INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

Dr. José Escalona

Residente de Nefrología

INFECCION URINARIA�DEFINICION:�

Colonizaciòn y multiplicaciòn de cualquier microorganismo en el aparato urinario.

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Recurrencia: presentaciòn de mas de 4 episodios de IU por año.

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Recidiva: IU producida por el mismo gèrmen.

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Reinfección: IU producida por gèrmen diferente.

DEFINICIÓN DE TERMINOS

• Píelonefritis: inflamación del riñón y la pelvis renal por invasión bacteriana.

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• Cistitis: infección bacteriana de la vejiga urinaria.

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• Uretritis: inflamación de la uretra.

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• Prostatitis: inflamación de la próstata.

• Por evoluciòn
• Aguda
• Crònica
• Recurrente
• Por clìnica
• Sintomàtica
• Asintomàtica

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• Anatomia
• Altas
• bajas
• Alteracion estructural o funcional
• Complicadas
• No complicadas

CLASIFICACIÒN DE LA ITU

ETIOLOGÍA

Bacteriana:

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• E. Coli es la causa más frecuentes (80 - 90%)

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• Proteus mirabilis, frecuente en varones, no circunscindados

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• Klebsiella spp

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• Streptococus saprophyticus, mujeres con actividad sexual

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• Enterococcus faecalis, ancianos con síndrome prostático

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Gérmenes Intrahospitalarios:

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• Gérmenes gram negativos: Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens y Morganella spp

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• Gérmenes gram positivos: Enterococcus, Streptococcus y Staphylococcus spp

Micótica:

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• Candida spp, chlamydia trachomatis; micoplasmas genitales (ureaplasma urealytium, hominus)

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Viral:

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• Adenovirus, papovavirus, citomegalovirus

PREVALENCIA �

• En Venezuela 40 - 50%

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• Edad:

- Más frecuente en los niños menores 2 años y prematuros, 20-30% por reflujo vesico-ureteral

- Varones de 50 años 10% por exploración instrumental o patologías prostáticas

- Mujeres entre los 15 y los 24 años 40-50%

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• Sexo: + frecuentes en mujeres que hombres 3:1

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INCIDENCIA DE INFECCIONES URINARIAS POR GRUPO DE RIESGO

PATOGENIA�

• Ascendente

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• Hematógena

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FACTORES PREDISPONENTES A ITU

• Factores genéticos:
• Antígenos de los grupos sanguíneos A,B,H ,que permiten clasificar a las personas en secretoras y no secretoras

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• Factores de riesgo del huésped:
• Reflujo vesicoureteral
• Obstrucción
• Litiasis
• Malformaciones urinarias
• Cateterismos y manipulaciones urinarias
• Embarazo
• Diabetes mellitus

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Factores de virulencia bacteriana:

• Antigenos O (de superficie celular), H (flagelar), K (capsular)

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• Adherencia bacteriana : Fimbriae tipo 1 Y 2, P, M y X
• Aerobactina: capta Fe+

Enterobactina

• Hemolisina: libera Fe+ de los eritrocitos
• Ureasa
• Proteasas

• Ascendente:

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a.- Inoculación del vestíbulo bulbar

Anatomía

Higiene

Patrón de masturbación

Preferencia sexual

Cambios de la flora bacteriana

Cambios hormonales

Rod-Shaped Bacterium, E. coli, dividing by binary fission

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C.E

COLONIZACIÓN DE LA URETRA

C.E

R

Esfingolipidos

E.Coli

Glucociltranferasa

Orina

R

E.Coli

B.- Colonización a la uretra:�

COLONIZACIÓN DE LA VEJIGA:

• Condiciones urodinámicas
• Composición de la orina
• Mecanismos de defensa de la mucosa vesical

C.E

R

E.Coli

C.E

R

E.Coli

Adenilatociclasa

Glucosaminoglucano

FACTORES DE DEFENSA DEL HUESPED

• Flujo urinario.

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• Composición urinaria.

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• Peristaltismo uretral.

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• Flora comensal periuretral.

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• Inmunidad local y general.

• Hematógena:

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• En el hombre la frecuencia 2% - 3%

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• Los gérmenes más frecuentes: S. aureus, Salmonella sp., Pseudomonas aeruginosa, Candida sp y Mycobacterium tuberculosis.

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• Causas extrarrenales.

