COVID-19 �sau giai đoạn cấp tính

Nguyễn Quốc Thái

Trung tâm Bệnh Nhiệt đới

Bệnh viện Bạch Mai

Tháng 4 - 2022

Diễn biến COVID-19 giai đoạn cấp tính

Nat Rev Microbiol. 2021 Mar;19(3):141-154

N Engl J Med 2022 Jan 7

Thay đổi sinh lý bệnh

Lancet Respir Med 2021 Apr 27;S2213-2600(21)00139-9

Vai trò kháng sinh

Vai trò chống viêm

7-10 ngày

Xử trí COVID-19 không tốt sẽ dẫn tới nhiều vấn đề bệnh lý

Thuốc kháng vi rút

Phân loại nguy cơ

Thuốc chống đông

Truyền dịch

Dinh dưỡng

Dùng thuốc đúng: - - chỉ định

- thời điểm

- liều lượng

Liên tục tầm soát phát hiện biến chứng

Kiểm soát triệu chứng từ sớm

Thuốc chống viêm

- dexamethasone

- tocilizumab

Thở oxy

Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan

Cureus 2021 Sep 7;13(9):e17797

Nature Medicine 27, 601–615 (2021)

Các triệu chứng hậu COVID-19 tại Đắk Lắk (N = 401)

Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Như Khuê và cs

Khái niệm

• COVID-19 cấp tính
• Các triệu chứng COVID-19 kéo dài đến 4 tuần sau khởi phát

• Các tình trạng sau COVID-19
• Các triệu chứng thể chất, tinh thần trong/sau COVID-19
• Tiếp diễn ≥ 4 tuần
• Không lý giải được bằng chẩn đoán khác
• Thời gian kéo dài triệu chứng ≥ 2 tháng

​

COVID kéo dài

hậu COVID

PASC: post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection

COVID-19 sau giai đoạn cấp

COVID-19 mạn

Hội chứng sau COVID

Mã bệnh ICD-10: U09.9

Đặc điểm

• Dao động: thay đổi theo thời gian về số lượng, chất lượng
• Tái phát: quay trở lại biểu hiện bệnh sau khoảng thời gian đã đỡ
• Chùm triệu chứng: ≥ 2 triệu chứng liên quan nhau xuất hiện cùng nhau

Một trường hợp bệnh

• Chị H. bị COVID-19 tháng 3 năm 2020. Thời gian đó sau khi nhập viện chị phải thở oxy 1 tuần và ho rất nhiều. Đến tháng 5/2020 chị mới được ra viện.
• Từ khi ra viện chị thỉnh thoảng vẫn thấy đau ngực và có cơn ho khan kéo dài. Đi khám kiểm tra xét nghiệm máu không phát hiện gì đặc biệt. Bác sĩ bảo phim phổi của chị vẫn còn mờ.
• Đầu năm 2021 vẫn còn ho từng cơn, chị đi khám lại thì cũng vẫn chưa phát hiện gì đặc biệt. Phim phổi của chị đã gần như bình thường.
• Đầu năm 2022 chị H. đi khám vì mất ngủ. Cứ khi đi ngủ thì chị lại ho nhiều. Chị bị sút 6 kg trong 1 tháng.

​

Phòng ngừa

• Phòng ngừa COVID-19
• Vắc xin
• Khẩu trang
• Giữ khoảng cách xã hội
• Vệ sinh tay

Phòng ngừa các tình trạng sau COVID-19 nhờ vào phòng ngừa COVID-19

Các triệu chứng kéo dài (1)

• Mệt, khó thở, đau ngực, ho

​

Graphic 130356 Version 5.0 UpToDate®

Một trường hợp bệnh

• Bà N. bị COVID-19 vào tháng 10/2021. Sau khi ra viện tháng 11/2021, bà phải dùng thuốc tăng huyết áp và tiểu đường thường xuyên.
• Tháng 12/2021 con trai bà N. đưa bà đi khám vì ở nhà bà bị lẫn, lúc nhớ lúc quên.
• Khi đến khám bà N. vẫn trả lời đúng được các câu hỏi về bản thân nhưng chậm. HA 130/80 mmHg, nhịp tim đều 80 CK/ph. HbA1c 6%. MRI sọ não có hình ảnh teo não người già.

