Prof. Dr. Mustafa Kaplan

Sultan 2. Abdülhamid Han Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Gluten Enteropatisi (Çölyak Hastalığı)

SUNUM PLANI

• Tanım
• Epidemiyoloji
• Patoloji
• Tanı
• Ayırıcı Tanı
• Klinik
• Komplikasyonlar
• Tedavi
• Güncel Gelişmeler

Gluten Enteropatisi (Çölyak Hastalığı)

Celiac iceberg

Gluten Enteropatisi (Çölyak Hastalığı)

• Çölyak hastalığı (gluten enteropatisi) genetik olarak duyarlı kişilerde başlıca buğdaydaki gluten ve arpa, çavdar, yulaf gibi tahıllardaki gluten benzeri diğer tahıl proteinlerine karşı kalıcı intolerans olarak gelişen proksimal ince barsak hastalığıdır.

Gluten Enteropatisi (Çölyak Hastalığı)

• Nontropical sprue
• Çölyak Sendromu
• Adult Çölyak Hastalığı
• İdiyopatik steatore
• Primer Malabsorbsiyon

• Diyare
• Steatore
• Kilo kaybı
• Nutrisyonel bozukluklar

Gluten Enteropatisi (Çölyak Hastalığı)

• Classical celiac disease
• Atypical celiac disease (anemi, halsizlik, abdominal şişkinlik, osteoporoz, infertilite)
• Silent celiac disease (asemptomatik) (biyopsi, seroloji pozitif, semptom yok)
• Latent celiac disease (potansiyel) (normal biyopsi, pozitif seroloji)
• Nonresponsive celiac disease (6-12 ay sıkı GFD’ye rağmen tekrarlayan semptomlar)
• Refractory celiac disease (6-12 ay sıkı GFD’ye rağmen tekrarlayan semptomlar ve ciddi histopatolojik bulgular)
• Non-celiac gluten sensitivity

​

EPİDEMİYOLOJİ

EPİDEMİYOLOJİ

• Kuzey-batı Avrupa’nın hastalığı
• Dünyada çok yaygın
• Farklı toplumlarda ortalama % 0,3-1 civarında
• 10.000 yıl önce, ıslah edilmiş tahıl ekimi ile tarımın ilk başladığı Orta Doğu, Mezopotamya ve Anadolu topraklarında

EPİDEMİYOLOJİ

• İlk kez Kapadokya’lı Aretaeus MÖ birinci yüzyılda yazdığı tıp kitaplarında ÇH’na benzer tablodan bahsetmiştir
• Bilinen en eski tarım toplumu yerleşkesi olan Konya Çatalhöyük’deki kalıntılarda bu hastalık ile ilişkili bulgulara rastlanmıştır.

EPİDEMİYOLOJİ

EPİDEMİYOLOJİ

Türkiye ve dünyadaki ÇH görülme sıklığı

EPİDEMİYOLOJİ

• Çalışmalar ÇH sıklığının yaşla birlikte arttığını desteklemektedir.
• Gerek adölesanlarda gerekse 65 yaş üstü erişkinlerde yeni tanı alma oranı artmıştır
• Hastalık kadınlarda erkeklerden daha sık görülür (2:1)
• Ayrıca monozigot ikizlerde ve birinci derece akrabalar arasında da sıklığı on kat daha yüksek

EPİDEMİYOLOJİ

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2024;22:693–704

EPİDEMİYOLOJİ

Otoimmün bir hastalık olduğu için;

• Tip I diyabet
• Tiroidit
• Sjögren hastalığı
• Addison hastalığı
• Osteoporoz
• Primer biliyer kolanjit
• Down sendromu
• Seçici immünglobulin A (IgA) eksikliği

PATOGENEZ

• Bu reaksiyonu en fazla gösteren doku grupları HLA-DQ2 ve DQ8’dir.
• Gliadin molekülü tümüyle toksiktir

PATOGENEZ

Gluten Enteropatisi

• Hastalık ince barsak (İB) mukozasında intraepitelyal lenfosit (İEL) artışı, kript hiperplazisi ve villus atrofisi bulguları ile tanı alır.
• Ancak İB biyopsisi yapılmadan önce tanıda ilk basamak;
• Antigliadin antikor (AGA)
• Anti-doku transglutaminaz antikoru (anti-dTG)
• Anti-endomisyum antikor (EMA)

PATOGENEZ

PATOGENEZ

A) Villus atrofisi, kript hiperplazisi ve İB yüzey epitelinin hasarı

B) Glutenden fakir diyet sonrası mukozanın görünümü

PATOGENEZ

PATOGENEZ

1. Klasik / Semptomatik ÇH

• Tipik olarak büyüme-gelişme geriliği, kronik ishal veya cıvık dışkılama, kusma, karın ağrısı, karın şişliği, kas zayıflığı, hipotoni, iştahsızlık gibi gastrointestinal bulgular ve malabsorbsiyonla karakterli formdur.
• Diyetteki gluten miktarına ve bireyin immünolojik yanıtına göre haftalar, aylar içerisinde ortaya çıkabilir.
• İshal halen en sık görülen bulgudur, akut veya sinsi başlayabilir.
• Dışkı karakteristik olarak soluk, açık renkli, cıvık ve kötü kokuludur.
• Tekrarlayan şiddetli ishal atakları olabilir.
• Hatta bazen çok sulu bir ishal de görülebilir.

