TiẾP CẬN �BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

​

​

​

LÊ BẢO HUY

Đối tượng: sinh viên y đa khoa năm thứ 4 & thứ 6

NỘI DUNG

1. Định nghĩa tràn dịch màng phổi
2. Sinh bệnh học
3. Tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân
4. Khám lâm sàng
5. Phân tích cận lâm sàng
6. TDMP và một số bệnh cảnh lâm sàng
7. Xử trí TDMP

MỤC TIÊU

1.Hiểu rõ sinh lý và giải phẫu khoang màng phổi.

2.Thuộc định nghĩa, cơ chế bệnh sinh tràn dịch màng phổi (TDMP)

3. Kể được các nguyên nhân gây TDMP.

4. Chẩn đoán TDMP dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.

5. Biết phân tích dịch màng phổi.

6. Tiếp cận bệnh nhân TDMP.

​

​

YÊU CẦU

• Sinh viên phải có kiến thức về:
• Giải phẫu về lồng ngực, khoang màng phổi
• Sinh lý khoang màng phổi
• Tiêu chuẩn Light để chẩn đoán phân biệt dịch thấm và dịch tiết.
• Tác nhân gây bệnh
• Hình ảnh XQ ngực
• Nguyên tắc điều trị

​

​

ĐỊNH NGHĨA

• Tràn dịch màng phổi là do sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi.
• Dịch màng phổi có thể là máu, dưỡng chấp, mủ, dịch thấm hay dịch thanh tơ huyết.
• Tràn dịch màng phổi có thể tự do hay khu trú (vùng đỉnh, vùng hoành, rãnh liên thuỳ)

GiẢI PHẪU HỌC

SINH LÝ

SINH BỆNH HỌC

• Sinh lý quá trình tạo và hấp thu dịch MP bình thường phụ thuộc:
• AL THỦY TĨNH
• AL Keo

SINH BỆNH HỌC

Có 6 cơ chế có thể gây tràn dịch màng phổi (TDMP):

1. Tăng áp lực thủy tĩnh tại:

Mao mạch hệ thống: suy tim phải

Mao mạch phổi: suy tim trái

2. Giảm áp lực keo tại mao mạch: giảm protein máu như hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng, xơ gan.

3. Giảm áp lực trong khoang màng phổi: xẹp phổi.

​

SINH BỆNH HỌC

Có 6 cơ chế có thể gây tràn dịch màng phổi (TDMP):

3. Tăng tính thấm mao mạch: viêm màng phổi nói chung.

 4. Giảm sự dẫn lưu của mạch bạch huyết: u phổi, TDMP cận viêm phổi.

 5. Thấm dịch từ khoang màng bụng qua những khe hở của cơ hoành hoặc qua những mạch bạch huyết xuyên cơ hoành: báng bụng, thẩm phân phúc mạc.

​

NGUYÊN� NHÂN�TRÀN �DỊCH �MÀNG�PHỔI

N Engl J Med 378;8 Nejm.org February 22, 2018

NGUYÊN� NHÂN�TRÀN �DỊCH �MÀNG�PHỔI

N Engl J Med 378;8 Nejm.org February 22, 2018

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

• Đau ngực: điển hình là đau ngực kiểu màng phổi tức là đau nhói, cảm giác nông tăng lên khi hít thở sâu hay ho.
• Ho khan thường xảy ra khi thay đổi tư thế
• Khó thở khi có TDMP lượng nhiều
• Các triệu chứng của bệnh lý cơ bản gây TDMP

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

• Lồng ngực bên tràn dịch có thể phồng và kém di động so với bên không tràn dịch
• Hội chứng ba giảm bên tràn dịch: rung thanh giảm hay mất, gõ đục, rì rào phế nang giảm hay mất.
• TDMP là nguyên nhân chủ yếu gây hội chứng ba giảm,
• CĐPB: xẹp phổi, dày dính màng phổi.

​

​

CẬN LÂM SÀNG: X QUANG NGỰC

• TDMP < 100 ml: không phát hiện được trên XQ thẳng và nghiêng.
• Mờ góc sườn hoành phát hiện trên phim thẳng: dịch MP 150 – 500 ml
• Mờ đồng nhất với đường cong Daimoiseau: dịch tự do > 500 ml
• Phim nghiêng có thể phát hiện TDMP (V> 100 ml)
• X quang ngực: phát hiện TDMP khu trú, TDMP rãnh liên thùy, TDMP vùng đỉnh và TDMP vùng hoành.

CẬN LÂM SÀNG: X QUANG NGỰC

• Khi A ≥ 1cm 🡪 lượng dịch từ 200 ml trở lên và có thể chọc dịch màng phổi.
• A < 1 cm 🡪 chống chỉ định tương đối chọc dịch màng phổi do lượng dịch ít.

​

(A)

XQ NGỰC

SIÊU ÂM�

• Có thể phát hiện tràn dịch màng phổi với lượng rất ít
• Gợi ý bản chất dịch
• Phân biệt dịch và mô đặc
• Đo được độ dày lớp dịch cũng như xác định có vách ngăn trong khoang màng phổi hay không.
• Hướng dẫn chọc dò DMP/ TDMP lượng ít hay khu trú.