​

Các triệu chứng kéo dài (2)

• RL stress sau chấn thương, hay quên, kém tập trung, lo âu/trầm cảm

​

Graphic 130356 Version 5.0 UpToDate®

Một trường hợp bệnh

• Sau khi tiêm vắc xin Verocell mũi 1 được 4 ngày thì ông C. sốt, ho và được chẩn đoán COVID-19. Ông phải nằm viện 4 tuần, vừa mới ra viện tuần trước. Về nhà tỉnh thoảng ông vẫn thở hụt hơi, leo cầu thang cứ vài bậc lại phải nghỉ.
• Hôm nay Trạm y tế phường thông báo có đợt tiêm vét vắc xin, vắc xin đợt này là vắc xin Pfizer. Cô cán bộ y tế phường giải thích là ông nên tiêm vắc xin đợt này.
• Vợ chồng ông không muốn ra phường tiêm vì cho rằng vừa bị COVID-19 không cần tiêm.

Vai trò của tiêm vắc xin phòng COVID-19

Ann Intern Med 2021 Sep;174(9):1334-1336

BMJ 2021 Dec 29;375:e065834

So sánh tỷ lệ mắc trước và sau tiêm vắc xin

Đánh giá 1 tháng sau tiêm vắc xin

Thời gian hồi phục

• Phụ thuộc
• Tuổi cao, bệnh nền
• Mức độ nặng của COVID-19 cấp
• Nhẹ (2 tuần)
• Nặng (2-3 tháng)
• Nhập viện
• Vào ICU
• Biến chứng
• Triệu chứng bệnh
• Sốt, run, mất vị/khứu giác: 2-4 tuần
• Mệt, khó thở, tức ngực, lơ mơ: nhiều tháng

Graphic 130356 Version 5.0 UpToDate®

Một trường hợp bệnh

• Bà D. được đưa đến bệnh viện khám vì lơ mơ. Test nhanh đường huyết ở mức cao không đo được.
• Hỏi bệnh thì gia đình kể hơn 2 tuần trước cả nhà đã bị COVID-19. Sau khi test nhanh mọi người dương tính, cả nhà đều đã uống Favipiravir. Mười ngày sau cả nhà test nhanh đều âm tính.
• Bà D. đã được tiêm 2 mũi vắc xin Pfizer.
• Bà D. được làm test nhanh sàng lọc COVID-19 dương tính. Kết quả PCR SARS-CoV-2 dương tính, Ct 21
• Với chẩn đoán COVID-19/Hôn mê nhiễm toan xê tôn/tiểu đường, bà D. được đặt ống nội khí quản thở máy ngay và bà tử vong sau 7 ngày điều trị.

Thay đổi sinh lý bệnh

Lancet Respir Med 2021 Apr 27;S2213-2600(21)00139-9

N Engl J Med 2022 Jan 7

Nguy cơ nhập viện lại

• Khoảng 10-20% nhập viện lại trong 30-60 ngày
• Cao nhất trong 10 ngày đầu sau xuất viện
• Nguy cơ
• Tuổi ≥ 65
• Ra viện về cơ sở chăm sóc tập trung, chăm sóc tại nhà
• Bệnh kèm theo: COPD, suy tim, tiểu đường biến chứng, bệnh thận mạn, béo phì
• Bệnh cảnh nhập viện lại
• COVID-19
• Nhiễm khuẩn huyết
• Viêm phổi
• Suy tim

Cơ chế bệnh sinh

• Sự tồn tại dai dẳng virus
• Đường tiêu hóa
• Hệ TKTW
• Hệ cơ quan biểu lộ ACE2 khác
• Phản ứng viêm kéo dài
• Thay đổi môi trường cân bằng nội môi
• Tồn tại kéo dài các tế bào viêm
• Thay đổi sản xuất cytokin
• Thay đổi các con đường chuyển hóa miễn dịch
• Thay đổi truyền tín hiệu phụ thuộc Fc
• Tự miễn dịch
• Kháng nguyên virus
• Kháng nguyên vi khuẩn

• Xơ hóa, tạo sẹo trong phổi
• Tái định dạng tim
• Viêm và tái định dạng thần kinh
• Rối loạn thần kinh thực vật

• Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn
• Hội chứng Guillain Barré
• Viêm đa dây thần kinh
• Kháng thể kháng phospholipid
• Tế bào T tự phản ứng

