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Árvore de Causas

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INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES PELO MÉTODO - ÁRVORE DE CAUSAS

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RISCO X PERIGO

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Fatalidades

Acidentes Graves

Quase Acidentes/Incidentes

Acidentes Leves

ICEBERG DOS ACIDENTES

Evento

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  • O QUE SIGNIFICA QUALIDADE NA INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES?

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QUALIDADE NA INVESTIGAÇÃO

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MODELO CAUSAL

(JAMES REASON)

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Processo

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PROCESSO

Entrada

Saída

Feed Back ou Retroalimentação

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Energia

O acidente

acontece

SEUS CONTROLES/ BARREIRAS

EPIs

Check list

PO

APR

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FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

ATOS E CONDIÇÕES ABAIXO DO PADRÃO

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DOMINÓ

FATORES PESSOAIS E FATORES DE TRABALHO

ITENS DO PROGRAMA DE GESTÃO DE SEGURANÇA

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  • “Operador sofreu um acidente por não estar usando EPI”.

10

EXEMPLO

Gestão de incidentes e acidentes

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  • “Operador sofreu um acidente por não estar usando EPI”.

11

EXEMPLO

FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

Gestão de incidentes e acidentes

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  • “Operador sofreu um acidente por não estar usando EPI”.

​

  • Por que? Porque o supervisor nunca orientava e cobrava o uso.

12

EXEMPLO

FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

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  • Porque o supervisor nunca orientou e nunca cobrou o uso?
  • Deficiência da liderança e administração.

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EXEMPLO

FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

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  • “O objetivo principal do processo de investigação é o de encontrar quais os itens do sistema que falharam para que ocorresse o incidente bem como a sua correção para evitar a reincidência”. Isto é obtido através da identificação das causas básicas e não somente das imediatas. �

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OBJETIVO PRINCIPAL

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EXEMPLOS DE FALHAS NO SISTEMA

  • Falha em inspecionar
  • Deficiência de treinamento na operação do equipamento
  • Liderança permitir trabalhos de alto risco sem avaliar se o empregado estava habilitado para a tarefa.
  • Falta de observar a execução da tarefa crítica identificando os desvios

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  • METODOLOGIA DE CONDUÇÃO DA INVESTIGAÇÃO ��O processo de condução de uma investigação deve seguir os seguintes passos : ��- Coleta de dados�- Análise de dados�- Elaboração do plano de ação

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A INVESTIGAÇÃO

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  • Principal objetivo: coletar evidências para análise posterior�

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COLETA DE DADOS

  • Levantamento do Local do Incidente;
  • Entrevista de Testemunhas;
  • Descrição do Incidente;
  • Descrição de Atividades/ Equipamentos;
  • Descrição de Energias Presentes

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  • LEVANTAMENTO DO LOCAL DO ACIDENTE
  • FOTOGRAFIAS
  • SIMULAÇÕES
  • ENTREVISTAS
  • ESPECIFICAÇÕES TÉCNICAS DE EQUIPAMENTOS
  • ENERGIAS E RISCOS ENVOLVIDOS

COLETA DE DADOS

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E

DIAGRAMAÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSA

ATENÇÃO:

FATO É ALGO QUE

REALMENTE OCORREU !

Fato

Mais de uma causa contribuiu para o fato

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DIAGRAMAÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSA

  • Colher as evidências
  • Listar os fatos

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A

​

B

​

A

​

B

​

C

​

E

DIAGRAMAÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSA

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A

​

B

​

C

​

E

​

A

​

D

​

C

​

B

​

E

E

D

​

DIAGRAMAÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSA

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CUIDADO COM A LÓGICA

Lesão

na

coluna

​

Queda

​

​

Escorregou

​

Havia

óleo

no piso

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Intoxicação

O sistema de ventilação estava sendo consertado

Não estava usando a máscara respiratória

Havia gás no ambiente

Ocorreu

um

curto-circuito

Que outras causas podem estar

por trás do

curto-circuito?

ENTENDA ATÉ ONDE PODEMOS CHEGAR!

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ÁRVORE DE CAUSAS

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ÁRVORE DE CAUSAS

Por que

(o que fez com que isto acontecesse)?

​

Foi necessário?

​

Foi suficiente?

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CURTO

-

CIRCUITO PROVOCADO PELO VAZAMENTO DE

ÁCIDO POR UM ORIFÍCIO QUE HAVIA SOFRIDO

CORROSÃO, CAUSANDO O DESGASTE DA FIAÇÃO

ELÉTRICA A QUAL ESTAVA LOCALIZADA

IMEDIATAMENTE ABAIXO DA TUBULAÇÃO

DE ÁCIDO

FURADA.