CLINICA

FORMAS CLINICAS DE PRESENTACIÓN

CISTITIS AGUDA

• Es el cuadro clínico más común y frecuente

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• Cursa con disuria, aumento de la frecuencia miccional, nicturia, dolor suprapúbico y orina maloliente y turbia y, a veces, hematuria macroscópica

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• El examen de orina: leucocituria (> 4 leucocitos xc o > 10 leucocitos por mm3) microhematuria y bacteriuria (> 20 bacterias por campo) en orina centrifugada o mediante una tinción de Gram en orina no centrifugada y piuria

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CISTITIS CRÓNICA RECIDIVANTE

• La aparición de nuevos episodios de IU cuando se produce por el mismo germen dentro de las cuatro semanas siguientes a un episodio agudo, descartar la litiasis vesical o malformación urinaria
• En la reinfección (80% de los casos) cuando se produce por un nuevo germen, descartar germen procedente del reservorio fecal

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• 25% de las niñas presentan recurrencia, 30% en las adultas
• Germen más frecuente es E. coli otras enterobacterias, Enterococcus faecalis y Chlamydia trachomatis

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PROSTATITIS AGUDA

• Inflamación de la glándula prostática debida a una infección bacteriana

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• E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., y Pseudomonas aeruginosa

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• Cursa con fiebre y escalofríos, bacteriemia, síntomas de obstrucción uretral y molestias perineales, tacto rectal demuestra una próstata aumentada de tamaño y dolorosa

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• Sedimento se caracteriza por la presencia de piuria y el urocultivo es positivo

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PROSTATITIS CRÓNICA

• Produce síntomas menos evidentes

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• Caracteriza por IU a repetición

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• Sedimento urinario con o sin piuria

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PIELONEFRITIS AGUDA

• Presenta fiebre con escalofríos , dolor lumbar y en flanco, puño percusión +, cólico abdominal, náuseas y vómitos, disuria, polaquiuria y nicturia

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• Examen de orina: microhematuria, piuria y bacteriuria con urocultivo positivo, IL-6 en orina elevada

• Química sanguínea: leucocitosis con desviación a la izquierda, proteína C y VSG elevadas

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• Produce lesión renal cicatricial

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• Diagnóstico por imagen: ecosonograma, TC o gammagrafía renal con 99Tc-: nefronia lobar aguda

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PIELONEFRITIS CRÓNICA

• Se caracteriza por la presencia de una IU de repetición llevando a insuficiencia renal e inclusión en programas de diálisis por NTIC

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• Representa el 10% de los pacientes en diálisis

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• Dolor lumbar o dolor ascendente ureteral con la micción, reflujo vesicoureteral, HTA (5-6%), poliuria y nicturia

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• Sedimento urinario: leucocituria, microhematuria, bacteriuria proteinuria

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• Diagnóstico imagenológico: radiológico imagen típica lesiones focales o cicatrices corticales acompañadas con una retracción de la papila que está dilatada y amputada; gammagrafía con 99mTC: se ve cicatrices corticales

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REFLUJO VESICOURETERAL

Grado I: reflujo que parcialmente asciende por el uréter

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Grado II: reflujo que alcanza la pelvis y los cálices sin dilatarlos ni alterar su morfología

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Grado III: reflujo que se acompaña de ligera o moderada dilatación y tortuosidad del uréter sin deformación de los cálices

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Grado IV: reflujo con moderada dilatación y tortuosidad de los uréteres, pelvis y cálices, con deformación de los cálices, aunque persisten las impresiones papilares

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Grado V: gran dilatación y tortuosidad de los uréteres, pelvis y cálices, con ausencia de impresiones papilares en los cálices

REFLUJO VESICOURETERAL

INFECCIÓN URINARIA COMPLICADA

• Alteraciones funcionales o estructurales

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• Catéteres urinarios: 40 - 70% con bacteriuria complejos biofilms, resistente a tratamiento

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• Infección por Candida: inmunosuprimidos por tratamiento quimioterapia, inmunosupresores, VIH, tratamiento: anfotericina B y fluconazol

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• Pacientes con diabetes mellitus: 60% no refieren síntomas, pielonefritis 72%, Cistitis 80%, absceso perinéfrico 36%, necrosis papilar 57%

METODOS DIAGNOSTICOS

• Historia Clínica

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• Examen de orina

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• Leucocitos > 10 mm3

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• Nitritos E. Coli

Proteus

Pseudomona

Salmonella

• Test de Nitritos

70% Sensibilidad / 99.5% Especificidad

• Prueba de estearasa leucocitaria (Cinta reactiva)

85 - 95% Sensibilidad / 90% Especificidad

• Esterasa + Nitritos

93% Sensibilidad / 60-98% Especificidad

• Gram de orina sin centrifugar

+ de 1 germen → 95% Sensibilidad / 89% Especificidad

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CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA → UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA

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METODOS DIAGNOSTICOS

• Coloración de Gram

Una o mas bacterias por campo de inmersión en orina

no centrifugada tiene correlación > 80% con cultivo >

105 UFC/ml

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• Cultivo de orina
• Cultivos > 105 UFC/ml indican infección
• Mujeres sintomáticas con piuria ⇒ cultivos con 10 2-4 UFC/ml indican infección
• Cultivos suprapúbicos u orina por catéter con 102 UFC/ml indican infección

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METODOS DIAGNOSTICOS

• Ecosonograma

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• Radiografía

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• TAC

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• Ganmagrafía Renal

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• Cistografía

ANTIBIOTICOTERAPIA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Prevenir las consecuencias

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• Erradicar el germen

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• Evitar la recurrencia