1 of 25

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

2 of 25

PENDAHULUAN

  • IMPLEMENTASI KEGIATAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI RSU BHAKTI RAHAYU

3 of 25

VISI DAN MISI KESELAMATAN PASIEN RSU BHAKTI RAHAYU

  • Visi : Menjadikan Program Keselamatan Pasien sebagai budaya rumah sakit untuk menurunkan kejadian yang tidak diharapkan.

​

  • Misi :
  • Meningkatkan kinerja sistem manajemen keselamatan pasien
  • Meningkatkan kompetensi petugas melalui pendidikan dan pelatihan
  • Meningkatkan kuantitas dan kualitas Program Keselamatan Pasien.

​

  • Tujuan :
  • Meningkatkan pemahaman staf tentang keselamatan pasien
  • Tumbuhnya budaya ”Berani Melapor” dan tidak disalahkan”
  • Menurunkan kejadian tidak diinginkan (KTD)

4 of 25

STRUKTUR TKPRS RSU BHAKTI RAHAYU

Direktur

Manajer Pelayanan, Keuangan, dan HR

Ketua TKPRS

Sekretaris

Bag. Pelaporan

Bag. Investigasi

Bag. Diklat

P. S Officer

5 of 25

Insiden / RIsiko

Form insiden /rIsiko

2x24 jam

Biru/ hijau

Merah/kuning

Rekomendasi

Tangani Segera

Analisa / Re-grading

RCA

Pembelajaran /Rekomendasi

Petugas

Grading

Ka. Inst/Ka ruangan / Patient safety officer

Tim K3RS

Tim KPRS

Tim Risk Management

Direktur

Analisa / Laporan

Keputusan / Kebijakan

Manage risk proaktif/ HFMEA dan manag risk retrospektif

Investigasi sederhana

Risk Register Rumah Sakit

Feedback

ALUR PELAPORAN DAN KOMUNIKASI INSIDEN KESELAMATAN DAN RESIKO DI RUMAH SAKIT

Risk Register

Ruangan

Medis

Non K3RS

K3RS

6 of 25

PROGRAM PENDIDIKAN KESELAMATAN PASIEN

  • Topik keselamatan pasien sudah masuk dalam setiap kegiatan orientasi pegawai baru, pindahan dan peserta didik

​

7 of 25

IMPLEMENTASI 6 SASARAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI RSU BHAKTI RAHAYU

International Patient Safety Goals (IPSG)

​

  1. Identifikasi pasien secara benar.
  2. Meningkatkan komunikasi efektif.
  3. Meningkatkan keselamatan penggunaan obat-obat yang perlu kewaspadaan tinggi.
  4. Menerapkan keselamatan Operasi dengan menjamin sisi Operasi yang tepat, prosedur yang tepat, & pasien yang tepat.
  5. Menurunkan risiko infeksi nosokomial.
  6. Menurunkan risiko cedera karena jatuh.

​

8 of 25

S1. IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR

Ucapkan Salam, perkenalkan diri

  • Minta pasien menyebutkan Nama dan Nomer Rekam Medik sebelum melakukan prosedur, dengan pertanyaan terbuka.
  • Untuk pasien tidak sadar, Pasien anak atau Pasien yang mengalami keterbatasan lainnya, Identitas pasien dapat ditanyakan kepada penunggu pasien.
  • Petugas mencocokkan Identitas pasien dengan gelang Identitas Pasien .
  • Pasien yang tidak dapat menyebutkan nama: gelang Identitas diperiksa dengan rekam medik oleh 2 orang petugas

9 of 25

IDENTIFIKASI PASIEN SECARA AKURAT

Ada 2 gelang identitas :

  • gelang warna biru untuk laki-laki
  • gelang merah muda (pink) untuk wanita.

Dan warna gelang tambahan:

  • Merah : alergi
  • Kuning : resiko jatuh

​

10 of 25

�INDIKATOR MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR:�

    • Pasien diidentifikasi minimal dua Identitas : nama dan nomer rekam medik (RM)

Tidak boleh menggunakan nomor kamar atau nomor

tempat tidur .

