INTERAZIONE FARMACI SOSTITUTIVI – TERAPIA PSICOFARMACOLOGICA

DOTT. PLACIDO LA ROSA

RESPONSABILE SERT DI GELA

PRESIDENTE SITD – SEZIONE SICILIA

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• RIGUARDA SOGGETTI AFFETTI DA DIPENDENZA DA OPPIACEI CHE NECESSITANO DI UN TRATTAMENTO FARMACOLOGICO CON FARMACI SOSTITUTIVI AI QUALI SI AGGIUNGE LA NECESSITA’ DI UN TRATTAMENTO PSICOFARMACOLOGICO PER LA CONTEMPORANEA PRESENZA DI UNA SINTOMATOLOGIA PSICHIATRICA.

• ALCUNI SINTOMI DI INTERESSE PSICHIATRICO SONO COLLEGATI ALLO STILE DI VITA DEL TOSSICODIPENDENTE E ALL’AZIONE DIRETTA SUL S.N. DELLA SOSTANZA OPPIACEA.
• IN QUESTI CASI UNA CORRETTA TERAPIA CON FARMACI SOSTITUTIVI PUO’ DETERMINARE L’ATTENUAZIONE O LA SCOMPARSA DEI SINTOMI DI INTERESSE PSICHIATRICO (PREVALENTEMENTE ANSIA E/O DEPRESSIONE).

• I FARMACI SOSTITUTIVI USATI PER IL TRATTAMENTO DELLA DIPENDENZA DA OPPIACEI SONO DUE;
• METADONE;
• BUPRENORFINA.

• IL TRATTAMENTO E’ DETTO SOSTITUTIVO IN QUANTO SI USANO FARMACI CHE HANNO CARATTERISTICHE SIMILI O IDENTICHE ALLA DROGA CONSUMATA NORMALMENTE E AD ESSA SI SOSTITUISCONO LEGANDOSI SUGLI STESSI SITI CEREBRALI (I RECETTORI OPPIACEI «MU» ED ALTRI) DELLE SOSTANZE CHE DANNO DIPENDENZA (PER ES. EROINA) CON EFFETTI ANALOGHI.

• I TRATTAMENTI POSSIBILI SONO DI DUE TIPI:
• DI DISINTOSSICAZIONE, OVE IL DOSAGGIO DEL FARMACO VIENE RIDOTTO PROGRESSIVAMENTE FINO AD ARRIVARE A ZERO;
• DI MANTENIMENTO, FORNENDO AL PAZIENTE PER UN LUNGO PERIODO UNA QUANTITA’ DI FARMACO SUFFICIENTE PER RIDURRE IL COMPORTAMENTO A RISCHIO.

METADONE

E’ UN OPPIOIDE SINTETICO A LUNGA E PREVALENTE DURATA D’AZIONE SUI RECETTORI «MU», MA PRESENTA ANCHE UNA QUALCHE ATTIVITA’ SUI RECETTORI «KAPPA» E «DELTA».

NELLA PRATICA CLINICA PUO’ ESSERE PRESCRITTO COME ANALGESICO MA E’ USATO PREVALENTEMENTE NEL TRATTAMENTO DELLA DIPENDENZA DA OPPIACEI.

• LE PRINCIPALI PROPRIETA’ DEL METADONE SONO:
• L’EFFICACIA PER VIA ORALE (SCIROPPO)
• LA LUNGA DURATA D’AZIONE
• LA CAPACITA’ DI ESERCITARE TALI EFFETTI IN MANIERA PERSISTENTE ANCHE DOPO UN LUNGO PERIODO DI SOMMINISTRAZIONE