DEPARTAMENTO

DE PRODUÇÃO

SEM ENERGIA

ELÉTRICA

EXERCÍCIO

MONTE A ÁRVORE DE CAUSAS

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Produção sem energia elétrica

Curto-

Circuito

Desgaste da fiação elétrica

Ataque

de ácido

Vazamento de tubulação

​

Tubulação de ácido estava acima da fiação elétrica

Corrosão da tubulação de ácido

UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO

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Produção sem energia elétrica.

Curto-

Circuito

Desgaste da fiação elétrica

Ataque de ácido

Vazamento de tubulação

Tubulação de ácido estava acima da fiação elétrica

Corrosão da tubulação de ácido

Ácido é incompatível com tubulação

Material da tubulação foi trocado

UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO

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Produção sem energia elétrica.

Curto-

Circuito

Desgaste da fiação elétrica

Ataque de ácido

Vazamento de tubulação

Tubulação de ácido estava acima da fiação elétrica

Corrosão da tubulação de ácido

Acido é incompatível com tubulação

Material da tubulação foi trocado

Lay-out não permite instalar em outro lugar

UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO

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Produção sem energia elétrica.

Curto-

Circuito

Desgaste da fiação elétrica

Ataque de ácido

Vazamento de tubulação

Tubulação de ácido estava acima da fiação elétrica

E

Corrosão da tubulação de ácido

Ácido é incompatível com tubulação

Material da tubulação foi trocado

Lay-out não permite instalar em outro lugar

E

Náo havia especificação de engenharia para localização de tubulações de produtos perigosos.

UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO

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O QUE NÃO PODE ACONTECER

Suposições�Predominar a hierarquia�Pessoas que desconheçam o objeto em estudo�Procura de culpados/responsáveis

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MONTE A ÁRVORE DE CAUSAS

João estava furando uma tubulação. Para executar o serviço, se equilibrava de umas caixas em forma de escada. Utiliza uma furadeira eletro-portátil. Ele já havia feito vários furos e a broca estava com o frio gasto; por esta razão estava forçando a penetração da mesma.

Momentaneamente, a sua atenção foi desviada por algumas faíscas que saíram do cabo de extensão, exatamente onde havia um rompimento que deixava a descoberto os fios de eletricidade.

Ao desviar a atenção, ele torceu o corpo, forçando a broca no furo, com a pressão ele quebrou e, nesse mesmo instante, ele voltou o rosto para ver o que acontecia, sendo atingido por um estilhaço em um dos olhos.

Com um grito, largou a furadeira, pos as mãos no rosto, perdeu o equilíbrio e caiu. Um acontecimento semelhante ocorrido há um ano atrás nessa mesma empresa determinava o uso de óculos de segurança na execução dessa tarefa. Os óculos que ele deveria ter usado estava sujo e quebrado, pendurado em um prego.

Segundo o que o supervisor dissera, não acontecera nenhum acidente nos últimos meses e o pessoal não gostava de usar óculos; por essa razão ele não se preocupava em recomendar o uso do mesmo nessas operações pois tinha coisas mais importantes a fazer.

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A ÁRVORE DE CAUSAS

Queda

E

Desequilibrou

Executava tarefa

sobre caixas

Fio da broca

estava gasto

Forçou

a broca

Estilhaço

no olho

Não usava o

EPI

A broca

quebrou

E

E

Havia feito

vários furos

Torceu o

corpo

Desviou a

atenção

Geração de

faíscas

Cabo extensão

danificado

Não cumpriu

o padrão

Não cumpriu

o padrão

Não cumpriu

o padrão

Não cumpriu

o padrão

E

Legenda

Causa imediata

Causa básica

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  • “Cada vez que ocorrer um acidente, não despreze refletir sobre as possibilidades que você tem de tirar proveito desta circunstância”
  • Epictetus, 60-120 A.C.

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FLUXO DA INVESTIGAÇÃO

COLETA DE EVIDÊNCIAS

INVESTIGAÇÃO ADC + TASC

DEFINIÇÃO DAS MEDIDAS PREVENTIVAS

GERENCIAMENTO

√ GARANTA QUE AS MEDIDAS SEJAM TOMADAS, SEJAM EFICAZES, SEJAM COMPATÍVEIS COM AS NORMAS INTERNAS E EXIGÊNCIAS LEGAIS E NÃO INTRODUZAM NOVOS PERIGOS.

√ AVALIE A QUALIDADE DA INVESTIGAÇÃO.

√ DÊ FEEDBACK AOS INTERESSADOS.

DESCRIÇÃO DOS FATOS

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