Tổn thương cơ quan trong COVID-19 giai đoạn cấp

Bùng phát bệnh nền nội khoa, tâm thần

Nature Immunology 23, 194–202 (2022)

Trends Immunol 2022 Apr;43(4):268-270

Nature Medicine 27, 601–615 (2021)

Đánh giá và theo dõi

• Đánh giá toàn diện về thể chất, nhận thức và tâm lý
• Hẹn khám tùy theo tình trạng bệnh COVID-19 cấp
• Nhẹ, trung bình không nhập viện, đang đỡ: hẹn khám khi có vấn đề phát sinh hoặc có triệu chứng mới, tiến triển
• Nặng cần nhập viện: khám lại sau 1-3 tuần
• Kết nối từ xa sau ra viện
• Triệu chứng kéo dài sau ra viện: chuyển phòng khám ngoại trú chuyên khoa

​

Lập hồ sơ ngoại trú

• Bệnh sử COVID-19 giai đoạn cấp
• Các mốc thời gian, diễn biến triệu chứng, biến chứng
• Lưu ý: thuyên tắc mạch, tổn thương thận, thở oxy, thở máy, biến chứng tim, sảng
• Các thời điểm test COVID-19
• Các thuốc đã sử dụng
• Bệnh sử hậu COVID-19
• Khám lâm sàng

• Xét nghiệm: tùy thuộc lâm sàng
• COVID-19 giai đoạn cấp nặng
• Công thức máu
• Urê, creatinin, ĐGĐ
• Men gan, bilirubin
• Suy tim, viêm cơ tim
• NT-proBNP, troponin
• Khó thở hoặc nghi bệnh huyết khối
• D-dimer
• Mệt, yếu
• Hormon tuyến giáp
• Yếu, đau cơ
• Creatinine kinase

Không cần đánh giá thường quy

• XN đông máu
• Fibrinogen
• aPTT
• INR
• D-dimer
• Chỉ điểm viêm
• Máu lắng
• CRP
• Ferritin
• Interleukin-6

• Xét nghiệm COVID-19
• WHO và CDC Hoa Kỳ khuyến cáo cách tiếp cận không dựa trên xét nghiệm
• BYT: không cần thiết XN lại COVID-19 nếu:
• Cách ly tại nhà 10 ngày
• 14 ngày nếu chưa tiêm đủ VX
• Điều trị trong BV 10 ngày
• Nặng, nguy kịch: 14 ngày

Sự phát tán virus và giai đoạn lây nhiễm

• Không có khả năng lây sau khi bị bệnh 7-10 ngày
• Đỉnh điểm lây: 2 ngày trước tới 1 ngày sau khởi phát
• Phát hiện ARN của virus không có nghĩa là có khả năng lây
• Ngưỡng < 10⁶ bản sao/ml
• Ct 24-32
• Những trường hợp cá biệt phát tán virus kéo dài
• Đường hô hấp
• Đường tiêu hóa
• Ổ chứa

Trắc nghiệm sàng lọc�theo Hội Y học Hồi sức Hoa Kỳ

HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale

Crit Care Med 2020; 48:1670

Các vấn đề tim phổi (1)

• Đánh giá lâm sàng
• Khó thở, ho, tức ngực, đau ngực, thở rít
• Phù ngoại vi, đánh trống ngực, chóng mặt, choáng, ngất
• Nhu cầu thở oxy, SpO₂
• Xơ hóa phổi
• Tràn dịch màng phổi
• Đông đặc phổi
• Tiếng thổi tim, cọ màng tim

• Thăm dò xét nghiệm
• Chụp tim phổi: 12 tuần sau ra viện
• CT nếu cần
• Điện tâm đồ
• Siêu âm tim
• Theo dõi Holter
• Đo chức năng hô hấp
• Đánh giá khả năng vận động và oxy hóa
• Test đi bộ 6 phút
• Nghiệm pháp gắng sức

Các vấn đề tim phổi (2)

• Khó thở
• Xác định căn nguyên tim, phổi
• Tập thở
• Chú ý viêm phổi tổ chức hóa
• Dùng corticoid
• Ho
• Loại trừ các vấn đề trào ngược, hen
• Dùng thuốc giảm ho
• Benzonatate, guaifenesin, dextromethorphan
• Nặng: opioid

