Юнаки із захворюванням аортального клапана: процедура Ozaki є найкращим вибором

Виконали:

студентки V курсу 7-Б групи�Крохмаль Вікторія Ігорівна

Зьомко Вікторія Вікторівна

Викладач: доц, к.мед.н. Цигалко Денис Валерійович

Актуальність

За останнє десятиліття зросла кількість варіантів лікування захворювань аортального клапана, включаючи варіанти відновлення, реконструкції та заміни. Технічно освоєно різноманітні методики, включаючи розширення стулок, створення неостулок, ресуспендування або плікацію пролабуючих стулок, а також комісуропластику для відновлення клапанів.

У 2011 році професор Shigeyuki Ozaki вперше описав процедуру неокуспідизації аортального клапана (AVNeo) у дорослих пацієнтів. Система AVNeo базується на одноразових або багаторазових шаблонах визначення розміру, а вимірювання базуються на тому, що точки коаптації аортального клапана та спайки знаходяться в одній площині з однаковим співвідношенням відстані між двома спайками та довжиною вільного краю. Оригінальні розміри та шаблони виготовлялися розмірами від 17 до 31 мм, а менші педіатричні розміри (13, 15 мм) були представлені в 2015 році.

Актуальність

• Процедура Ozaki є сучасним хірургічним методом лікування вад серцевих клапанів. Її призначають, коли клапан не функціонує належним чином і не пропускає достатньо крові або кров просочується із клапана. Це порушує роботу кровоносної системи і, як наслідок, негативно впливає на весь організм.
• Особливість операції Ozaki полягає в тому, що новий клапан створюється з тканин пацієнта. Ця процедура пов’язана з меншим ризиком ускладнень, оскільки немає імунної реакції у відповідь на чужорідний матеріал. Крім того, операція Ozaki має більш тривалий результат. Кількість пацієнтів із належним функціонуванням клапана через 10–15 років вища, ніж при інших варіантах лікування.

​

Перший досвід в Україні

Першу в Україні операцію OZAKI виконано 20 травня 2016 року у відділі трансплантації та кардіохірургії Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН.

Післяопераційний період у трьох пацієнтів проходив без ускладнень.

Перебування у ВРІТ – 2 доби, на 7-му добу пацієнти виписані для проходження реабілітації в кардіологічному відділенні за місцем проживання. Через 3 та 6 місяців дані УЗД-дослідження не виявили порушень у функції роботи клапана. Середній систолічний градієнт на клапані становив 5 мм рт. ст., піковий – 8 мм рт. ст. Регургітації на аортальному клапані не було. Ці показники тотожні з показниками роботи нативного клапана.

​

Згідно досліджень, результати операції із заміни стулок у віддаленому періоді перевершують результати використання біопротезів: виживання і свобода від реоперацій протягом 6 років досягає 83 і 96% відповідно.

Крім того, є дані про використання операції із заміни стулок у пацієнтів молодшого віку, зокрема молодше 60 років, з хорошими 6-річними результатами (виживаність 96,9%, свобода від реоперацій 99%).

​

​

Операція Озакі відрізняється від альтернативних процедур тим, що замість чужорідних клапанів використовуються власні тканини хворого. Серед інших варіантів лікування – імплантація клапана зі штучних матеріалів або біопротез із тканин тварини (корови чи свині). Такі операції можуть проводитися як у відкритій формі, так і транскатетерним шляхом, тобто без розтину грудної клітки.

Покази до проведення процедури Ozaki

• Найчастіше операцію Озакі проводять пацієнтам зі стенозом чи регургітацією аортального клапана.
• Також її можуть призначити дітям із вродженими дефектами клапанів серця.
• Інфекційний ендокардит.
• Заміна клапана проводиться при захворюваннях тяжкого ступеня.
• 90% пацієнтів із легкими формами дефекту призначається пластиком клапана серця.
• Один із основних показів щодо операції Озакі – неможливість провести операцію Росса (заміна серцевого клапана на штучний чи донорський).
• Також її можуть призначити пацієнтам, які перенесли пластику артеріального стовбура та тим, у кого не працює легеневий клапан.
• Операція Озакі проводиться як дорослим, так і дітям, починаючи з 8 місяців.

Переваги та недоліки процедури Ozaki

Переваги

• Не треба приймати антикоагулянти тривалий час;
• У жінок після процедури Озакі залишається можливість завагітніти;
• Клапани функціонують довше, ніж штучні чи біопротези;
• Нижчий ризик інфекції;
• З ростом дитячого організму клапан може розтягуватися; завдяки чому немає необхідності проводити повторну заміну, як за процедури Росса.

​

Недоліки

• Потребує особливої підготовки та професіоналізму хірурга;
• Існує невеликий ризик ускладнень: інфекцій, тромбів, тимчасової аритмії та тимчасового порушення функції нирок;
• Не проводиться пацієнтам, яким протипоказано відкриту операцію на серці;
• Коштує дорожче, ніж встановлення штучного клапана серця.