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• IL METADONE SOMMINISTRATO PER VIA ORALE VIENE RAPIDAMENTE ASSORBITO E DOPO CIRCA 1 SETTIMANA SI OTTIENE UN EQUILIBRIO TRA LA DOSE GIORNALIERA ASSUNTA E QUELLA CHE VIENE ELIMINATA.
• L’EFFETTO OPPIACEO VIENE AVVERTITO GRADUALMENTE PER CUI NON SI AVVERTE IL TIPICO «FLASH» DELL’EROINA.
• LA DOSE INIZIALE DI TRATTAMENTO E’ DI 20-30 MG CHE PUO’ ESSERE LENTAMENTE AUMENTATA FINO AL RAGGIUNGIMENTO DI UNA DOSE DI STABILIZZAZIONE.
• IN OGNI CASO IL DOSAGGIO VA ADEGUATO AL PAZIENTE ANCHE SE E’ DIMOSTRATO CHE DOSI PIU’ ALTE CAUSANO UNA RIDUZIONE DEL CONSUMO DI EROINA MAGGIORE DI QUELLE PIUì BASSE (EFFETTO ANTICRAVING).

• NELLO STABILIRE IL DOSAGGIO DEL METADONE SI DEVE PORRE ATTENZIONE ALLE SEGUENTI CONDIZIONI:
• IN CASO DI ACIDIFICAZIONE DELLE URINE (PER DIETA CARNEA, DIGIUNO, IPERPIRESSIA) SI HA UNA MAGGIORE E RAPIDA ELIMINAZIONE CON RIDUZIONE DELLA SEMIVITA (IL METADONE E’ UNA BASE DEBOLE E TENDE A DISSOCIARSI IN AMBIENTE ACIDO PER CUI NON PUO’ ESSERE RIASSORBITO).
• LO STESSO METADONE PUO’ AVERE UNA ATTIVITA’ INDUCENTE SUL FEGATO DOPO CIRCA 20 GIORNI CON NECESSITA’ DI AUMENTARE IL DOSAGGIO.
• ALCUNI FARMACI (ANTIEPILETTICI, ANTIBIOTICI, ANTIFUNGINI, ANTIVIRALI, GASTROINTESTINALI) POSSONO MODIFICARE LA METABOLIZZAZIONE DEL METADONE CON CONSEGUENTE NECESSITA’ DI AGGIUSTAMENTO DELLA DOSE

• L’INDUZIONE DEGLI ENZIMI DEL SISTEMA CYP450 DA PARTE DI FARMACI COME LA CARBAMAZEPINA, ALCUNI FARMACI CONTRO L’HIV (RITONAVIR, NEVIRAPINA), LA RIFAMPICINA O IL DESAMETASONE DETERMINANO UNA DIMINUZIONE DELLA CONCENTRAZIONE PLASMATICA DI METADONE.

• ALTRI FARMACI, INVECE, CAUSANO UNA INIBIZIONE DEGLI ENZIMI DEL SISTEMA CYP450 CON CONSEGUENTE AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE PLASMATICA DI METADONE (ANTIFUNGINI, ANTIBIOTICI MACROLIDI, ALCUNI ANTIRETROVIRALI – INDINAVIR, DELAVIRDINA, ANTIDEPRESSIVI – SERTRALINA, NORFLUOXETINA, FLUVOXAMINA)
• IN QUESTI CASI CONSIDERARE UN ADEGUAMENTO DELLA DOSE.

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• L’ESISTENZA DI INTERAZIONI FARMACOLOGICHE CON MOLTI FARMACI RENDE NECESSARIO CHE L’ASSUNTORE DI METADONE RIFERISCA SEMPRE AD ALTRI MEDICI DEL TRATTAMENTO CON IL METADONE.

EFFETTI COLLATERALI DEL METADONE

SE LA DOSE DI METADONE SOMMINISTRATA E’ TROPPO BASSA COMPAIONO SINTOMI ASTINENZIALI DA OPPIACEI (CRAMPI ADDOMINALI, SECREZIONE NASALE, NAUSEA, VOMITO, SUDORAZIONE, DOLORI OSSEI, IRRITABILITA’, UMORE INSTABILE, ETC.)