ÇH’nda klinik belirtiler

ÇH’na eşlik eden diğer hastalıklar ve sendromlar

• Demir eksikliği anemisi
• Otoimmün hastalıklar

- Tip 1 Diyabetes mellitus

- Otoimmün tiroidit (Hashimato tiroiditi)

- Sjögren sendromu

• Demir eksikliği
• İntrakranyal kalsifikasyonlu epilepsi
• Serebellar ataksi
• Osteopeni/Osteoporoz
• IgA nefropatisi
• Karaciğer işlev bozuklukları ve hastalıkları
• Hiposplenizm

• Pankreatitis

• Üreme sistemi bozuklukları

• Atrofik glossitis

• İdyopatik pulmoner hemosiderozis

• Evans sendromu

• Depresyon

• Genetik hastalıklar

- Down sendromu

- Turner sendromu

- Williams sendromu

- Seçici IgA eksikli¤i

Zingone F, Bai JC, Cellier C, Ludvigsson JF. Celiac Disease-Related Conditions: Who to Test? Gastroenterology. 2024 Jun;167(1):64-78. doi: 10.1053/j.gastro.2024.02.044. Epub 2024 Mar 7. PMID: 38460606.

2. Klasik olmayan / �Gastrointestinal sistem dışı bulgularla seyreden �atipik ÇH

• Çoğunlukla 5-7 yaş üstü büyük çocuklar ve erişkinlerde görülür.
• Boy kısalığı,
• Pubertede gecikme,
• Diş mine tabakası bozuklukları,
• Aftöz stomatit,
• Tedaviye cevap vermeyen veya nedeni kesin belli olmayan demir eksikliği anemisi,
• Osteoporoz veya osteopenik kemik hastalıkları,
• Kronik artrit,
• Kardiyomyopati gibi kalp kası bozuklukları,
• Karaciğer fonksiyonlarında bozukluk,
• Nörolojik bozukluklar gibi bulgular yanında,
• Tekrarlayan karın ağrısı,
• Bulantı-kusma, şişkinlik gibi irritabl barsak hastalığını düşündüren dispeptik yakınmalar,
• Gastroözefageal reflü ve
• Kabızlık gibi atipik intestinal yakınmalar ile saptanır

2. Klasik olmayan / �Gastrointestinal sistem dışı bulgularla seyreden �atipik ÇH

• Dermatitis herpetiformis
• Linear IgA dermatozu
• Ürtiker
• Herediter anjionörotik ödem
• Kutanöz vaskulit
• Psöriazis
• Eritema nodozum
• Vitiligo
• Alopesi areata gibi yanı sıra yetersizlikle ilgili mukokutanöz bulgular
• (Demir, çinko, vitamin B12 ve folik asit eksikliklerine bağlı)

3. Sessiz (silent) ÇH

• Sağlam görünen bir çocuk veya erişkinde tesadüfen, örneğin 1. derece yakınında ÇH olması nedeni ile tarama yapılırken tipik çölyak enteropatisinin saptanmasıdır.
• Bu vakalar aynı zamanda asemptomatiktirler.
• Bu nedenle risk grubu denilen, 1. derece akrabalarında ÇH saptanmış ya da ÇH ile birlikte görülebilen diğer hastalıkları olan bireyler belli aralıklarla araştırılmalıdırlar.
• Bu grupta ÇH %4-5 sıklıkta bildirilmektedir

3. Sessiz (silent) ÇH

• Son yıllarda sessiz çölyaklıların da çoğunda hafif, gözden kaçabilen hastalık bulgularının olduğu ve bazı psikiyatrik değişikliklerin olduğu gösterilmiştir.
• Dolayısıyla böyle olgulara tamamen asemptomatik demek doğru olmayacaktır.
• Semptomatik 1 olguya karşılık 7 asemptomatik ya da sessiz olgu olduğu öngörülmektedir

4. Potansiyel ÇH

• EMA ve/veya Anti-dTG pozitif olduğu halde, ince bağırsak biyopsileri normal veya minimal değişiklik gösteren (İEL artışı = İELosis gibi) olgulardır.
• Bu olguların genotipleri de DQ-2 veya DQ-8 gibi çölyak ile uyumlu doku gruplarındandır.
• Önceleri hiçbir bulguları olmamasına karşın sonraki yıllarda tipik gluten enteropatisi olma riski taşırlar.
• Bu nedenle izlenmeleri gerekir

ÇH ile benzerlik gösteren diğer durumlar

Geçici gluten intoleransı

• Geçici besine duyarlı enteropatiler

- İnek sütü duyarlılığı enteropatisi

• Gastroenterit ve postenterit sendromları

• Eozinofilik enteropati

• Giardiazis

• Otoimmün enteropati

• Mikrovillus atrofisi

• Kazanılmış hipogamaglobulinemi (HIV)

• Birincil bağışıklık yetmezliği

• Bakteriyel aşırı üreme

• Protein enerji malnutrisyonu

• İnce barsak lenfoması

Kimlere test yapılmalıdır?