SIÊU ÂM

SIÊU ÂM

CT-SCAN NGỰC�

• Tương tự siêu âm nhưng chính xác hơn
• Có thể phát hiện nguyên nhân gây TDMP như u phổi và biết được bản chất khối u
• Thấy được nhu mô phổi bị che lấp khi TDMP lượng nhiều. 

CT SCAN NGỰC

Sinh thiết màng phổi

​

• Là phương tiện phổ biến nhất trong chẩn đoán TDMP do lao trong 50 năm qua.
• Chỉ định:

- TDMP dịch tiết CRNN, nghi ngờ lao hoặc ung thư.

- Tổn thương dày MP hay có khối tại MP/ X quang (pleural mass).

Sinh thiết màng phổi

​

• Chống chỉ định:

- Rối loạn đông máu

- TDMP dịch thấm

- Cân nhắc: chỉ 1 phổi, tăng ALĐMP, COPD, suy hô hấp, bệnh nhân không hợp tác.

Sinh thiết màng phổi

​

​

​

​

(1) Kim Cope:

Kim ngoài (B) 11G,

Kim trong (C) 13G

​

​

​

(2) Kim Abrams

(3) Kim khác:

Tru-cut, Castelain, Buotin…

​

Sinh thiết màng phổi

​

Kĩ thuật STMP: tùy vị trí TDMP mà có các tư thế.

• Xác định vùng TDMP, vùng MP dày.
• Sát khuẩn da.
• Tê lớp tại chỗ bằng Lidocain 2%.
• Rạch da khoảng 1 - 1,5 cm.
• Đưa kim vào. Lắp syringe hút để chắc chắn vào khoang MP, có DMP.
• Xoay mặt cắt kim tới các vị trí 3 - 6 - 9^h, cắt bệnh phẩm ngâm vào formol gửi GPBL.
• Băng ép sau sinh thiết.

Sinh thiết màng phổi

​

Tai biến STMP:

• Đau tại nơi sinh thiết.
• Tụ dịch dưới da.
• TKMP, TK dưới da, Tràn máu MP.
• Shock vagal.
• Tổn thương cơ quan lân cận: gan, thận…
• Tử vong

Sinh thiết màng phổi

PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI

Màu sắc

• Dịch thấm và một số dịch tiết: màu vàng nhạt, trong.
• Mủ thật sự: tràn mủ màng phổi.
• Mủ có mùi hôi: do vi khuẩn yếm khí.
• Đục như sữa:
• Tràn dịch do tắc mạch bạch huyết (ung thư),
• Tổn thương ống ngực (chấn thương hay phẫu thuật).
• Nếu triglyceride DMP > 110 mg/dL 🡪 tràn dịch dưỡng chấp.

PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI

Màu sắc

• Màu hồng đỏ:
• Chấn thương,
• Ung thư (Hct/DMP: 1-20%).
• Tràn máu màng phổi khi Hct/DMP > 50% Hct máu 🡪 cần dẫn lưu màng phổi.

SINH HÓA DỊCH MÀNG PHỔI

Protein và LDH

• Xác định dịch thấm, dịch tiết dựa vào tiêu chuẩn Light.
• Tiêu chuẩn Light (độ nhạy cao 98%): DMP là dịch tiết khi có ≥ 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
• Protein DMP: protein máu > 0,5
• LDH DMP/LDH máu > 0,6
• LDH DMP > 2/3 giá trị bình thường cao của LDH máu.

SINH HÓA DỊCH MÀNG PHỔI

Glucose

• Glucose DMP < 60 mg/dL hay < 0,5 lần glucose máu:
• Tràn mủ màng phổi,
• Tràn dịch màng phổi cận viêm phổi,
• Ung thư,
• Lao,
• Lupus, viêm đa khớp dạng thấp.
• Dịch thấm và dịch tiết do nguyên nhân khác:
• Glucose/DMP = glucose máu.

SINH HÓA DỊCH MÀNG PHỔI

pH

• Dịch thấm: pH = 7,45 – 7,5
• Dịch tiết đa số pH = 7,3 – 7,45
• Nếu pH < 7,3 (trong khi pH máu bình thường): tràn mủ màng phổi, TDMP cận viêm phổi, ung thư, lao, viêm đa khớp dạng thấp.
• Trong TDMP cận viêm phổi, nếu pH < 7,2 🡪 dẫn lưu màng phổi

SINH HÓA DỊCH MÀNG PHỔI

• ADA (adenosin deaminase)
• ADA DMP > 40 U/L: độ nhạy 90-100%, độ chuyên 85-95% 🡪 CĐ lao màng phổi.
• Độ chuyên > 95% nếu kèm tăng tế bào lympho/ DMP.
• Amylase

Amylase DMP/amylase máu > 1

• NN: Viêm tụy cấp, u nang giả tụy, vỡ thực quản…
• N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-pro BNP)

NT-proBNP > 1500 pg/ml trong suy tim

​

TẾ BÀO HỌC

• Hồng cầu
• Dịch có màu hồng đỏ: có 5.000-10.000 hồng cầu/mm³ # 1ml máu trong 1 lít dịch
• Dịch có màu đỏ khi hồng cầu > 100.000/mm^3:
• chấn thương ngực,
• ung thư màng phổi,
• thuyên tắc phổi.