SE LA DOSE DEL METADONE E’ TROPPO ALTA ABBIAMO I SINTOMI DA INTOSSICAZIONE (SEDAZIONE ECCESSIVA, SONNOLENZA, DIFFICOLTA’ RESPIRATORIE)

ALTRI EFFETTI COLLATERALI CHE POSSONO COMPARIRE DURANTE UN TRATTAMENTO DI MANTENIMENTO SONO:

1. STIPSI
2. RIDUZIONE DEL DESIDERIO SESSUALE
3. SUDORAZIONE PROFUSA
4. CADUTA DEI DENTI
5. IRREGOLARITA’ MESTRUALI

BUPRENORFINA

E’ ANCH’ESSO UN OPPIOIDE SINTETICO E RISPETTO AL METADONE HA TALI CARATTERISTICHE:

1. E’ UN AGONISTA PARZIALE DEI RECETTORI «MU» PER GLI OPPIACEI E ANTAGONISTA DEL RECETTORE «KAPPA»
2. HA MINORI POTENZIALITA’ D’ABUSO, MINORE GRADO DI INDURRE DIPENDENZA
3. C’E’ MINOR RISCHIO DI OVERDOSE
4. HA UNA LUNGA DURATA D’AZIONE (MAGGIORE RISPETTO AL METADONE)
5. E’ SOGGETTA AD UN ELEVATO EFFETTO DI PRIMO PASSAGGIO EPATICO, PER CUI L’ASSUNZIONE ATTRAVERSO IL TRATTO GASTROINTESTINALE E’ INEFFICACE; PER AGGIRARE TALE EFFETTO SI ASSUME PER VIA SUBLINGUALE
6. E’ IN GRADO DI IMPEDIRE L’AZIONE DI ALTRI OPPIACEI SVOLGENDO UN EFFETTO DI TIPO ANTAGONISTA

AL FINE DI RIDURRE IL POTENZIALE D’ABUSO DOVUTO ALLA SOMMINISTRAZIONE PER VIA ENDOVENOSA (POSSIBILE PER LA ELEVATA SOLUBILITA’ IN ACQUA) E’ PRESENTE UNA ASSOCIAZIONE CON NALOXONE IN UN RAPPORTO 4:1. TALE ASSOCIAZIONE DOVREBBE OSTACOLARE L’USO ENDOVENOSO IN QUANTO IL NALOXONE GIUNGEREBBE PRIMA DELLA BUPRENORFINA NEL S.N.C. VANIFICANDO GLI EFFETTI RICERCATI.

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INOLTRE L’UTILIZZO DELLA BUPRENORFINA (PER LA SUA AZIONE AGONISTA/ANTAGONISTA) INSIEME AD ALTRI OPPICEI PUO’ SCATENARE UNA SINDROME ASTINENZIALE.

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IL TRATTAMENTO CON BUPRENORFINA INIZIA GENERALMENTE ALLA COMPARSA DEI PRIMI SINTOMI ASTINENZIALI DA OPPIACEI E L’INDUZIONE E’ MOLTO RAPIDA IN QUANTO SI PUO’ RAGGIUNGERE IN TERZA GIORNATA IL DOSAGGIO DI MANTENIMENTO (12-16 MG O OLTRE).

LA «SCALETTA» CON BUPRENORFINA, CIOE’ LA PROGRESSIVA RIDUZIONE DEL DOSAGGIO FINO A 0, E’ PIU’ AGEVOLE IN QUANTO LA RESIDUA SINTOMATOLOGIA ASTINENZIALE E’ PIU’ MODERATA RISPETTO AL METADONE.

• IN LINEA DI PRINCIPIO LA PRESENZA DI CONCOMITANTE PATOLOGIA PSICHIATRICA (DEPRESSIONE, ANSIA, PSICOSI) VA TRATTATA COME NELLE PERSONE NON TOSSICODIPENDENTI MA CON UNA PARTICOLARE ATTENZIONE PER QUANTO RIGUARDA I FARMACI DA PRESCRIVERE ED IL LORO DOSAGGIO.
• LA PERCENTUALI DI SOGGETTI DIPENDENTI CHE PRESENTANO DISTURBI PSICHICI E’ MOLTO VARIA E CAMBIA DA SERVIZIO A SERVIZIO; IN LETTERATURA SONO RIPORTATE SITUAZIONI CHE INDICANO LA PRESENZA DI DISTURBI PSICHICI NELL’80% DEI DIPENDENTI.