• Henüz asemptomatik - ya da atipik belirtileri olan- çölyak hastalarını saptamak için tarama yapmanın kanıta dayalı ölçütleri belirlenmemiştir.
• Ancak aşağıdaki durumlarda ÇH saptamak amacıyla serolojik tarama testleri mutlaka uygulanmalıdır:
• İştahsızlık
• Kronik, inatçı ishal
• Kronik kabızlık
• Tekrarlayan karın ağrısı veya kusma
• Diş mine hipoplazisi (kalıcı dişlerde)
• İdyopatik kısa boy
• Belirgin puberte gecikmesi
• Tedaviye yanıt vermeyen demir eksikliği anemisi
• Osteoporoz

Kimlere test yapılmalıdır?

• Ayrıca yüksek riskli gruplarda da ÇH taraması belli aralıklarla yapılmalıdır. Bu gruplar:

• ÇH tanısı konmuş hastaların birinci derece akrabaları

• Otoimmün tiroidit

• Tip 1 diyabet

• Down sendromu

• Turner sendromu

• Williams sendromu

• Seçici immünglobulin A (IgA) eksikliği

TANI

• ÇH tanısı kesin olmalıdır!
• Çünkü bir ömür boyu devam edecek bir hastalıktır ve tedavisi de yaşam boyudur.

TANI

IgA-TTG testing is the recommended first-line approach.

Total IgA concentration should be measured in conjunction with serology. For patients with IgA deficiency, IgG-TTG, IgG-EMA, and IgG-deamidated gliadin peptide can be tested instead.

AYIRICI TANI

AYIRICI TANI

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2024;22:693–704

AYIRICI TANI

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2024;22:693–704

AYIRICI TANI

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2024;22:693–704

AYIRICI TANI

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2024;22:693–704

AYIRICI TANI

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2024;22:693–704

• Current guidelines mandate small intestine biopsy during esophagogastroduodenoscopy for CD diagnosis in adults.
• Histologic changes in CD are patchy.
• Endoscopic appearance of villous atrophy such as scalloping, fissuring, nodularity, or fold reduction is not sufficiently sensitive to preclude biopsy.
• Tissue should be sampled even when endoscopic appearance is normal.
• Guidelines require a minimum of 4 biopsies from the post-bulbar or distal duodenum and 1 to 2 biopsies from the bulb taken from the 9 o’clock or 12 o’clock position.

AYIRICI TANI

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2024;22:693–704

• A biopsy-sparing approach is suggested for pediatric populations with a TTG-IgA >10 times laboratory normal.
• A confirmatory endomysial antibody test in a separately drawn blood sample is required.
• A non-biopsy diagnosis is suggested by the updated American College of Gastroenterology guidelines but still not part of the most recent North American pediatric guidelines, and thus, a biopsy-proven diagnosis remains standard for children in the United States, Canada, and Mexico
• Serology and biopsy should be performed in patients eating a standard diet without reducing gluten.

AYIRICI TANI

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2024;22:693–704

TANI

• “ÇH Interlaken tanı kriterleri” içinde yer alan “gluten challenge” (GC)’ın yeri artık çok sınırlıdır.
• Bu test bir gluten yükleme ve uyarı testi olup, tanıyı kesinleştiren bir ölçüttü.
• ÇH tanısı konmuş hastada glutensiz diyet sonrası iyi yanıt alındıktan sonra tekrar normal diyete geçilip yeniden barsak mukozasındaki histolojik bozulmanın gösterilmesi koşuluna dayanıyordu.

The diagnosis of coeliac disease. A commentary on the current practices of members of the European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN) Jorge Rey

1979, Archives of Disease in Childhood

TANI

low-dose gluten-challenge

TANI

ÇH tanısında kullanılan serolojik testler ve�çalışılan yöntemler

Test Yöntem

• Anti-Gliadin antikor (AGA) IgA/IgG ELISA

• Endomisyum antikor (EMA) IgA IFA, ELISA

• Anti-retikülin antikor (ARA) IgA IFA

• Doku transglutaminaz antikoru (Anti-dTG) IgA/IgG ELISA, IKY

ÇH tanısında kullanılan serolojik testlerin�güvenilirliği

Tanıda biyopsiyi ne zaman önerelim veya yapalım?

