease

Bệnh tự miễn (Systemic lupus erymathematosus)

Suy giảm miễn dịch

Bệnh ác tính (malignancy)

Thuốc, nhiễm trùng

Chẩn đoán AIHA

Thiếu máu tán huyết

Bằng chứng HT học có KT chống HC BN

• Thiếu máu, tán huyết cấp, mạn : Vàng da, mắt, tiểu sậm màu, sỏi mật
• Hb giảm, HCL tăng, LDH tăng, Haptoglobin giảm, bilirubin GT, Hb niệu (+) và urobilinogen tăng
• HC : spherocyte, polychromasia, macro, agglutination

• Direct AntiGlobulin ( DAT) : dương tính
• Warm AIHA : DAT (+) với anti IgG
• Cold AIHA : DAT (+) với IgM và anti C3d
• Chuẩn độ chất ngưng kết lạnh > 1:64
• Donath-Landsteiner test 🡪 PCH

+

AIHA

DAT ( Coomb’s test )

Các bất thường trong CĐ TMTH miễn dịch

• Hồng cầu lưới giảm hoặc không tăng
• Kỹ thuật 🡪 nhuộm trên máy tự động
• Tăng HC nhân 🡪 P/ứng mạnh của tủy xương
• TMTH nặng: KT gắn kết với HC lưới và bắt giữ tại RES

• Coomb’s TT ( DAT) :âm tính
• IgA autoantibodies
• warm IgM,
• low-affinity IgG, or IgG below the threshold of sensitivity,
• 5% of AIHA remains

Bệnh án 3

• - Bn nam 28 tuổi, nhập viện vào khoa cấp cứu với nhiều vết thương đạn bắn ở bụng. Bn được mổ cấp cứu, cắt toàn bộ hỗng tràng. 8 tháng sau, bn hay thấy mệt mỏi, chóng mặt, hoa mắt => bn đi tái khám.

​

• Khám lâm sàng: tỉnh, niêm hồng nhạt.
• Sinh hiệu: M: 90l/p, HA: 120/80mmHg
• SpO2: 98% khí trời, NT: 20l/p
• Không dấu xuất huyết. Không phù.
• Hạch không sờ chạm.
• Tim đều, nhanh.
• Phổi không ran.
• Bụng mềm, gan lách không sờ chạm.

�

CTM: Hgb: 7.2g/dL. MCV: 125 fL. MCH: 32 pg. Wbc: 9 G/L. PLT: 313 G/L.

Folate: 6 ng/ml (2-17ng/ml) Vitamin B12: 254 pg/ml (>470 pg/ml)

THIẾU MÁU ĐẠI HỒNG CẦU

A. Thiếu vitamine B12:

• 1. Đặc điểm:
• Nhu cầu: 1μg /ngày
• Nguồn cung cấp: nguồn duy nhất là mô động vật, không có trong ngũ cốc, rau quả.
• Hấp thu tại dạ dày – tá tràng qua vai trò của R-protein/IF (intrinsic factor), được vận chuyển bởi Transcobalamines (TC) đến tế bào

​

• 2. Lâm sàng và CLS:
• BN > 40 tuổi
• Viêm dạ dày mãn tính -> bất sản niêm mạc dạ dày
• Viêm miệng, lưỡi
• Các tổn thương thần kinh ngoại vi
• MCV ↑
• Nồng độ B12 < 100pg/ml (200 – 600pg/ml)
• IF ↓, Kháng thể kháng yếu tố IF

​

THIẾU MÁU ĐẠI HỒNG CẦU ( thiếu B12)

• 3. Nguyên nhân:
• Dinh dưỡng: thiếu B12 /thức ăn
• Trẻ em bú sữa mẹ (mẹ thiếu B12)
• Đường tiêu hóa:
• Cắt 2/3 dạ dày
• Hóa chất, thuốc (ức chế H₂ /bơm proton, KS đường ruột)
• Viêm DD mãn, suy tụy, bất sản niêm mạc, bệnh Sprue, bệnh Crohn …
• RL chuyển hóa: N2O

​

• 4. Điều trị:
• Bổ sung vitamine B12: 1000μg /ngày ( uống hoặc TB)
• Giải quyết nguyên nhân

​

THIẾU MÁU ĐẠI HỒNG CẦU

A. Thiếu acid folic :

• 1. Đặc điểm:
• Nhu cầu: 75 - 100μg /ngày
• Nguồn cung cấp: rau quả xanh (đừng xào nấu quá lâu)
• Trong cơ thể, Acid Folic được chuyển hóa thành dạng họat động là Tetrahydrofolates (FH4) và tham gia vào quá trình tổng hợp DNA
• Nồng độ Acid Folic: 5 – 15ng /ml

​

• 2. Nguyên nhân:
• Giảm hấp thu: biếng ăn
• Nghiện rượu, HC “người lớn tuổi”
• Tổn thương đường tiêu hóa , vùng hổng hồi tràng
• Thuốc chống động kinh, ngừa thai
• Tăng nhu cầu: có thai, TM tán huyết
• Các bệnh ác tính, mãn tính, xơ gan, K gan
• Thuốc ức chế đối kháng: Methotrexate, Trimethoprim, SR

​

THIẾU MÁU ĐẠI HỒNG CẦU ( thiếu B12)

• 3. Điều trị:
• Bổ sung Acid Folic: 1 – 5mg /ngày
• Giải quyết nguyên nhân

​

Kết luận

• Thiếu máu là bệnh lý thường gặp trên lâm sàng và trong hầu hết các chuyên khoa
• Biểu hiện lâm sàng từ nhẹ đến nặng, cấp tính- mạn tính, trường hợp nặng có thể dẫn đến tử vong, nhẹ-TB dẫn đến suy giảm khả năng lao động
• Chẩn đoán bệnh nên kết hợp LS và sinh học, đặc biệt là phân nhóm theo sinh học giúp dễ tiếp cận tình trạng thiếu máu
• Điều trị chủ yếu xác định nguyên nhân, hạn chế tối đa việc chỉ định truyền máu và chế phẩm máu

Xin cảm ơn !