Jangan memanggil nama pasien

​

    • Pasien diidentifikasi sebelum melakukan pemberian obat.
    • Pasien diidentifikasi sebelum pemberian transfusi darah atau produk darah lainnya.
    • Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk keperluan pemeriksaan.
    • Pasien diidentifikasi sebelum memberikan perawatan atau tindakan prosedur

​

11 of 25

LAKUKAN TEKNIK SBAR DAN READ BACK

Handover

Teach back

Read back

Repeat back

Check back

Jangan membuat Singkatan

Critical Result

Gunakan huruf cetak saat menulis diagnosa dan terapi

12 of 25

STEMPEL READ BACK

13 of 25

6

14 of 25

CONTOH PENEMPELAN LABEL HIGH ALERT

15 of 25

PENATAAN OBAT HIGH ALERT DI FARMASI

16 of 25

17 of 25

SITE MARKING DILAKUKAN:

      • Pada organ yang memiliki 2 sisi, kanan dan kiri.
      • Multiple structures (jari tangan, jari kaki).
      • Multiple level (operasi tulang belakang: cervical, thoracal, lumbal).
      • Multiple lesi yang pengerjaannya bertahap.
      • Daerah gigi
      • Penandaan area operasi/site marking dilakukan oleh dokter operator dengan melibatkan pasien dan keluarga menggunakan spidol anti air
      • Khusus untuk neonatus menggunakan gelang warna putih yang bertuliskan tempat area operasi

​

  • Sebelum dilaksanakan operasi terapkan pengisian Checklist Keselamatan Operasi untuk memastikan:
    • Tepat pasien.
    • Tepat prosedur.
    • Tepat daerah/ lokasi operasi.

​

18 of 25

CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI RUANG OPERASI�

Masuk Ruang Operasi

Pasien sudah dipastikan :

  • Identitas
  • Sisi Operasi
  • Prosedur
  • Informed Consent

Tanda operasi ada/tidak

Cek Keselamatan Anestesi

Oximeter siap dan berfungsi

Apakah pasien alergi?

Ya

Tidak

Adakah risiko aspirasi?

Ya

Tidak

Adakah risiko perdarahan?

500 ml (7ml/kg BB pd anak)

Tidak

Ya, sudah disiapkan

transfusi

​

Paraf

Time Out

Pastikan semua anggota tim

Memperkenalkan nama dan

perannya

Dokter bedah, anestesi dan perawat

Konfirmasi secara verbal mengenai

  • Pasien
  • Sisi
  • Prosedur

Antisipasi keadaan kritis

Dokter bedah review

keadaan kritis atau langkah-langkah

yang tidak diharapkan, lama operasi, antisipasi kehilangan darah

Tim anestesi review

apakah ada keadaan pasien yang

perlu diperhatikan?

Tim perawat review

Sudah steril (termasuk indikator

hasil) ?Adakah masalah alat?

Apakah antibiotik profilaksis telah diberikan

Ya

Tidak

Apakah ada hasil imaging?

Ya

Tidak

Paraf

Keluar Ruang Operasi

Perawat konfirmasi dgn tim:

​

Nama prosedur yang tercatat

Kebenaran, jlh instrumen,

kassa, jarum

​

Bagaimana spesimen diberi

label (termasuk nama

pasien)

Apakah ada masalah pada

alat

​

Dokter bedah, anestesi dan

Perawat review hal-hal

penting untuk pemulihan

pasien

Paraf

SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANG OPERASI

SEBELUM DIANESTESI

​

​

SEBELUM INSISI

19 of 25

20 of 25

PELABELAN TINDAKAN INVASIF

21 of 25

22 of 25

SYMBOL

Letakkan tanda ini pada:

  • bed pasien
  • Depan pintu kamar pasien
  • Area yang berpotensi untuk menyebabkan jatuh/cedera

​

JANGAN LUPA PASIEN YANG BERISIKO JATUH TAMBAHKAN GELANG WARNA KUNING………..

PASTIKAN PROTOKOL PEMANTAUAN RISIKO JATUH DISAMPAIKAN KE PASIEN DAN KELUARGA!!!!

23 of 25

PREDIKSI PASIEN JATUH

4 Kelompok pasien Resiko Jatuh

  • Geriatrik
  • Post Pembedahan
  • Pediatrik
  • Psikiatri

​

24 of 25

PATIENT SAFETY OFFICER

TUJUAN

Menggerakkan kegiatan keselamatan pasien di rumah sakit

 

TUGAS UTAMA

  1. Menggerakkan kegiatan keselamatan pasien di Instalasi/ unitnya
  2. Memantau kegiatan keselamatan pasien di Instalasi / unitnya
  3. Mendorong kesadaran melapor kejadian keselamatan pasien danidentifikasi risiko di Instalasi/unitnya
  4. Melaporkan dan menganalisa trend insiden keselamatan pasien dan risiko di Instalasi/unitnya
  5. Melakukan usaha investigasi sederhana dan melakukan perbaikan terhadap insiden dan risiko
  6. Mengkoordinasikan usaha perbaikan dengan unit lain dalam rumah sakit

 

25 of 25

​

​

TERIMA KASIH