• Đau tức ngực
• NSAID (ibuprofen)
• Cân nhắc thuốc giãn phế quản
• Lưu ý liên quan tổn thương cơ tim
• Hạ huyết áp tư thế
• Tất ép
• Đai quanh bụng
• Bổ sung nước
• Lý liệu pháp
• Thay đổi hành vi
• Thuốc: propranolol

Di chứng thần kinh – nhận thức thần kinh

• Biến chứng thần kinh COVID-19 giai đoạn cấp
• Đột quỵ
• Co giật
• Bệnh não thiếu oxy
• Yếu thần kinh cơ liên quan tình trạng bệnh nguy kịch
• Hội chứng Guillain – Barré
• Viêm não
• Các vấn đề về tập trung và trí nhớ (“lơ mơ”)
• Sàng lọc suy giảm nhận thức: Đánh giá Nhận thức Montreal (MoCA)

Tăng đông/huyết khối

• Đánh giá triệu chứng
• Huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên, chi dưới
• Tắc mạch phổi
• Huyết khối động mạch (thiếu máu ngón)
• Rà soát điều trị chống đông
• Thời gian
• Chỉ định
• Bảo đảm phù hợp và an toàn

Mệt, chóng xuống sức�Đánh giá

• Đánh giá sự thay đổi hoạt động hàng ngày
• Ăn uống
• Mặc quần áo
• Tắm
• Đi vệ sinh
• Lái xe
• Trông nhà
• Đi chợ
• Một số test đánh giá chức năng và độ bền thể chất
• Đứng lên ngồi xuống 30 giây
• Bước cao chân 2 phút
• Test đi bộ 6 phút
• Test đi bộ 10 phút

​

• Rà soát các thuốc có thể gây mệt mỏi
• Kháng histamine
• Kháng cholinergic
• Chống trầm cảm/giải lo âu
• Xét nghiệm
• Công thức máu
• Sinh hóa máu
• Chức năng gan thận
• Hormon tuyến giáp
• CRP, máu lắng
• Creatinin kinase

Mệt, chóng xuống sức�Xử trí

• Nghỉ ngơi
• Ngủ đủ
• Nâng dần mức độ hoạt động
• Tập vận động thụ động
• Nhân viên PHCN tập

• Chế độ ăn đủ dinh dưỡng
• Uống đủ nước
• Hiện tại chưa có thuốc đặc hiệu nào điều trị mệt mỏi sau COVID-19

Các vấn đề nội tiết

• Tiểu đường
• Thay đổi sau COVID-19:
• Mới phát hiện tiểu đường
• Phụ thuộc insulin
• Rà soát phác đồ điều trị
• Đánh giá khả năng người bệnh
• Tiêm insulin
• Theo dõi đường máu

• Loãng xương
• Nguy cơ
• Bệnh kèm theo
• Sau mãn kinh
• Hút thuốc
• Dùng corticoid
• Phát hiện chỉ điểm đau gãy xương

• Suy thượng thận
• Nguy cơ
• Sau điều trị dexamethasone
• Sau bệnh nguy kịch
• Gợi ý
• Mệt
• Đau cơ
• Hạ huyết áp tư thế
• Chán ăn
• Buồn nôn
• Sụt cân

Các vấn đề tiêu hóa

• Tiêu chảy
• Liên quan sử dụng kháng sinh
• Viêm đại tràng Clostridioides difficile

• Sụt cân
• Liên quan
• Suy dinh dưỡng
• Chán ăn
• Trạng thái dị hóa
• Rối loạn chức năng nuốt
• Rối loạn vị giác/khứu giác
• Khuyến khích ăn nhiều bữa nhỏ
• Chế độ ăn năng lượng cao
• Đánh giá rối loạn nuốt

​

Các vấn đề khác

• Lo âu, trầm cảm, rối loạn stress sau chấn thương
• Loét ép, hoại tử da liên quan dùng thuốc vận mạch, rụng tóc
• Nhiễm nấm xâm nhập, bệnh giun lươn
• Mất ngủ

Tiêm vắc xin phòng COVID-19 theo lịch ngay sau khi ra viện

Xin trân trọng cảm ơn!

Ý kiến trao đổi?

Trends Immunol 2022 Apr;43(4):268-270