LE BENZODIAZEPINE

TRA GLI PSICOFARMACI LE BENZODIAZEPINE SONO I FARMACI CHE PIU’ FACILMENTE POSSONO CREARE SERI PROBLEMI IN UNA TERAPIA CON FARMACI SOSTITUTIVI.

TALI FARMACI HANNO UN NOTEVOLE POTENZIALE D’ABUSO ESSENDO IN GRADO DI CREARE TOLLERANZA E DIPENDENZA NELL’USO CRONICO E SONO LARGAMENTE UTILIZZATI DAI SOGGETTI DIPENDENTI SOPRATTUTTO COME RIMEDIO FACILMENTE REPERIBILE PER COMBATTERE LA SINTOMATOLOGIA ASTINENZIALE.

L’EVIDENZA CLINICA HA EVIDENZIATO CHE RISPETTO AGLI OPPIACEI LA SINDROME ASTINENZIALE NEL SOGGETTO DIPENDENTE DA BENZODIAZEPINE HA UNA COMPONENTE FISICA PREVALENTE RISPETTO A QUELLA PSICHICA.

LE PROPRIETA’ PIU’ IMPORTANTI DELLE BENZODIAZEPINE SONO

• ATTIVITA’ ANSIOLITICA ++++
• ATTIVITA’ IPNOINDUCENTE +++
• ATTIVITA’ MIORILASSANTE +++
• ATTIVITA’ ANTICONVULSIVA +++

IL MECCANISMO D’AZIONE CONSISTE NEL DETERMINARE UN AUMENTO DELL’ATTIVITA’ GABA-ERGICA NEL S.N.C.

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LE INTERFERENZE FARMACOLOGICHE PIU’ IMPORTANTI PER LE BENZODIAZEPINE SI HANNO CON I SEGUENTI FARMACI:

• ALCOOL ETILICO
• ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
• NEUROLETTICI
• OPPIACEI
• ANTISTAMINICI

• L’USO ASSOCIATO DI OPPIACEI E BENZODIAZEPINE E’ CORRELATO AD UN’ALTA PERCENTUALE DI EPISODI DI OVERDOSE CON DECESSO DOVUTO A GRAVE DEPRESSIONE RESPIRATORIA.
• GLI OPPIACEI SONO IN GRADO DI INIBIRE IL CENTRO DEL RESPIRO ATTRAVERSO L’ATTIVAZIONE DEI RECETTORI MU E DELTA DEGLI OPPIOIDI MENTRE LE BENZODIAZEPINE ATTRAVERSO I RECETTORI GABA, CHE SONO DIFFUSAMENTE PRESENTI ANCHE A LIVELLO DEI CENTRI DEL RESPIRO.
• ALTRA CONSEGUENZA IMPORTANTE DELL’USO ASSOCIATO E’ LA RIDUZIONE DELL’EFFETTO DEL NALOXONE NEL CONTRASTARE L’OVERDOSE.

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• LA TOSSICITA’ ACUTA DA BENZODIAZEPINE E’ BASSA CON PERICOLOSITA’ LIMITATA; IN GENERE TUTTI I QUADRI DA INTOSSICAZIONE ACUTA DA BENZODIAZEPINE SI RISOLVONO CON LA SOMMINISTRAZIONE DELL’ANTAGONISTA FLUMAZENIL.
• L’ASSOCIAZIONE CON OPPIACEI E’ INVECE PERICOLOSA IN QUANTO SI DETERMINA UN’AZIONE SINERGICA TRA I DUE FARMACI CON UN AGGRAVAMENTO SIA DELLA DEPRESSIONE RESPIRATORIA CHE DELLA SEDAZIONE (OVERDOSE DA ACCUMULO).
• TALE SINERGIA SI PUO’ VERIFICARE SIA CON IL METADONE, CHE DA SOLO E’ IN GRADO DI DETERMINARE EFFETTI LETALI IN CASO DI SOVRADOSAGGIO, SIA CON LA BUPRENORFINA, CHE DA SOLO DIFFICILMENTE DETERMINA UNA CONDIZIONE DI INTOSSICAZIONE DA SOVRADOSAGGIO PER LA SUA AZIONE AGONISTA PARZIALE .