• 1. Amerikan Gastroenteroloji Derneği “şüphelenilen” bütün olgularda biyopsi yapılmasını önermektedir.
• 2. A.B.D Ulusal Sağlık Enstitüsü (National Institue of Health = NIH) ”pozitif seroloji varsa” veya “serolojik sonuçlar açık olarak tanısal değilse, ama klinik şüphe varsa”

TANI

• Sonuç olarak anti dTG ve/veya anti endomisyum antikorları pozitif bulunan bütün olgulardan ÇH tanısını kesinleştirmek için İB biyopsisi alınmalıdır.
• Biyopsi glutenli diyet alırken yapılmalı ve yamalı tutulum olabileceği de göz önünde bulundurularak bulbus, distal duodenumu da kapsayacak şekilde çoklu örnek alınmalıdır

Subklinik veya asemptomatik ÇH’nda tanıyı koymak neden bu kadar önemlidir diye bir soru akla gelebilir. �Buna yanıt olarak potansiyel önemi olan dört neden sıralanabilir:

• 1. Henüz tam olarak ortaya çıkmamış, ancak bazı bozuklukların nedeni olabilecek besinsel eksikliklerin ortaya konması
• 2. Etkilenmiş annelerin düşük doğum ağırlıklı bebek doğurması
• 3. Malignensi riski
• 4. Otoimmün hastalık gelişme riski

Nonresponsive Celiac Disease (NRCD)

• Tipik ÇH’nın klinik, serolojik ve patolojik bulgularını taşımasına rağmen 6-12 aylık glutenden fakir diyete rağmen semptomlarda düzelme olmamaktadır.
• Primer NRCD %10 (CEVAPSIZ)
• Sekonder NRCD (TEDAVİNİN BAŞINDA KISMEN CEVAP SONRA CEVAPSIZ)
• IBS (22%)
• SIBO (6%)
• Gıda allerjileri ve intoleransı(1%)
• Pankreatik yetmezlikler
• Çölyak benzeri entropatiler (Otoimmün enteropatiler gibi…)

Nonresponsive Celiac Disease (NRCD)

Tedaviye cevapsızlıkta aşağıdaki nedenler düşünülmelidir

1. Glutensiz diyete uyumsuzluk

2. İnce barsak villus atrofisi ile giden diğer hastalıklar

3. Eşlik eden diğer hastalıklar (Primer veya sekonder laktaz eksikliği, irritabl barsak sendromu, ince barsak bakteriyel aşırı gelişim, pankreas yetersizliği, mikroskopik kolit)

4. Refrakter çölyak hastalığı (RÇH) (Tip1, Tip 2)

5. Ülseratif jejunit veya intestinal lenfoma

(Refractory Celiac Disease)

Georgia Malamut, Craig R. Soderquist, Govind Bhagat, Nadine Cerf-Bensussan. Advances in Nonresponsive and Refractory Celiac Disease, Gastroenterology.

Volume 167, Issue 1, 2024,Pages 132-147.

Seronegatif Çölyak Hastalığı

• Seronegatif duodenal villus atrofisi
• Çölyak popülasyonunun 2% and 15%
• IgA eksikliği
• Yaygın immün yetmezlik sendromları
• İmmünosupresan ilaç kullanımı
• Çölyak Hastalığının erken dönem bulgusu

Collin P, Kaukinen K, Vogelsang H, et al. Antiendomysial and antihuman recombinant tissue transglutaminase antibodies in the diagnosis of coeliac disease: a biopsy-proven European multicentre study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: 85–91.

Salmi TT, Collin P, Korponay-Szabó IR, et al. Endomysial antibody-negative coeliac disease: clinical characteristics and intestinal autoantibody deposits. Gut 2006; 55: 1746–53.

Volta U, Caio G, Boschetti E, et al. Seronegative celiac disease: shedding light on an obscure clinical entity. Dig Liver Dis 2016; 48: 1018–22.

Rostami K, Kerckhaert J, Tiemessen R, et al. Sensitivity of antiendomysium and antigliadin antibodies in untreated celiac disease: disappointing in clinical practice. Am J Gastroenterol 1999; 94: 888–94.

Seronegatif Çölyak Hastalığı

• >49 yaş (daha ileri yaşlarda)
• Ciddi villus atrofisi
• Otoimmün hastalıklar ile birliktelik
• Çölyak Hastalığının kronik ve daha ciddi formu

Volta U, Caio G, Boschetti E, et al. Seronegative celiac disease: shedding light on an obscure clinical entity. Dig Liver Dis 2016; 48: 1018–22.

Rostami K, Kerckhaert J, Tiemessen R, et al. Sensitivity of antiendomysium and antigliadin antibodies in untreated celiac disease: disappointing in clinical practice. Am J Gastroenterol 1999; 94: 888–94.

Seronegatif Çölyak Hastalığı

• Seronegatif villus atrofisinin diğer nedenleri;
• Bazı spesifik ilaç kullanımları

(mycophenolate mofetil ve olmesartan medoxomil),

• Yaygın immün yetmezlik sendromları
• Crohn Hastalığı
• Tropical sprue
• Giardiasis
• Otoimmün enteropati

DeGaetani M, Tennyson CA, Lebwohl B, et al. Villous atrophy and negative celiac serology: a diagnostic and therapeutic dilemma. Am J Gastroenterol 2013; 108: 647–53.

