��VAI TRÒ CỦA GHÉP TIM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐC TIM-SUY TIM GIAI ĐOẠN CUỐI: TỪ LÝ THUYẾT ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

THS. NGUYỄN TÀI THU

Khoa Hồi sức Ngoại khoa và Ghép tạng

Bệnh viện TWQĐ 108

MỤC LỤC

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
2. CẬP NHẬT QUẢN LÝ SUY TIM THEO AHA
3. CẬP NHẬT QUẢN LÝ SỐC TIM/SUY TIM – VAI TRÒ GHÉP TIM
4. LỰA CHỌN BỆNH NHÂN GHÉP TIM
5. CA LÂM SÀNG GHÉP TIM TẠI BỆNH VIỆN TƯQĐ 108

ĐẶT VẤN ĐỀ

Stewart, Eur J Heart Fail, 2001 Jun;3(3):315-22. DOI: 10.1016/s1388-9842(00)00141-0

QUẢN LÝ SUY TIM

White PD, Myers MM. The classification of cardiac diagnosis. JAMA. 1921;77:1414–1415.

ĐN: Suy tim là tập hợp các triệu chứng là hậu quả của bất kỳ bất thường về cấu trúc hay chức năng của tim gây suy giảm khả năng tống máu hay đổ đầy của tim.

QUẢN LÝ SUY TIM

QUẢN LÝ �SUY TIM

QUẢN LÝ SUY TIM

SỐC TIM/SUY TIM�(Heart-failure cardiogenic shock - HF-CS)

Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions 1 (2022)

CHẨN ĐOÁN HF-CS

HF-CS: tình trạng rối loạn tuần hoàn do suy tim, gây ra hậu quả giảm tưới máu mô-cơ quan

HF-CS

2023 International Society for Heart and Lung Transplantation

Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions 1 (2022)

HF-CS

MCS-MECHANICAL CARDIAC SUPPORT

1. Axial flow device
2. Centrifugal continuous-flow rotary pumps
3. Centrifugal-flow fully magnetically levitated device (CF-FML)

• Số lượng BN suy tim chờ ghép quá nhiều, số lượng tạng quá ít
• 1/5 số BN trong danh sách chờ tử vong trước khi được ghép tim ⁽¹⁾
• 50% số ca ghép tim mỗi năm ở Mỹ thực hiện trên BN sử dụng LVAD ⁽²⁾

1. Blackstone. (2018), "Continuously Updated Estimation of Heart Transplant Waitlist Mortality", J Am Coll Cardiol, 72(6), 650-659.
2. Velleca A. (2023), "The International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) guidelines for the care of heart transplant recipients", J Heart Lung Transplant, 42(5), e1-e141.

DỤNG CỤ HỖ TRỢ THẤT TRÁI�(LEFT VENTRICULAR ASSIST DEVICE-LVAD)

• NHƯỢC ĐIỂM:
• Nhiễm trùng, chảy máu, tắc bơm, tan máu
• Giá thành cao, không có sẵn, tuổi thọ hạn chế
• Ảnh hưởng thẩm mỹ, bất tiện trong sinh hoạt
• Nguy cơ đột tử

https://ctsurgerypatients.org/adult-heart-disease/left-ventricular-assist-device-lvad

DỤNG CỤ HỖ TRỢ THẤT TRÁI�(LEFT VENTRICULAR ASSIST DEVICE-LVAD)

• Khó khăn nếu ghép tim/LVAD:
• Nguy cơ chảy máu, thải ghép, nhiễm trùng
• Nguy cơ tử vong trong 6 tháng: Tăng 20%

tử vong 5 năm: tăng gần 2 lần ⁽¹⁾

​

1. Bull et al, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery c Volume 140, Number 1

GHÉP TIM

https://www.healzone.co.in/blog-details/heart-transplant-success-rate-what-you-need-to-know

GHÉP TIM

• Tỷ lệ sống sau 1 năm: gần 90%,
• Trên 50% sống trên 15 năm ⁽¹⁾.

