НПВП-гастропатия

Москва, 2024 г.

Зав. отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗ г. Москвы,

профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Российского университета медицины,

д.м.н. Бордин Дмитрий Станиславович

​

​

​

Профессор кафедры нервных болезней ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет),

д.м.н Воробьева Ольга Владимировна

Вставить ФИО и регалии, там, где каждый лектор представляется

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Кафедра нервных болезней ИПО

Москва�07.06.2024

НПВП-гастропатия

д.м.н., профессор ккафедры нервных болезней ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

​

​

​

Воробьева Ольга Владимировна

Не нужен

Название подразделения�в две или три строки (10pt)

Название презентации может быть набрано в две или три строки (10pt)

Название раздела может быть набрано в две или три строки (10pt)

• НПВП-гастропатия: распространенность, вопросы патогенеза
• Факторы риска НПВП-гастропатии
• Профилактика и лечение НПВП-гастропатии

​

Вопросы для обсуждения

Не нужен

• НПВП-гастропатия: распространенность, вопросы патогенеза
• Факторы риска НПВП-гастропатии
• Профилактика и лечение НПВП-гастропатии

​

Вопросы для обсуждения

Не нужен

• Более 30 млн человек во всем мире ежегодно используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для устранения или профилактики болевого синдрома различного генеза или с иной целью
• НПВП получили широкое распространение благодаря своей доступности
• Их применение связано с некоторыми неблагоприятными побочными эффектами, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта
• Ежегодно только в США 100 000 пациентов госпитализируются и не менее 16 000 пациентов умирают вследствие осложнений со стороны ЖКТ, связанных с применением НПВП

Euroasian J Hepatogastroenterol, 2018;8(2):148-160.

Показываем только выделенное красным на 00:01:29

НПВП-гастропатии: распространенность, вопросы патогенеза

Проф. кафедры нервных болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Воробьева О.В.

Москва 07.06.2024

Распространенность болевых синдромов

• В мире каждый пятый взрослый страдает от боли, и еще у одного из десяти взрослых ежегодно диагностируется хроническая боль
• Люди могут испытывать острую, хроническую или интермиттирующую боль
• Наиболее частые категории боли:
• Онкологические
• Висцеральные
• Скелетно-мышечные (боль в спине)
• Суставные
• Первичные головные боли

​

doi: 10.1111/papr.12132

до 95% лиц принимают НПВП по назначению врача или самостоятельно

на 00:02:30

на 00:03:33

Название подразделения�в две или три строки (10pt)

Название презентации может быть набрано в две или три строки (10pt)

Название раздела может быть набрано в две или три строки (10pt)

НПВП-гастропатии: распространенность, вопросы патогенеза

Проф. кафедры нервных болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Воробьева О.В.

Москва 07.06.2024

Неинвазивное лечение болевых синдромов

• Воспаление — распространенный механизм, лежащий в основе острой и хронической боли
• Воспаление может возникнуть в пораженном органе и/или нервах
• Низкоградуированное воспаление, как местное, так и системное, — признак многих хронических, прогрессирующих и болезненных состояний, таких как спондилез (дискогенные боли, фасеточный синдром), остеоартрит, ревматоидный артрит

​

НПВП

обладающие как анальгетическим, так и противовоспалительным действием, — препараты первого выбора для лечения острой и хронической боли, но их использование ограничено побочными эффектами, гастропатией и СС-событиями

на 00:05:10

Название подразделения�в две или три строки (10pt)

Название презентации может быть набрано в две или три строки (10pt)

Название раздела может быть набрано в две или три строки (10pt)

НПВП-гастропатии: распространенность, вопросы патогенеза

Проф. кафедры нервных болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Воробьева О.В.

Москва 07.06.2024

​

Дифференцированный подход к терапии острой и хронической боли

Конечности

Острая боль

Хроническая боль

Этиологическое лечение

НПВП-курс 7–14 дней

НПВП-курс 8–12 недель

Психотерапия

Активация

Социальная поддержка

Психологическая поддержка

Трансмиссия боли габапептиноиды

Модуляция боли АД, опиоиды

Различаются ли риски побочных эффектов НПВП в зависимости от типа болевого синдрома?