ÇH tanı ve izleminde kullanılan hematolojik,�biyokimyasal ve radyolojik incelemeler

• Parathormon düzeyi
• D vitamini düzeyi
• El-bilek grafisi
• Kemik mineral dansitometresi
• İmmünglobulin düzeyleri (IgA, G, M)
• Tiroid fonksiyon testleri ve tiroid antikorları (hTG, Anti-Tg, Anti-TPO)
• Diğer otoantikorlar (ANA, Anti ds-DNA, AMA, ASMA, LKM-1)
• EEG
• Kafa grafileri

Tam kan sayımı

• Serum demir düzeyi, demir bağlama kapasitesi, ferritin

• Serum çinko düzeyi, çinko bağlama kapasitesi

• Serum B12 ve folat düzeyleri

• PT, PTT

• Kalsiyum, fosfor, magnezyum

• Alkalen fosfataz

• Karaciğer enzimleri

• Total protein, albumin

• Elektrolitler

• Dışkı incelemeleri

Marsh kriterleri

• Tanı serolojik antikorların pozitif olduğunun gösterilmesi sonrasında endoskopik İB biyopsisinin yapılması ve tipik histopatolojik özelliklerin gösterilmesi ile konur.
• Bu özellikler İEL artışı, kript hiperplazisi ve “düz mukoza” olarak tanımlanan total villus atrofisidir.
• Son yıllarda histopatolojik tanı için yine Marsh kriterleri esas alınmakla birlikte bazı değişikliklerin yapılması da önerilmektedir ve modifiye tanı kriterleri söz konusudur

Endoskopik ince barsak ÇH mukoza görünümü

Günümüzde kabul edilen Marsh sınıflamasının yeni versiyonu ile GSE histopatolojik sınıflaması

• Tip 1: Normal villus yapısı ile birlikte artmış İEL (İELozis)
• Tip 2: İELozis ve kript hiperplazisine eşlik eden kısalmış villus yapısı
• Tip 3: İELozis ve kript hiperplazisi ile hafif A/belirgin B/tamamen C/düzleşmiş mukoza

Marsh III, total villöz atrofi (düz mukoza)

Pathology - Research and Practice

Volume 212, Issue 12, December 2016, Pages 1174-1178

1. Coeliac disease June 25, 2022

Catassi, Carlo et al.

The Lancet, Volume 399, Issue 10344, 2413 - 2426

AYIRICI TANI

Villöz kısalma / düzleşme

• - Mikrovillus inklüzyon hastalığı
• - Otoimmün enteropati
• - Tropikal sprue
• - Refrakter sprue
• - Kollajenöz sprue
• - Radyokemoterapi
• - Graft-versus-host hastalığı
• - Nutrisyonel eksiklikler
• - EİTHL

​

IELozis

- HP ile birlikte olan gastroduodenitis

- Besin alerjisi (Gluten ile olmayan)

- İnfeksiyonlar (Giardia, cryptosporidium, CMV, vb)

- Otoimmün enteropati

- Crohn hastalığı

- Bakteriyel aşırı çoğalma

- Başta NSAİİ olmak üzere ilaçlar

- IgA eksikliği

- Sık değişkenli immün yetmezlik

- İnce barsak allograft rejeksiyonu

KOMPLİKASYONLAR

• Uzun süre tanı almadan devam eden ÇH’nın en önemli komplikasyonları ilerleyen yaşla birlikte;
• Diğer otoimmün hastalıkların eşlik etmesi,
• Osteoporoz,
• Ülseratif jejunoileitis ve
• T hücreli intestinal lenfoma gibi malignansilerin ortaya çıkması

KOMPLİKASYONLAR

• Çölyak krizi ise günümüzde nadiren rastlanan
• Şiddetli sulu ishal
• Elektrolit bozukluğu
• Dehidratasyon
• Ağır abdominal distansiyon (karın şişliği ve gerginliği)
• Hipotansiyon
• Letarji tablosu ile hipoproteinemi
• Hipoprotrombineminin eşlik ettiği ağır bir klinik tablo

TEDAVİ

• Tedavi, ömür boyu sürecek glutensiz diyettir.
• Bu tedaviye sıkı bir şekilde uyulması hastalığın prognozu açısından önemlidir.
• Henüz alternatif tedavi yoktur.
• Sadece en az toksik prolamin içeren yulafın kararlı giden hastalarda diyete sokulması konusunda çalışmalar olmakla birlikte henüz kesin bir fikir birliği yoktur.
• Yine daha az immünojenik olan Etiyopya tahılı “tef ”, “sorghum” (süpürge darısı), “millet” (akdarı), “Buck wheat” (kara buğday) gibi bölgesel tahılların üretilmesi ve diyete sokulması çabaları da devam etmektedir

TEDAVİ

• Eksikliği olan vitamin ve diğer besin ögeleri destekleyici tedavi olarak akut dönemde glutensiz diyet yanında hastaya başlanır.
• Başlıca demir, B12 vitamini, folik asit, çinko, kalsiyum ve D vitamini desteği ile diğer vitamin, eser element destekleri gerekebilir.
• Barsak epitelinin hasarına bağlı gelişen sekonder disakkaridaz eksiklikleri için de barsak epiteli rejenere olup emilim düzelinceye kadar -ilk haftalarda- süt, süt ürünleri, meyve ve meyve sularından kaçınılır.
• İleri dönem komplikasyon gelişmesi halinde steroid ve azatiopürin, siklosporin gibi immün supressif ilaçlarla tedavi yapılabilir.
• Yanıt alınamazsa total parenteral beslenme de uygulanır.