(1) Matthias Fuchs, Eur J Cardiothorac Surg. 2019 Jun 1;55(Suppl 1):i38-i48.

John D Serfas, Curr Cardiol Rep. 2018 Aug 9;20(10):81

GHÉP TIM

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN GHÉP TIM

Thận trọng

• TALĐMP > 6 WU
• Bệnh khác với thời gian sống dưới 2 năm.
• Bệnh nhân > 70 tuổi.
• Suy thận nặng eGFR < 30 ml/min/1.73 m²
• Béo phì BMI > 30 kg/m²
• Toàn trạng không cho phép phẫu thuật
• Nhiễm trùng đang hoạt động

Chỉ định

• RL huyết động phải phụ thuộc vào MCS hoặc thuốc vận mạch do sốc tim
• Suy tim mạn tính NYHA D điều trị nội khoa không đáp ứng (LVEF<20%)

​

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN CHO TIM

Lựa chọn người hiến

1. Nhóm máu
2. Huyết động
3. Tuổi, giới, pHM
4. Bệnh mạn tính
5. Nhiễm trùng

Hiến tim lý tưởng

• Tuổi < 45
• Không có tiền sử chấn thương ngực hoặc bệnh tim
• MAP > 60 mmHg, CVP <12 mmHg
• Thuốc tăng co bóp, co mạch liều thấp
• Điện tim, siêu âm tim, chụp mạch vành bình thường
• Không nhiễm viêm gan B, C, HIV

​

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN CHO TẠNG

1. Nhóm máu ABO

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN CHO TẠNG

2. HUYẾT ĐỘNG:
1. Thuốc vận mạch norepinephrine ≤ 0.1 mcg/kg/min, không dùng Inotrop.
2. Hoặc:
1. MAP > 60 mmHg
2. CI > 2.4 lít/phút/m²
3. CVP <12 mmHg
4. PCWP <12 mmHg
5. LV stroke work index >15 g.min/m²

​

Hannah Copeland, J Heart Lung Transplant. 2023 Jan;42(1):7-29.

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN CHO TẠNG

3. TUỔI:
1. Lý tưởng: < 45 tuổi
2. Nếu > 45 tuổi thì phải chụp mạch vành, không có nhánh nào hẹp > 50% + thời gian thiếu máu lạnh dự kiến < 4 giờ
3. Người cho tuổi cao nên cho người nhận tuổi cao hoặc có nguy cơ miễn dịch cao.

​

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN CHO TẠNG

4. Giới: Tốt nhất là cùng giới, khác giới thì nam cho nữ tốt hơn nữ cho nam (3)
5. Kích thước
1. # Cân nặng: D/R > 70% (1)
2. # PHM < 15% (3)
3. Chiều cao, BMI, BSA: chỉ số tham khảo

​

1. Bergenfeldt . Donor . J Heart Lung Transplant. (2017) 36:940–47. doi: 10.1016/j.healun.2017.02.002
2. Khush KK, et al. thirty- sixth adult heart transplantation report - 2019;
3. Ayesta A (2021) Influence of Sex-Mismatch on Prognosis After Heart Transplantation. Front. Cardiovasc. Med. 8:617062. doi: 10.3389/fcvm.2021.617062

​

​

• PHM: predicted heart ventricular mass 
• PHM = predicted left ventricular mass + predicted right ventricular mass
• Predicted left ventricular mass: 

a × height^0.54 × weight^0.61; a = 6.82 for women and a = 8.25 for men

• Predicted right ventricular mass: 

a × age^−0.32 × height^1.135 × weight^0.315; a = 10.59 for women and a = 11.25 for men

​

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN CHO TẠNG

Bệnh mạch vành mạn tính:

• Chụp vành hẹp < 50% đủ tiêu chuẩn để ghép
• Nếu có 1 nhánh hẹp > 50%, có khả năng can thiệp: cân nhắc
• Nếu > 1 nhánh hẹp > 50%: không nên ghép

