VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ XÂY DỰNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

ThS.BS Nguyễn Ngọc Tú, BSNT Kiều Trung Hiếu

BM Hồi Sức Cấp Cứu và Chống Độc, ĐH Y Dược TP.HCM

Nội dung

• Thực trạng và thực hành các gói chăm sóc trên bệnh nhân (NKH)
• Vai trò chăm sóc của điều dưỡng trên bệnh nhân NKH
• Các biện pháp chăm sóc điều dưỡng ở bệnh nhân NKH

Nhiễm khuẩn huyết: thực trạng và gánh nặng

​

​

Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, et al. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990-2017: analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet.

Nhiễm khuẩn huyết: thực trạng và gánh nặng

​

​

-

Tử vong liên quan đến NKH là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các bệnh nhân nội trú, dù không phải là nguyên nhân nhập viện ban đầu

Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, et al. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990-2017: analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet.

​

Thực hành chăm sóc bệnh nhân NKH

Evans, et al. "Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021

Thực hành chăm sóc bệnh nhân NKH

• Tỷ lệ tử vong giảm có lẽ từ sự cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân => Vai trò chăm sóc của điều dưỡng.
• Gói chăm sóc một giờ trở thành tiêu chuẩn trong chăm sóc.

​

Evans, et al. "Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021

Thực hành chăm sóc bệnh nhân NKH

Nghiên cứu trên 17 ICU ở Nhật Bản năm 2019-2020

Tỉ lệ tuân thủ gói 1 giờ chỉ đạt 50%

Umemura Y et al. Hour-1 bundle adherence was associated with reduction of in-hospital mortality among patients with sepsis in Japan. PLoS One

Thực hành chăm sóc bệnh nhân NKH

Không tuân thủ gói 1 giờ làm gia tăng nguy cơ tử vong nội viện 2.3 lần

Umemura Y et al. Hour-1 bundle adherence was associated with reduction of in-hospital mortality among patients with sepsis in Japan. PLoS One

Các khó khăn trong việc áp dụng gói chăm sóc 1 giờ

• Khó khăn trong việc nhận diện NKH
• Khó khăn xác định thời điểm “time zero” ở bệnh nhân NKH
• Khó khăn trong tuân thủ gói chăm sóc và lợi ích mang lại.
• Khó khăn trong việc truyền dịch
• Khó khăn xác định thời điểm sử dụng kháng sinh.

​

Kalantari A, Rezaie SR. Challenging the One-Hour Sepsis Bundle. West J Emerg Med. 2019

Các khó khăn trong việc áp dụng gói chăm sóc 1 giờ

• Khó khăn trong việc nhận diện NKH
• Khoảng 30% điều dưỡng, 25% bác sĩ quên rằng hạ thân nhiệt (<36^oC), và giảm bạch cầu cũng là dấu chỉ của NKH.
• Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS): Có độ nhạy cao nhưng đặc hiệu kém trong xác định NKH và không được khuyến cáo áp dụng
• Thang điểm qSOFA tuy có độ đặc hiệu cao, nhưng nhạy kém tại cấp cứu

=> Khó khăn trong việc áp dụng và nhận diện NKH để kích hoạt gói 1 giờ

​

Kalantari A, Rezaie SR. Challenging the One-Hour Sepsis Bundle. West J Emerg Med. 2019

Các khó khăn trong việc áp dụng gói chăm sóc 1 giờ

• Khó khăn xác định thời điểm “time zero” ở bệnh nhân NKH
• Time zero: Thời gian bệnh nhân được phân loại ngày tại cấp cứu, hoặc từ nơi khác chuyển tới khi có các dấu hiệu/triệu chứng nghi ngờ/ chắc chắn NKH
• 53% bệnh nhân NKH hoặc sốc NK không có triệu chứng/dấu hiệu gợi ý tại thời điểm phân loại

​

Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA, et al. Crit Care Med. 2010;38(4):1045-53.

Các khó khăn trong việc áp dụng gói chăm sóc 1 giờ

• Khó khăn trong tuân thủ gói chăm sóc và lợi ích mang lại.

​

Kalantari A, Rezaie SR. Challenging the One-Hour Sepsis Bundle. West J Emerg Med. 2019

Hầu hết đều có bằng chứng thấp, lợi ích mang lại chủ yếu ở nhóm bệnh nhân có sốc, không chắc ở nhóm bệnh nhân NKH

Các khó khăn trong việc áp dụng gói chăm sóc 1 giờ

• Khó khăn xác định thời điểm sử dụng kháng sinh

​

1/3 Bệnh nhân sốc NK không được sử dụng kháng sinh vì dành thời gian chống sốc

Vai trò chăm sóc của điều dưỡng ở bệnh nhân NKH

• Nghiên cứu của Gatewood (2015): Mục tiêu nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân NKH thông qua việc:
• Nâng cao khả năng nhân diện bệnh nhân NKH/sốc NK và nhận thức về NKH.
• Xây dựng hệ thống “Sepsis Alert” trên thiết bị ghi nhận hồ sơ bệnh án bệnh nhân

Gatewood MO, et al. BMJ Qual Saf 2015

Vai trò chăm sóc của điều dưỡng ở bệnh nhân NKH

Gatewood MO, et al. BMJ Qual Saf 2015

1

Điều dưỡng triage phân loại nguy cơ dựa vào SIRS và ổ nhiễm trùng, lấy mẫu cấy máu và làm xét nghiệm

2

Bảng điện tử hiện hệ thống cảnh báo, tất cả NVYT biết về bệnh nhân NKH. Kêu gọi BS đánh giá ngay nếu tình trạng không ổn định

3

Phân loại nguy cơ NKH dựa trên kết quả xét nghiệm

Vai trò chăm sóc của điều dưỡng ở bệnh nhân NKH

Gatewood MO, et al. BMJ Qual Saf 2015

Tỷ lệ tử vong giảm từ 13,3% xuống 11,1%

Tỉ lệ tuân thủ gói NKH

Vai trò chăm sóc của điều dưỡng ở bệnh nhân NKH

Am J Infect Control. 2021 July ; 49(7): 868–873.