TEDAVİ (Refractory Celiac Disease)

• Enteric-coated (EC) budesonide, Entocort, 9 mg (3 mg - 3x1)
• (a drug of first choice for treatment of refractory celiac disease)
• Mesalamine
• Sistemik Kortikosteroid
• Azathioprine veya 6-mercaptopurine
• Oral siklosporin
• Infliximab (a chimeric antibody to TNF-α)

​

​

​

​

Tedavinin Takibi

• İlk yıl 3-6 ayda bir takip
• Yılda bir kez BMD ölçümü
• Gerekli görülürse iki yılda bir kontrol endoskopi ile biyopsi
• Pneumococcal vaccination

​

Zingone F, Abdul Sultan A, Crooks CJ, Tata LJ, Ciacci C, West J. The risk of community-acquired pneumonia among 9803 patients with coeliac disease compared to the general population: a cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: 57–67.

Çölyak Hastalığı ve Maligniteler

• GİS maligniteleri
• Non-Hodgkin lenfoma (NHL)
• Small intestinal lenfomalar
• EATL (Enteropathy-associated T-cell lymphoma)
• Orofarinks, Özofagus ve İleal karsinomlar
• Primer Karaciğer Maligniteleri

​

Diyet olmayan tedaviler

• Bağırsak lümeninde toksik olan peptidlerin inaktivasyonu
• Gliadin’in bağırsak mukozasına geçişinin engellenmesi
• İmmün toleransın aktivasyonunun sağlanması
• Lamina propria da immün aktivasyonun engellenmesi
• Gluten-specific CD4-pozitif T hücrelerine karşı aşı çalışmaları (Faz I)

Goel G, King T, Daveson AJ, et al. Epitope-specific immunotherapy targeting CD4-positive T cells in coeliac disease: two randomised, double-blind, placebo-controlled phase 1 studies. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017; published online May 11. DOI:10.1016/S2468-1253(17)30110-3.

Diyet olmayan tedaviler

• İki adet Faz II çalışması olan ilaç mevcut;
• Larazotide acetate (Gliadin’in mukozaya geçişinin engellenmesi)
• Latiglutenase (Gliadin’in mukozaya hasar vermeden parçalanması)

Leffler DA, Kelly CP, Green PH, et al. Larazotide acetate for persistent symptoms of celiac disease despite a gluten-free diet: a randomized controlled trial. Gastroenterology 2015; 148: 1311–19.

Murray JA, Kelly CP, Green PH, et al, for the CeliAction Study Group of Investigators. No difference between latiglutenase and placebo in reducing villous atrophy or improving symptoms in patients with symptomatic celiac disease. Gastroenterology 2017; 152: 787–98.

ÖNERİLER / YENİ UFUKLAR

• Düşük pH’da aktivite gösterebilecek maya kaynaklı prolil endoproteazın (PEP) duodenumda T hücre aktivasyonunu önlediği
• Tedavide dTG’nı baskılayarak glutenin immünstimulan etkisini azaltmak da düşünülmüş, ancak dTG’nın doku hasarı onarımında ve başka sistemlerde de etkin olması nedeniyle bu tedavi şekli kabul görmemiştir

ÖNERİLER / YENİ UFUKLAR

• Rubio-Tapia, Alberto MD1; Hill, Ivor D. MD2; Semrad, Carol MD3; Kelly, Ciarán P. MD4; Greer, Katarina B. MD, MS5; Limketkai, Berkeley N. MD, PhD, FACG6; Lebwohl, Benjamin MD, MS7. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. The American Journal of Gastroenterology 118(1):p 59-76, January 2023. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000002075
• Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, Castillejo G, Sanders DS, Cellier C, Mulder CJ, Lundin KEA. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613. doi: 10.1177/2050640619844125. Epub 2019 Apr 13. PMID: 31210940; PMCID: PMC6545713.
• Catassi C, Verdu EF, Bai JC, Lionetti E. Coeliac disease. Lancet. 2022 Jun 25;399(10344):2413-2426. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00794-2. Epub 2022 Jun 9. PMID: 35691302.
• Shiha MG, Yusuf A, Sanders DS. Role of endoscopy in the diagnosis of coeliac disease: a narrative review. Transl Gastroenterol Hepatol 2024;9:51.

ÖNERİLER / YENİ UFUKLAR

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2024;22:693–704

ÖNERİLER / YENİ UFUKLAR

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2024;22:693–704

Effects of a gluten-free diet on gut microbiota and immune function in healthy adult human subjects

Serendipity in Refractory Celiac Disease: Full Recovery of Duodenal Villi and Clinical Symptoms after Fecal Microbiota Transfer

Clinical and Microbiological Effect of a Multispecies Probiotic Supplementation in Celiac Patients With Persistent IBS-type Symptoms

Tye-Din JA. Evolution in coeliac disease diagnosis and management. JGH Open. 2024 Jul 2;8(7):e13107. doi: 10.1002/jgh3.13107. PMID: 38957478; PMCID: PMC11217771.

