Стимуляція пучка Гіса:

нова стратегія фізіологічної активації шлуночків

Підготували студенти Медичного факультету №1, 6А групи

Герзон Артем Максимович та Хоружий Павло Григорович

Вінниця - 2025

Актуальність:

Стимуляція пучка Гіса (СПГ) є сучасним підходом до фізіологічної активації шлуночків, який набуває все більшої популярності в кардіології. Традиційна правошлуночкова стимуляція може призводити до асинхронії в роботі лівого шлуночка та зниження його фракції викиду, що негативно впливає на клінічні результати. Натомість СПГ забезпечує більш природну активацію шлуночків, зберігаючи синхронність їх скорочень. Використання СПГ особливо доцільне для пацієнтів, у яких важливо підтримувати фракцію викиду лівого шлуночка.

Принцип виконання стимуляції пучка Гіса:

• В ділянці пучка Гіса забезпечується розташування за рахунок оцінки електричного сигналу з головки електрода в реальному часі. В ідеалі електрод повинен бути розміщений у положенні, в якому є чіткий сигнал пучка Гіса, а амплітуда шлуночкового комплексу електрограми не менша від подвійної амплітуди попереднього передсердного сигналу (мал. 1)

Мал. 1

Електрофізіологічне та флюороскопічне

орієнтування при Гіс-стимуляції.

При електричному картуванні знаходять чіткий Гіс-сигнал (Н), передсердний (А) і високоамплітудний шлуночковий (V) сигнали (зверху).

Знизу – флюороскопічне зображення електродів автоматичного кардіовертера-дефібрилятора з передсердним електродом у вушку правого передсердя, дефібриляційним електродом у верхівці правого шлуночка та Гіс-електродом – у пучку Гіса.

Принцип виконання стимуляції пучка Гіса

​

• Також для підтвердження успішного розташування електрода використовується оцінка морфології стимульованого шлуночкового комплексу (Мал. 2)

Мал. 2

A – схематичне зображення анатомії пучка Гіса та місця

розташування стимуляційного електрода.

Б – електрофізіологічне позиціонування при Гіс-стимуляції:

чіткі передсердні (А), Гіс (Н) та шлуночкові (V) сигнали, при цьому шлуночковий сигнал має більшу амплітуду, ніж передсердний.

В – флюороскопія анатомічних орієнтирів при Гіс-стимуляції.

Г – поверхнева ЕКГ під час Гіс-стимуляції.

Принцип виконання стимуляції пучка Гіса

​

• Гіс-стимуляція розглядається як альтернатива бівентрикулярній кардіостимуляції, оскільки відновлює фізіологічну активацію шлуночків серця (мал. 3)

Мал. 3

Нормальне проведення через пучок Гіса та його ніжки (А),

зміни ЕКГ при блокаді лівої ніжки (Б)

та їх усунення при Гіс-стимуляції (В)

Принцип виконання стимуляції пучка Гіса

Положення електродів при стимуляції пучка Гіса в:

А – правій боковій проекції

Б – лівій боковій проекції

Стимуляція пучка Гіса може бути:

​

• Селективною (пряма активація пучка Гіса).

При селективній кардіостимуляції відведення поміщають у сам пучок Гіса.

​

• Неселективною (непряма активація).

При неселективній стимуляції стимулюється тканина серця поблизу перегородки, захоплюючи як міокард, так і пучок Гіса, що створює дельта-хвилю.

​

• Не існує чіткого консенсусу щодо того, який спосіб є найбільш ефективним.

На малюнку показано електрод електрокардіостимуляції, розміщений у проникаючій частині пучка Гіса (PHB — область пучка Гіса, яка пронизує волокна серця).

Права гілка пучка Гіса (RBB) і ліва гілка пучка Гіса (LBB) виходять із частини розгалуження (BHB).

Щоб візуалізувати місце розміщення, відокремлено мембранну перегородку (МS) від верхівки міжшлуночкової перегородки.

Механізми скорочення тривалості QRS при стимуляції пучка Гіса залишаються повністю не з’ясованими, але вони можуть включати залучення волокон дистально до місця затримки, поздовжню дисоціацію, захоплення, пов’язане з вищими виходами стимуляції, і гіперполяризацію тканини пучка Гіса.

Малюнок 2 . Корекція блокади правої ніжки пучка Гіса ( RBBB )/лівої передньої пучкової блокади ( LAFB ) за допомогою стимуляції пучка Гіса з неселективним захопленням, що також дозволяє відновити коротшу атріовентрикулярну ( AV ) провідність.

Покази до стимуляції пучка Гіса:

​

• Пацієнти із СН, атріовентрикулярною блокадою І ступеня і вузькими комплексами QRS.

​

• Синдром слабкості синусового, переважно у пацієнтів зі зниженою ФВ ЛШ.

​

• Пацієнтаам з ФВЛШ ≤ 35% і блокадою лівої або правої ніжки пучка Гіса.

​

• Кардіоміопатія, спричинена стимуляцією — визначається як загострення застійної серцевої недостатності, що супроводжується зниженням ФВ ЛШ < 50% із навантаженням на правий шлуночок ≥40%.

​

• Фібриляція передсердь і вираженою тахісистолія, що спричиняє погіршення насосної функції лівого шлуночка.

​

Потенційні недоліки стимуляції пучка Гіса:

​

1. Технічна складність процедури
1. Важкість у правильному розташуванні електрода через анатомічні особливості пучка Гіса.
2. Необхідність високої кваліфікації лікаря та спеціального обладнання

2. Високе споживання енергії та ризик збільшеного порогу стимуляції

• У порівнянні зі звичайною стимуляцією, стимуляція пучка Гіса може вимагати більшої потужності імпульсів.
• Це може призвести до швидшого розряду батареї кардіостимулятора, що скорочує термін служби пристрою.

3. Нестабільність фіксації електрода

• Через особливості анатомії пучка Гіса електрод може зміщуватися, що призводить до втрати ефективної стимуляції або нестабільних результатів.
• Це може потребувати корекції або повторної імплантації.

Потенційні недоліки стимуляції пучка Гіса:

​

4. Можливий розвиток гілкової блокади

• У деяких пацієнтів стимуляція пучка Гіса може не забезпечувати достатню синхронізацію шлуночків, що призводить до появи або посилення блокад ніжок пучка Гіса.

5. Обмежена кількість показань

• Не у всіх пацієнтів можливо провести ефективну стимуляцію пучка Гіса через індивідуальні анатомічні особливості або наявність вираженої фіброзної тканини.

Висновки

​

Стимуляція пучка Гіса – це новітній метод фізіологічної кардіостимуляції з широкими перспективами як для пацієнтів з прогнозованим значним часом правошлуночкової стимуляції, так і для тих, кому показана ресинхронізувальна терапія. Активне впровадження в клінічну практику цієї методики буде залежати від вдосконалення технології імплантації і від результатів великих рандомізованих клінічних випробовувань.

Дякуємо за увагу!