Показать только картинку на 00:05:43

Название подразделения�в две или три строки (10pt)

Название презентации может быть набрано в две или три строки (10pt)

Название раздела может быть набрано в две или три строки (10pt)

Язвенные гастродуоденальные кровотечения в РФ

• 46 620 госпитализаций
• Общая летальность — 6,49%
• Оперативная активность 15,5%
• Послеоперационная летальность — 16,5%

Хирургическая помощь в РФ, М. 2021

на 00:07:21

Частота и показатели летальности при язвенных кровотечениях в Москве (2016-2021)*

*По данным ОМО по хирургии ДЗМ

Показать весь слайд на 00:07:45

НПВП-гастропатия — патология верхних отделов пищеварительного тракта, возникающая в хронологической связи с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и характеризующаяся повреждением слизистой оболочки (развитием эрозий, язв и их осложнений — кровотечения, пенетрации, перфорации).

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017;02(138):3-21.

на 00:08:20

2.6.3. Лекарственные препараты могут вызывать как острые самопроходящие, так и долговременные поражения. Идентификация этиологических агентов основывается, прежде всего, на временной связи с приемом лекарств и, в некоторых случаях, подтверждается гистологическими данными.

Полное согласие 52%; небольшие оговорки 48%; несогласие 0%; полное несогласие 0%

Качество доказательств С. Сила рекомендации 2

Gut. 2024 Feb 23;73(3):407-441

Показать весь слайд, включая картинку с названием статьи на 00:09:20

• Ключевым в установлении диагноза является возникновение изменений в хронологической связи с приемом лекарственного препарата, а также восстановление либо выраженное уменьшение признаков гастропатии после его отмены.

Gut. 2024 Feb 23;73(3):407-441.

Показать весь слайд (картинку не нужно) на 00:09:55

• Клиническая картина проявлений лекарственного гастрита весьма разнообразна: от бессимптомного течения до легкой диспепсии и даже тревожных симптомов (острых и хронических желудочно-кишечных кровотечений, анемии).
• Существенными детерминантами проявлений являются доза, продолжительность и тип используемых препаратов.
• Поражения желудка могут быть очаговыми (эрозии, язвы) и не обязательно соответствовать тяжести клинических проявлений.

Gut. 2024 Feb 23;73(3):407-441.

Не нужен

• Эндоскопические данные неспецифичны и включают эритему, петехии и поражения слизистых оболочек (эрозии и язвы), которые чаще всего наблюдаются на фоне приема НПВП, аспирина и перорального приема таблеток железа или калия.

Gut. 2024 Feb 23;73(3):407-441.

Не нужен

Vane J.R., Botting R.M. Pharmacodynamic profile of prostacyclin. Am J Cardiol. 1995 Jan 19;75(3):3A-10A.

НПВП ингибируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ)

Показать весь слайд на 00:11:23

НПВП-гастропатии: распространенность, вопросы патогенеза

​

Проф. кафедры нервных болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Воробьева О.В.

​

Москва 07.06.2024

​

Фармакологическая классификация НПВП

Конечности

Адаптировано из Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т. и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56(Прил. 1):...

Неселективные

ЦОГ-2 ингибиторы

​

аспирин, салициловая к-та, дифлунизал, ибупрофен, напроксен, фенопрофен, кетопрофен, декскетопрофен, индометацин, этодолак, набуметон, кеторолак, диклофенак, ацеклофенак, теноксикам, пироксикам, лорноксикам, мефенамовая к-та

Умеренно селективные

ЦОГ-2 ингибиторы

нимесулид, мелоксикам, этодолак, набуметон

Селективные

ЦОГ-2 ингибиторы (коксибы)

эторикоксиб, целекоксиб

​

Коксибы — отсутствие дозозависимой гастро- и энтеротоксичности

Умеренно селективные ЦОГ-2 ингибиторы и коксибы могут использоваться без «прикрытия» ИПП

Показать на 00:12:50 только схему-классификацию

Название подразделения�в две или три строки (10pt)

Название презентации может быть набрано в две или три строки (10pt)

Название раздела может быть набрано в две или три строки (10pt)

Vane J.R., Botting R.M. Pharmacodynamic profile of prostacyclin. Am J Cardiol. 1995 Jan 19;75(3):3A-10A.

НПВП ингибируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ)

Повторно показать весь слайд на 00:14:16

Научно-практическая ревматология. 2018;56:1-29. 

https://doi.org/10.14412/1995-4484-2018-1-29

Не нужен

Риск развития серьезных осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ при приеме НПВП:

• в 3,7 раза выше (ДИ 95%, 3,1–4,3) по сравнению с пациентами, не принимающими НПВП,
• для больных, принимающих селективные ингибиторы ЦОГ-2, риск выше в 2,6 раза (ДИ 95%, 1,9–3,6)

Garcıa Rodrıguez L.A., Barreales Tolosa L. Gastroenterology 2007;132:498–506.