Tye-Din JA. Evolution in coeliac disease diagnosis and management. JGH Open. 2024 Jul 2;8(7):e13107. doi: 10.1002/jgh3.13107. PMID: 38957478; PMCID: PMC11217771.

Tye-Din JA. Evolution in coeliac disease diagnosis and management. JGH Open. 2024 Jul 2;8(7):e13107. doi: 10.1002/jgh3.13107. PMID: 38957478; PMCID: PMC11217771.

Shiha MG, Yusuf A, Sanders DS. Role of endoscopy in the diagnosis of coeliac disease: a narrative review. Transl Gastroenterol Hepatol. 2024 May 9;9:51. doi: 10.21037/tgh-23-122. PMID: 39091660; PMCID: PMC11292106.

Shiha MG, Yusuf A, Sanders DS. Role of endoscopy in the diagnosis of coeliac disease: a narrative review. Transl Gastroenterol Hepatol. 2024 May 9;9:51. doi: 10.21037/tgh-23-122. PMID: 39091660; PMCID: PMC11292106.

Shiha MG, Yusuf A, Sanders DS. Role of endoscopy in the diagnosis of coeliac disease: a narrative review. Transl Gastroenterol Hepatol. 2024 May 9;9:51. doi: 10.21037/tgh-23-122. PMID: 39091660; PMCID: PMC11292106.

Shiha MG, Yusuf A, Sanders DS. Role of endoscopy in the diagnosis of coeliac disease: a narrative review. Transl Gastroenterol Hepatol. 2024 May 9;9:51. doi: 10.21037/tgh-23-122. PMID: 39091660; PMCID: PMC11292106.

Zingone F, Bai JC, Cellier C, Ludvigsson JF. Celiac Disease-Related Conditions: Who to Test? Gastroenterology. 2024 Jun;167(1):64-78. doi: 10.1053/j.gastro.2024.02.044. Epub 2024 Mar 7. PMID: 38460606.

Zingone F, Bai JC, Cellier C, Ludvigsson JF. Celiac Disease-Related Conditions: Who to Test? Gastroenterology. 2024 Jun;167(1):64-78. doi: 10.1053/j.gastro.2024.02.044. Epub 2024 Mar 7. PMID: 38460606.

Hrunka M, Janda L, Šťastná M, Pinkasová T, Pecl J, Kunovský L, Dítě P, Jabandžiev P. Celiac Disease: Promising Biomarkers for Follow-Up. J Gastrointestin Liver Dis. 2023 Dec 22;32(4):536-544. doi: 10.15403/jgld-4926. PMID: 38147608.

Perez-Junkera G, Ruiz de Azua L, Vázquez-Polo M, Lasa A, Fernandez Gil MP, Txurruka I, Navarro V, Larretxi I. Global Approach to Follow-Up of Celiac Disease. Foods. 2024 May 8;13(10):1449. doi: 10.3390/foods13101449. PMID: 38790748; PMCID: PMC11119929.

Perez-Junkera G, Ruiz de Azua L, Vázquez-Polo M, Lasa A, Fernandez Gil MP, Txurruka I, Navarro V, Larretxi I. Global Approach to Follow-Up of Celiac Disease. Foods. 2024 May 8;13(10):1449. doi: 10.3390/foods13101449. PMID: 38790748; PMCID: PMC11119929.

Patt YS, Lahat A, David P, Patt C, Eyade R, Sharif K. Unraveling the Immunopathological Landscape of Celiac Disease: A Comprehensive Review. Int J Mol Sci. 2023 Oct 23;24(20):15482. doi: 10.3390/ijms242015482. PMID: 37895160; PMCID: PMC10607730.

Patt YS, Lahat A, David P, Patt C, Eyade R, Sharif K. Unraveling the Immunopathological Landscape of Celiac Disease: A Comprehensive Review. Int J Mol Sci. 2023 Oct 23;24(20):15482. doi: 10.3390/ijms242015482. PMID: 37895160; PMCID: PMC10607730.

Buriánek F, Gege C, Marinković P. New developments in celiac disease treatments. Drug Discov Today. 2024 Sep;29(9):104113. doi: 10.1016/j.drudis.2024.104113. Epub 2024 Jul 25. PMID: 39067614.

Buriánek F, Gege C, Marinković P. New developments in celiac disease treatments. Drug Discov Today. 2024 Sep;29(9):104113. doi: 10.1016/j.drudis.2024.104113. Epub 2024 Jul 25. PMID: 39067614.

Rubio-Tapia, Alberto MD1; Hill, Ivor D. MD2; Semrad, Carol MD3; Kelly, Ciarán P. MD4; Greer, Katarina B. MD, MS5; Limketkai, Berkeley N. MD, PhD, FACG6; Lebwohl, Benjamin MD, MS7. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. The American Journal of Gastroenterology 118(1):p 59-76, January 2023. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000002075

Rubio-Tapia, Alberto MD1; Hill, Ivor D. MD2; Semrad, Carol MD3; Kelly, Ciarán P. MD4; Greer, Katarina B. MD, MS5; Limketkai, Berkeley N. MD, PhD, FACG6; Lebwohl, Benjamin MD, MS7. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. The American Journal of Gastroenterology 118(1):p 59-76, January 2023. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000002075

We recommend multiple biopsies of the duodenum including 1 or 2 specimens from the bulb (either 9-o’clock or 12-o’clock position) and at least 4 biopsies of postbulbar duodenum.