Số lượng bệnh nhân trên điều dưỡng ảnh hưởng tỷ lệ tử vong hơn gói 1 giờ

Vai trò chăm sóc của điều dưỡng ở bệnh nhân NKH

• Nghiên cứu của Karen (2015) tại New York trên 116 bệnh viện bao gồm cả các bệnh viện thực hành và trường đại học cho thấy.
• Tỷ lệ bệnh nhân cần chăm sóc trên một điều dưỡng là 2.34, việc gia tăng số lượng bệnh nhân cần chăm sóc ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong cũng như tuân thủ gói chăm sóc 1 giờ.

Am J Infect Control. 2021 July ; 49(7): 868–873.

Chăm sóc điều dưỡng với bệnh nhân NKH

1. Nhận diện sớm NKH
2. Thực hiện các điều trị NKH
3. Quản lý sốc và giảm tưới máu mô
4. Thúc đẩy nhận biết và thực hành các khuyến cáo điều trị
5. Xây dựng sáng kiến cải thiện chất lượng về NKH
6. Chăm sóc lấy bệnh nhân và thân nhân làm trung tâm
7. Thực hành các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn

Kleinpell R, Blot S, Boulanger C, Fulbrook P, Blackwood B. International critical care nursing considerations and quality indicators for the 2017 surviving sepsis campaign guidelines. Intensive Care Med. 2019

Nhận diện sớm NKH

Không khuyến cáo sử dụng qSOFA như một công cụ tầm soát NKH/SNK đơn độc so với SIRS, NEWS, MEWS

Nhận diện sớm NKH – “Think sepsis”

• Nhóm bệnh nhân nguy cơ cao: >75 tuổi hoặc <1 tuổi, suy giảm miễn dịch, hóa xạ trị, đái tháo đường, dùng steroid dài ngày, thiết bị trong cơ thể, phụ nữ có thai chuyển dạ khó hoặc chấm dứt thai kỳ/sảy thai trong 6 tuần trước đây
• Mạch nhanh, huyết áp tụt, thở nhanh, tăng/hạ thân nhiệt
• Thang điểm qSOFA, NEWS
• Các dấu hiệu cảnh báo (red flag criteria)

Bleakley G, Cole M. Recognition and management of sepsis: the nurse's role. Br J Nurs. 2020

Nhận diện sớm NKH

Nhận diện sớm NKH

Các dấu hiệu “cờ đỏ’ cho thấy nguy cơ diễn tiến nặng cao

Chỉ đáp ứng với lời nói hoặc kích thích đau/không đáp ứng

Lú lẫn cấp tính

HATT ≤ 90 mmHg (hoặc giảm >40 so với nền

Nhịp tim >130 lần/phút

Nhịp thở >25 lần/phút

Cần cung cấp O₂ để duy trì SpO₂ >92%

Da nổi bông, tím

​

Không có nước tiểu trong 18 gi hoặc nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ

Lactat > 2 mmol/L

Hóa trị gần đây

Bleakley G, Cole M. Recognition and management of sepsis: the nurse's role. Br J Nurs. 2020

Thực hiện các điều trị NKH

• Cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh: hiếu khí và kị khí
• Thực hiện kháng sinh như chỉ định: nồng độ, tốc độ, thời gian
• Kháng sinh phụ thuộc thời gian (T>MIC)
• Kháng sinh phụ thuộc nồng độ (Cmax>MIC)
• Thực hiện hồi sức dịch như khuyến cáo

Kleinpell R, Blot S, Boulanger C, Fulbrook P, Blackwood B. International critical care nursing considerations and quality indicators for the 2017 surviving sepsis campaign guidelines. Intensive Care Med. 2019

Thực hiện các điều trị NKH

Quản lý sốc và giảm tưới máu mô

• Lượng nước tiểu, tưới máu da niêm, thay đổi tri giác
• Theo dõi lactat máu theo protocol của đơn vị hoặc chỉ định của BS
• Theo dõi và đánh giá đáp ứng với điều trị

Kleinpell R, Blot S, Boulanger C, Fulbrook P, Blackwood B. International critical care nursing considerations and quality indicators for the 2017 surviving sepsis campaign guidelines. Intensive Care Med. 2019

Kết luận

• Tuân thủ gói chăm sóc 1 giờ là tiêu chuẩn trong quản lý bệnh nhân NKH.
• Điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
• Nhận biết và can thiệp sớm và đúng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết giúp cải thiện tỉ lệ tử vong. Phát hiện và điều trị chậm trễ sẽ trả giá bằng mạng sống.
• Luôn nghi ngờ NKH khi bệnh nhân không ổn và tuân thủ đầy đủ gói 1 giờ trong thực hành hàng ngày.