• TENUTO PRESENTE CHE IL CONSUMATORE DI OPPIACEI SPESSO TENDE AD ABUSARE ANCHE DI BENZODIAZEPINE, E’ CONSIGLIABILE , QUANDO LE CONDIZIONI CLINICHE RENDANO NECESSARIO L’USO DI UN FARMACO ANSIOLITICO O IPNOINDUCENTE, USARE ALTRI FARMACI AD AZIONE ANSIOLITICA.
• I FARMACI CHE E’ POSSIBILE USARE SONO:
• PREGABALIN (CHE ESERCITA LA SUA AZIONE LEGANDOSI AI CANALI DEL CLORO E DIMINUENDO L’ATTIVITA’ DEL GLUTAMMATO, DELLA NORADRENALINA, ETC)
• ALCUNI ANTIDEPRESSIVI A SPICCATA ATTIVITA’ ANSIOLITICA/IPNOTICA COME IL TRAZODONE O LA MIRTAZAPINA

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• IN CONCLUSIONE SI PUO’ AFFERMARE CHE L’USO DELLE BENZODIAZEPINE NEI TOSSICODIPENDENTI E’ PARICOLARMENTE RISCHIOSO.
• E’ DA RICORDARE COME STORICAMENTE IL FLUNITRAZEPAM E’ STATO ASSOCIATO SIA AD ABUSO TRA I TOSSICODIPENDENTI CHE A COMPORTAMENTI ANTISOCIALI CON CONSEGUENTE SUCCESSIVA LIMITAZIONE DI VENDITA

LE MODIFICAZIONI DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLE PSICOSI IN CONSEGUENZA DEL CONCOMITANTE USO DI OPPIACEI E DI SPECIFICI TRATTAMENTI (METADONE, BUPRENORFINA).

DIVERSE REVIEW SUL TRATTAMENTO CON FARMACI INDICATI PER LA PSICOSI IN PERSONE CON ABUSO DI SOSTANZE (Tiet and Mausbach 2007, Smelson and Colleagues 2008, Treatment Improvement protocol TIP series 43) INDICANO:

• LA NECESSITA’ DI STABILIZZARE I SINTOMI COLLEGATI ALLA DIPENDENZA CON I FARMACI SOSTITUTIVI E L’USO DI ANTIPSICOTICI DI SECONDA GENERAZIONE PER IL TRATTAMENTO DELLA PSICOSI.

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• CHE I TRATTAMENI EFFICACI PER LE PSICOSI LO SONO ANCHE IN PRESENZA DI DIPENDENZA E VICEVERSA I TRATTAMENTI EFICACI PER L’ABUSO DI SOSTANZE LO SONO ANCHE IN PRESENZA DI PSICOSI.
• LE MIGLIORI EVIDENZE SUPPORTANO LA CLOZAPINA, L’OLANZAPINA E IL RISPERIDONE.
• GLI ANTIPSICOTICI DI SECONDA GENERAZIONE AVREBBERO ANCHE UN MODERATO EFFETTO ANTICRAVING.

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• UN ALTRO ASPETTO RIGUARDA LE PROBLEMATICHE RELATIVE ALL’ALLUNGAMENTO DELL’INTERVALLO QTc E, QUINDI, LA POSSIBILITA’ DELL’INSORGENZA DI DISTURBI DEL RITMO CARDIACO.
• IL METADONE PUO’ CAUSARE UN ALLUNGAMENTO DELL’INTERVALLO QTc, MENTRE LA BUPRENORFINA E’ PIU’ SICURA.
• ANCHE ALCUNI PSICOFARMACI (PER ES. ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI, NEUROLETTICI) POSSONO CAUSARE UN ALLUNGAMENTO DELL’INTERVALLO QTc.
• L’ASSOCIAZIONE TRA I SUDDETTI FAMACI VA FATTA CON CAUTELA E DOPO UNA ATTTENTA ANAMNESI ED UN CONTROLLO CARDIOLOGICO.