TẾ BÀO HỌC

Bạch cầu

• TDMP dịch thấm: bạch cầu < 1.000/mm³.
• TDMP dịch tiết bạch cầu thường >1.000/mm³.
• TDMP do vi khuẩn và viêm tụy cấp:
• BC > 10.000/mm³.
• TDMP dịch tiết mạn tính (do lao, ung thư):
• Bạch cầu < 5.000/mm³.

​

TẾ BÀO HỌC

Thành phần bạch cầu

• Lympho > 85%:
• Thường gặp trong lao, lymphoma, sarcoidosis, tràn dịch dưỡng chấp.
• Lympho > 50-70%: Thường gặp trong ung thư.

​

TẾ BÀO HỌC

Thành phần bạch cầu

• Bạch cầu đa nhân trung tính ưu thế (>50%):
• Viêm màng phổi do vi khuẩn,
• Viêm tụy cấp,
• Thuyên tắc phổi,
• Lao giai đoạn sớm.

​

TẾ BÀO HỌC

Thành phần bạch cầu

• Bạch cầu đa nhân ái toan tăng >10%:
• Tràn dịch màng phổi cận viêm phổi,
• Tràn máu màng phổi.

​

VI SINH

Cấy

• Khi nghi ngờ TDMP do nhiễm khuẩn:
• cấy trong môi trường hiếu khí lẫn kỵ khí.
• Tỷ lệ cấy DMP (+):
• # 40% /TDMP cận viêm phổi,
• 70% / tràn mủ màng phổi.
• Nhuộm kháng cồn a xít và cấy tìm vi trùng lao ít được thực hiện do tỷ lệ dương tính thấp (<10%)
• Nếu nghi ngờ nhiễm nấm nên cấy tìm nấm.

​

GiẢI PHẪU BỆNH

• Thường gọi là cell block để tìm TB dị dạng trong ung thư.
• Phát hiện được tế bào dị dạng trong 60% ung thư màng phổi.

​

Đặc điểm dịch màng phổi �trong một số bệnh lý

SUY TIM

• Protein/DMP: thường dưới 3 g/dL.
• Sử dụng lợi tiểu nhiều 🡪 protein/DMP có thể ≥ 3 g/dL.
• Albumin máu – albumin dịch màng phổi > 1,2 g/dL
• NT-proBNP /DMP > 1.500 pg/ml.

​

Đặc điểm dịch màng phổi �trong một số bệnh lý

Tràn dịch màng phổi cận viêm phổi

• Tràn dịch khu trú
• pH dịch màng phổi < 7,20
• Glucose dịch màng phổi < 3,3 mmol/L (<60 mg/dL)
• Nhuộm Gram, cấy dịch màng phổi thường dương tính.

Đặc điểm dịch màng phổi �trong một số bệnh lý

Lao màng phổi

• ADA DMP > 40 IU/L: độ nhạy 90-100%, độ chuyên 85-95%
• Độ chuyên > 95% khi kèm tế bào lympho trong DMP tăng
• Polymerase chain reaction (PCR) lao (+), tỷ lệ (+) thấp
• Interferon/DMP > 140 pg/mL.

​

TiẾP CẬN TDMP

TiẾP CẬN�TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

TiẾP CẬN�TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

TiẾP CẬN�TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

TiẾP CẬN�TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

ĐiỀU TRỊ

• TÙY THEO NGUYÊN NHÂN
• NGOẠI KHOA

CHỌC DÒ DẪN LƯU MP

• CĐ: cần lấy lượng dịch lớn gây khó thở và dầy dính MP
• Nguyên tắc
• Tránh gây TKMP
• Theo dõi liên tục trong và sau chọc dò: sinh hiệu, SpO2.
• Không tháo dịch quá mức:
• Rút 400-500mL 🡪 giảm khó thở
• Tối đa 1500ml
• Monitor áp lực KMP duy trì -20cmH2O

​

CHỌC DÒ MÀNG PHỔI

CHỌC DÒ DẪN LƯU MÀNG PHỔI

• Theo dõi
• Triêu chứng lâm sàng

​

• TDMP thường gặp trên lâm sàng.
• Có nhiều nguyên nhân: bệnh lý tại MP, bệnh phổi, toàn thân, do thuốc...
• TDMP dịch tiết, thường gặp do lao) và bệnh ác tính.
• ADA: độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn PCR lao.
• STMP: đơn giản, hiệu quả chẩn đoán cao đối với TDMP dịch tiết.

KẾT LUẬN

TÀI LiỆU THAM KHẢO

1. RW Light et al. Diagnostic approach in a patient with pleural effusion Eur Respir Mon
2. KR Gupta et al. Estimation of serumandpleural fluid amylase andI soenzymein cases of malignant pleural effusion Ind J Tub
3. John l, Johnson. Pleural effusion in cardiovascular disease
4. NA Maskell et al. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults

​