Риск НПВП-гастропатии при применении селективных и неселективных НПВП

показать весь слайд на 00:15:20

Риски пептических язв, кровотечений из верхних отделов ЖКТ на фоне применения НПВП и антикоагулянтов

Sugisaki N. et al. Journal of Gastroenterology. 2018:53(12):1253-1260.

показать весь слайд на 00:15:55

Положение 2

Все лекарственные формы НПВП, независимо от способа введения препарата, могут повышать риск развития НПВП-индуцированной гастропатии.

Степень согласия: полностью согласны 64%, согласны 34%, не согласны 2%

Euroasian J Hepatogastroenterol, 2018;8(2):148-160.

Нежелательные явления наблюдались у 17,5% использующих пластыри и мази пациентов.

Было показано, что НПВП при местном применении у пяти больных усилили действие варфарина, а у одного больного развилось желудочно-кишечное кровотечение.

Makris U. et al. The Journal of Rheumatology 2010;7(6):1236–1243.

показать на 00:17:50

НПВП-гастропатии: распространенность, вопросы патогенеза

Проф. кафедры нервных болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Воробьева О.В.

Москва 07.06.2024

Дополнительные механизмы НПВП-энтеропатии

• Все НПВП по своей природе являются кислотными, но существуют широкие различия между препаратами. Константа кислотной диссоциации (pKa) для целекоксиба составляет 9,7 по сравнению с 5,2, 4,2 и 4,0 для ибупрофена, напроксена и диклофенака.
• Являясь слабыми кислотами, НПВП неизменно липофильны, что придает им детергентные свойства. Это позволяет данным агентам взаимодействовать с фосфолипидами мембраны, что вызывает прямое повреждение поверхностного эпителия.
• Другой способ, которым кислотность различных НПВП может способствовать различиям в активности и токсичности между препаратами, заключается в внутриклеточном накоплении НПВП, пропорциональном его кислотности.
• В микромолярных концентрациях НПВП способны разъединять окислительное фосфорилирование, что снижает внутриклеточную продукцию АТФ. Это приводит к потере межклеточной целостности, поскольку межклеточные соединения находятся под контролем АТФ-зависимых актин-миозиновых комплексов, что приводит к повышенной кишечной проницаемости и воспалительной реакции.

Bjarnason I., Takeuchi K. Intestinal permeability in the pathogenesis of NSAID-induced enteropathy. J Gastroenterol. 2009;44(Suppl 19):23–29.

Не нужен

Название подразделения�в две или три строки (10pt)

Название презентации может быть набрано в две или три строки (10pt)

Название раздела может быть набрано в две или три строки (10pt)

Нексиум — лидер в кислотоподавлении^4,5

1. Chiba T. et al. Front Gastrointest Res. Basel, Karger, 2013, vol 32, pp 1–17.

2. Zhou Q. et al. World J Gastroenterol. 2008 Apr 28;14(16):2617-9.

3. Pai V. et al. J Indian Med Assoc. 2007 Aug;105(8):469-70, 472, 474.

​

4. Miner P. et al. Am J Gastroenterol 2003; 98:2616-20.

5. Miner P. et al. Am J Gastroenterol 2006; 101:404-405.

6. Bell N.J. et al. Digestion 1992; 51. Suppl1:59-67.

ИПП — ингибиторы протонной помпы.

^# Разделение на поколения ИПП по наличию или отсутствию стереоизомерии: 1-е поколение — рацематы (смесь S- и R-энантиомеров): омепразол, лансопразол, пантопразол, �рабепразол, 2-е поколение — наличие только S- или только R-энантиомеров: эзомепразол, декслансопразол (зарегистрированы в РФ)^1–3.

показать на 00:21:27

• НПВП-гастропатия: распространенность, вопросы патогенеза
• Факторы риска НПВП-гастропатии
• Профилактика и лечение НПВП-гастропатии

​

Вопросы для обсуждения

​

• Клинический (изучение жалоб, сбор анамнеза заболевания, выявление факта и длительности приема НПВП, АСК, оценка факторов риска развития НПВП-гастропатии)
• Общий анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, гематокрит), биохимический анализ крови (показатели обмена железа), анализ кала на скрытую кровь
• Эндоскопический
• Диагностика Helicobacter pylori

Методы диагностики НПВП-гастропатии

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017;02(138):3-21.

Факторы риска НПВП-гастропатии

Со стороны пациента:

• Возраст > 60 лет
• Язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе

​

Обусловленные особенностями применения НПВП:

• Применение ЦОГ-неселективных НПВП
• Высокие дозы НПВП (или сочетанное применение 2 и более НПВП)
• Сочетанное применение антиагрегантов, антикоагулянтов и/или кортикостероидов

Вероятные факторы риска:

• Длительность применения НПВП
• Женский пол
• ИБС
• Инфекция H. pylori
• Табакокурение
• Злоупотребление алкоголем
• Анамнестически — НПВП-гастропатия

​

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017;02(138):3-21.