​

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN CHO TẠNG

Đái tháo đường, nghiện rượu, thuốc lá, cocain:

• Chụp vành bình thường
• Siêu âm: LVpEF
• IVSd < 13 mm

​

Tăng huyết áp

• Không có LVH: không ảnh hưởng kết quả điều trị
• Nếu IVSd > 13 mm: kèm theo tuổi < 40 và thời gian thiếu máu lạnh < 4 giờ

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN CHO TẠNG

• Người cho có nhiễm khuẩn: CCĐ tương đối
• Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm trùng, nhiễm trùng đa kháng, thể lan toả: không nên ghép
• Nhiễm trùng khu trú tại cơ quan, nhiễm trùng không hoạt động: cân nhắc
• Lao phổi thể hoạt động: cân nhắc lấy tim, điều trị sau ghép (IIb/C)
• Lao thể ẩn: không có CCĐ, cần dùng thuốc lao sau ghép (IIa/C)

NGƯỜI CHO CÓ NHIỄM TRÙNG

• HBsAg (+): người nhận (+), giải thích về nguy cơ (IIa/C)
• HBcAg (+): người nhận (+/-), theo dõi và dùng thuốc sau ghép (IIa/C)
• Anti HCV (+) + HCV-RNA (+): CCĐ tương đối, giải thích về nguy cơ (IIa/C)
• Anti HCV (+) + HCV-RNA (-): không có CCĐ, theo dõi sau ghép (IIa/C)
• HIV (+): người nhận có HIV (+), giải thích về nguy cơ, theo dõi và dùng thuốc sau ghép (IIa/C)

​

​

​

​

NGƯỜI CHO CÓ NHIỄM TRÙNG

• Aspergillus phổi, đã từng nhiễm: không có CCĐ, dùng thuốc sau ghép
• Cryptococus, Histoplasmosis đã điều trị: cân nhắc
• Trypanosoma cruzii, Viral meningoencephalitis, Fungal meningoencephalitis: CCĐ

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

NGƯỜI CHO BỆNH ÁC TÍNH

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN CHO TẠNG

Trường hợp mở rộng: BN sốc tim, đang MCS tạm thời, nguy cơ miễn dịch cao

CA LÂM SÀNG

# 1: 53 tuổi Nam

• Chẩn đoán: Bệnh cơ tim thể giãn suy tim giai đoạn cuối, đã cấy máy đồng bộ cơ tim kết hợp phá rung tự động.
• Nguồn: người cho hiến đa tạng chiều ngày 30 tết (8 mô tạng: tim, gan, thận, thận tuỵ, 2 tay, 2 giác mạc, phổi
• Kết quả: ra viện sau 4 tuần

# 2: nữ 39 tuổi

• Ca ghép tim trên BN đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái (5 năm/Heartmate 3)
• BN ra viện sau 6 tuần điều trị

HEART MATE III

CA LÂM SÀNG

CA LÂM SÀNG

# 3: N. T. P. 36 tuổi NỮ

• Chẩn đoán: Sốc tim/suy tim NYHA D, bệnh cơ tim thể giãn, rung nhĩ phụ thuộc thuốc tăng co bóp cơ tim
• Nguồn: Người cho đa tạng tiêu chuẩn mở rộng:
• 63 tuổi, tăng huyết áp > 10 năm
• chụp vành không có hẹp tắc
• IVSd ~ 11 mm, thiếu máu < 4 giờ
• Kết quả: BN ra viện sau 3 tuần điều trị

TAKE-HOME MESSAGES

• Ghép tim là biện pháp điều trị sốc tim/suy tim tối ưu về thời gian sống, chất lượng sống, chi phí điều trị
• Các yếu tố cần cân nhắc ở người cho: nhóm máu ABO, tuổi, giới tính, BMI, bệnh mạn tính, nhiễm trùng kèm theo, thời gian thiếu máu lạnh dự kiến
• LVAD là một biện pháp tiềm năng thay thế trong trường hợp không có người cho phù hợp

​

​

​

​

​