Rubio-Tapia, Alberto MD1; Hill, Ivor D. MD2; Semrad, Carol MD3; Kelly, Ciarán P. MD4; Greer, Katarina B. MD, MS5; Limketkai, Berkeley N. MD, PhD, FACG6; Lebwohl, Benjamin MD, MS7. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. The American Journal of Gastroenterology 118(1):p 59-76, January 2023. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000002075

Rubio-Tapia, Alberto MD1; Hill, Ivor D. MD2; Semrad, Carol MD3; Kelly, Ciarán P. MD4; Greer, Katarina B. MD, MS5; Limketkai, Berkeley N. MD, PhD, FACG6; Lebwohl, Benjamin MD, MS7. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. The American Journal of Gastroenterology 118(1):p 59-76, January 2023. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000002075

Rubio-Tapia, Alberto MD1; Hill, Ivor D. MD2; Semrad, Carol MD3; Kelly, Ciarán P. MD4; Greer, Katarina B. MD, MS5; Limketkai, Berkeley N. MD, PhD, FACG6; Lebwohl, Benjamin MD, MS7. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. The American Journal of Gastroenterology 118(1):p 59-76, January 2023. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000002075

Rubio-Tapia, Alberto MD1; Hill, Ivor D. MD2; Semrad, Carol MD3; Kelly, Ciarán P. MD4; Greer, Katarina B. MD, MS5; Limketkai, Berkeley N. MD, PhD, FACG6; Lebwohl, Benjamin MD, MS7. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. The American Journal of Gastroenterology 118(1):p 59-76, January 2023. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000002075

Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, Castillejo G, Sanders DS, Cellier C, Mulder CJ, Lundin KEA. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613. doi: 10.1177/2050640619844125. Epub 2019 Apr 13. PMID: 31210940; PMCID: PMC6545713.

Helicobacter pylori infection is frequently associated with Marsh-1 histology, and its eradication may lead to normalization of duodenal IEL count. Concomitant gastric biopsies or performing serology is needed when H. pylori is suspected.

Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, Castillejo G, Sanders DS, Cellier C, Mulder CJ, Lundin KEA. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613. doi: 10.1177/2050640619844125. Epub 2019 Apr 13. PMID: 31210940; PMCID: PMC6545713.

Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, Castillejo G, Sanders DS, Cellier C, Mulder CJ, Lundin KEA. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613. doi: 10.1177/2050640619844125. Epub 2019 Apr 13. PMID: 31210940; PMCID: PMC6545713.

Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, Castillejo G, Sanders DS, Cellier C, Mulder CJ, Lundin KEA. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613. doi: 10.1177/2050640619844125. Epub 2019 Apr 13. PMID: 31210940; PMCID: PMC6545713.

Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, Castillejo G, Sanders DS, Cellier C, Mulder CJ, Lundin KEA. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613. doi: 10.1177/2050640619844125. Epub 2019 Apr 13. PMID: 31210940; PMCID: PMC6545713.

Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, Castillejo G, Sanders DS, Cellier C, Mulder CJ, Lundin KEA. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613. doi: 10.1177/2050640619844125. Epub 2019 Apr 13. PMID: 31210940; PMCID: PMC6545713.

Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, Castillejo G, Sanders DS, Cellier C, Mulder CJ, Lundin KEA. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613. doi: 10.1177/2050640619844125. Epub 2019 Apr 13. PMID: 31210940; PMCID: PMC6545713.

Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, Castillejo G, Sanders DS, Cellier C, Mulder CJ, Lundin KEA. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613. doi: 10.1177/2050640619844125. Epub 2019 Apr 13. PMID: 31210940; PMCID: PMC6545713.

Role of biopsy in diagnosis and follow-up: The debate on the diagnosis of CD without biopsy needs more clarification. Also, the indication for and timing of biopsy at follow-up should be further explored.

NCGS: The future research should explore the genetic background, histological characteristics, susceptibility and risk factors for NCGS in addition to developing reliable biomarkers.

Treatment of RCD: The results of ongoing trials using anti-IL15 and tofacitinib are being awaited. Strategies such as combination or step-up therapies need more elaboration.

The management of bone disease should be optimized, e.g., by determining the age of screening for osteoporosis and the place for intravenous bisphosphonates particularly in the early years after diagnosis

Gluten Enteropatisi

• Çocukluk çağının en yaygın malabsorbsiyon nedeni olan bu hastalık, çocukları ve erişkinleri yaşam boyu etkilemekte ve her yaşta ortaya çıkabilmektedir.
• Çoğu hastada atipik ya da sessiz bir klinik seyir söz konusudur.

Sabrınız için teşekkürler…