Факторы риска НПВП-гастропатии

​

Проф. кафедры нервных болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Воробьева О.В.

Москва 07.06.2024

Рост полиморбидности с возрастом

​

70% людей с хронической скелетно-мышечной болью имеют 2 или более сопутствующих заболеваний

Long Term Conditions Compendium of Information: Third Edition, 2012.

Название подразделения�в две или три строки (10pt)

Название презентации может быть набрано в две или три строки (10pt)

Название раздела может быть набрано в две или три строки (10pt)

Gut 2022;71:1724-1762.

РГ 1. Показания/ассоциации

Положение 8

Использование аспирина или НПВП увеличивает риск язвенной болезни и ее осложнений у инфицированных H. pylori субъектов.

Согласие 100%, уровень доказательности А1

​

Gut 2022;71:1724-1762.

РГ 1. Показания/ассоциации

​

Положение 9

Тестирование на H. pylori рекомендуется пациентам из группы высокого риска, которые уже длительное время принимают аспирин. Тестирование и лечение H. pylori рекомендуются для пациентов, ранее не получавших лечение, которые начинают длительную терапию НПВП. Лицам из группы высокого риска может потребоваться дополнительная терапия ИПП.

Согласие 100%, уровень доказательности А1

Распространенность �Н. pylori в России

Средняя: 2017 — 41,8%

2019 — 36,4%

n = 19 875

Helicobacter. 2022 Oct;27(5):e12924. doi: 10.1111/hel.12924

Распространенность Н. pylori �в возрастных группах в России

n = 19 875

Helicobacter. 2022 Oct;27(5):e12924. doi: 10.1111/hel.12924

Распространенность Н. pylori в Москве (¹³С-УДТ)

n = 3124

Исследование распространенности Helicobacter pylori у жителей Москвы

Грант АНО «Московский центр инновационных технологий в здравоохранении», соглашение № 0903-1/22 от 21 марта 2022 г.

Средняя распространенность — 37,19%

Факторы риска НПВП-гастропатии

​

Проф кафедры нервных болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Воробьева О.В,

Москва 07.06.2024

© Ipsos | PPI in neurology and surgery — офлайн-фокус-группы в Москве и Екатеринбурге

Название подразделения�в две или три строки (10pt)

Название презентации может быть набрано в две или три строки (10pt)

Название раздела может быть набрано в две или три строки (10pt)

Система детекции боли

Система трансмиссии боли

Система экспрессии боли

Модуляция боли

НПВС

Блокады

Габапептиноиды

Антипсихотики

Гипноз

Отвлечение

Когнитивная терапия

Плацебо

ТЦА

СИОЗС и Н

​

Акупунктура

Массаж

Мультимодальное воздействие на хроническую боль

Москва 07.06.2024

Проф. кафедры нервных болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Воробьева О.В.

Факторы риска НПВП-гастропатии

Название подразделения�в две или три строки (10pt)

Название презентации может быть набрано в две или три строки (10pt)

Название раздела может быть набрано в две или три строки (10pt)

Факторы риска НПВП-гастропатии

​

Проф. кафедры нервных болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Воробьева О.В.

​

Москва 07.06.2024

Вариабельность простагландин-эндопероксид-синтазы-2 и эффективность НПВС

​

G/G (PTGS2) генотип характеризуется высокой экспрессией СОХ2 и, соответственно, лучшим ответом на коксибы

G/C C/C генотипы характеризуются редуцированной экспрессией СОХ2, что обеспечивает лучший ответ на неселективные НПВС

ИПП — препараты, позволяющие врачу иметь возможность выбора практически любого НПВП, существенно снижая риск нежелательных явлений со стороны ЖКТ

Название подразделения�в две или три строки (10pt)

Название презентации может быть набрано в две или три строки (10pt)

Название раздела может быть набрано в две или три строки (10pt)

Нексиум снижает риск язвенных осложнений на фоне терапии НПВП

ДПК — двенадцатиперстная кишка; НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты;

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; с-НПВП — селективные нестероидные противовоспалительные препараты.

1. Scheiman J.M., Yeomans N.D., Talley N.J. et al. Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective NSAIDs and Cox-2 inhibitors. AM J Gastroenterol.2006; 10(4):701-710.

риск

язвы

В 18 раз

ниже

• НПВП-гастропатия: распространенность, вопросы патогенеза
• Факторы риска НПВП-гастропатии
• Профилактика и лечение НПВП-гастропатии

​

Вопросы для обсуждения

• Лечение лекарственного гастрита основано на отмене препарата и применении ингибиторов кислоты (блокаторов Н₂ или ИПП)
• Если присутствует, показана эрадикация H. pylori, особенно при лечении НПВП или аспирином

Gut. 2024 Feb 23;73(3):407-441.

Научно-практическая ревматология. 2018;56:1-29. 

https://doi.org/10.14412/1995-4484-2018-1-29

ВКЭ — видеокапсульная эндоскопия.

Профилактика и лечение НПВП-гастропатии

​

​

Проф. кафедры нервных болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Воробьева О.В.

Москва 07.06.2024

Активный подход к управлению рисками

Клиническая необходимость использования НПВП

Высокий ЖКТ-риск

Любые СС-риски

Целекоксиб + ИПП

Низкий ЖКТ-риск

Низкий СС-риск

Любой НПВП + ИПП

Высокий СС-риск

Целекоксиб + ИПП или напроксен + ИПП

Название подразделения�в две или три строки (10pt)

Название презентации может быть набрано в две или три строки (10pt)

Название раздела может быть набрано в две или три строки (10pt)

Пациентам, которые длительно принимают аспирин или которым будет назначена длительная терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) с повышенным риском язвообразования, рекомендуется проведение эрадикационной терапии H. рylori.

Уровень убедительности рекомендаций В

(уровень достоверности доказательств — 2).

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2022;32(6):72–93.

• стандартная тройная терапия — ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки),

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2022;32(6):72–93.

Эрадикационная терапия первой линии

усиленная висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день), на 14 дней

или

• классическая четырехкомпонентная терапия с висмутом трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в сутки) в сочетании с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки) и метронидазолом (500 мг 3 раза в сутки), на 14 дней

или

• квадротерапия без препаратов висмута, которая включает стандартную тройную терапию (ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки), амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки), усиленную метронидазолом (500 мг 3 раза в сутки), на 14 дней.

Уровень убедительности рекомендаций А

(уровень достоверности доказательств — 1)

 Sci Rep. 2023 Oct 11;13(1):17235.

Эффективность эрадикационной терапии первой линии среди более молодого (18–59 лет) и пожилого (60 лет и старше) населения (n = 49 461)

Эрадикационная терапия первой линии в Европе в 2023 г.

58%

19%

13%

9%

Положение 11

Врачам следует рассматривать необходимость назначения ИПП на весь период применения НПВП.

Степень согласия: полностью согласны 69%, согласны 31%

Euroasian J Hepatogastroenterol, 2018;8(2):148-160.

Повреждающее действие НПВП зависит от уровня рН

Продолжительность поддержания pH > 4 на фоне терапии ИПП (5-й день)

Miner P. et al. Am J Gastroenterol 2003; 98:2616-20.

Miner P. et al. Am J Gastroenterol 2006; 101:404-405.

Нексиум снижает риск развития язвы на фоне терапии аспирином

РКИ OBERON

2426 больных, получавших аспирин 75–325 мг и имевших факторы риска НПВП-гастропатии (H.pylori-негативные)

Sheiman J. et al. Heart. 2011, 97(10): 797-802.

^{в 7 раз}

Нексиум снижает риск развития язвы желудка и ДПК у пациентов, принимающих селективные и неселективные НПВП

Scheiman J.M., Yeomans N.D., Talley N.J. et al. Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective NSAIDs and Cox-2 inhibitors. AM J Gastroenterol.2006; 10(4):701-710.

Резюме

• НПВП независимо от способа введения (per os, парентерально) вызывают НПВП-гастропатию
• Методами профилактики НПВП-гастропатии являются:
• выявление и эрадикация H. pylori до начала приема НПВП
• применение гастропротекторов в период приема НПВП

Приглашаем москвичей, ранее не лечившихся от H. pylori, принять участие в бесплатном тестировании:

• ¹³С-уреазный дыхательный тест на H. pylori
• «Гастропанель» — исследование крови для определения уровня специфических маркеров атрофии слизистой оболочки желудка и антител к H. pylori IgG
• 10% обследованных пригласим на ЭГДС

с биопсией по OLGA и ПЦР на H. pylori

Предварительная запись по телефону:

 +7 (989) 193-53-03 

шоссе Энтузиастов, д. 86, корпус № 6,

3 этаж, кабинет 326

Исследование распространенности Helicobacter pylori и предраковых изменений у жителей Москвы

Подробнее здесь:

Спасибо за внимание!