​

Збір та підготовка матеріалу

Після виконання серединної стернотомії необхідно ретельно оглянути перикард і взяти прямокутний зразок не менше 7 см завширшки та 8 см завдовжки. Перикард натягують на пластину і фіксують латерально у всіх заздалегідь визначених точках шорсткою поверхнею догори. Ретельно видаляють зайву фіброзно-жирову тканину. Потім пластину поміщають догори дном у ванну з 0,6% розчином глутарового альдегіду та фіксують на 10 хвилин. Після завершення фіксації перикард промивають стерильним фізіологічним розчином 3 рази в різних ємностях по 6 хв.

Визначення розмірів аортального кільця та вимірювання нових стулок

• Аортотомія виконується на 1,5 см вище ПКА.
• Після розкриття аортального клапана та видалення уражених стулок вирішальною є широка та точна декальцифікація кільця.
• Після досягнення повної декальцинації відстань між спайками вимірюється шляхом міцного прикріплення однієї сторони розмірника до спайки, перевірки, чи інша сторона розмірника підходить до іншої сторони спайки, а потім повторення цієї процедури, доки не вимірюється відповідний розмір. Якщо розмір падає між 2 цифрами, рекомендовано використовувати більший розмір. Потім у середині кожного кільця ставиться позначка.
• Якщо клапан має асиметричні стулки (наприклад, 25, 27 і 29 мм), кільце слід змінити, створивши нові симетричні спайки, щоб одна мала 3 стулки однакового розміру ( наприклад, 27, 27 і 27 мм) для імплантації.

​

Підготовка нових стулок

• Тепер увагу приділяють фіксованому аутологічному перикарду, який висушують марлею, а потім кладуть на пластину гладкою поверхнею догори.
• З використанням оригінального трафарету S. Ozaki роблять розмітки стулки відповідно до вимірів. Після розмітки периферії стулки відмічають точки на додаткових крилах неостулки, а також відмічають центр стулки довгою лінією.
• Кожну стулку викроюють з огляду на те, що по обидві сторони повинні розташовуватися додаткові крила шириною 5 мм. На трафареті позначають рекомендовані місця вколів додатковими точками.
• Після готовності стулки поміщають у фізіологічний розчин.

Пришивання стулок до фіброзного кільця аортального клапана

• Неостулки повинні бути обернені серозною поверхнею у бік лівого шлуночка, а фіброзною — у бік аорти. Стулки фіксуються до фіброзного кільця послідовно за схемою: верхня поверхня неостулки → нижня поверхня неостулки → нижня поверхня фіброзного кільця → верхня поверхня фіброзного кільця (рекомендується використовувати поліпропіленову нитку 4-0).
• Першим етапом зафіксовують стулку у місці центральної розмітки до середини міжкомісуральної відстані та зав'язують двома вузлами. Потім безперервним обвивним швом роблять 3–4 послідовні стібки через неостулку та фіброзне кільце таким чином, щоб співвідношення між стібками було 3 : 1, тобто крок на аорті в 3 рази менший, ніж на стулці. Це необхідно для гофрування - створення найбільшої анатомічності майбутнього клапана. Наступні вколи роблять у співвідношенні 1 : 1; останній - на відстані 5 мм від краю стулки з виколом назовні з аорти. Надалі ця нитка буде зав'язана із відповідною ниткою від сусідньої стулки. Голка повинна проходити через стінку аорти на 2,5 мм нижче найвищої точки комісури.

Створення неокомісур

Останнім окремим швом, що проходить через верхній кут додаткового крила дещо вище за власну комісуру та через кути стулок, формують неокомісуру. Дві нитки, виведені з аорти назовні, зав'язують на латі аутоперикарда на зовнішній поверхні аорти разом з нитками, якими клапан фіксували до фіброзного кільця.

Додатковий шов, що з'єднує сусідні стулки і утворює неокомісуру

Шви, зав'язані на зовнішній поверхні аорти

Завершення процедури

Повторивши попередні два пункти (пришивання стулок до фіброзного кільця аортального клапана та створення неокомісур) з усіма стулками, завершують створення неоклапану.

Відтворений неоклапан

Ехокардіографічні знімки після хірургічного втручання:

A і B - демонструють адекватне коаптування стулок.

C і D - показують відкриття неоаортального клапана.

Середньострокові результати реконструкції аортального клапана у 850 пацієнтів були опубліковані та включали всі типи захворювань (АС, AН, змішані захворювання) та всі типи анатомії (тристулковий, двостулковий, одностулковий та чотиристулковий клапани аорти).

Середній період спостереження у дослідженні становив 53,7±28,2 місяця, а найдовший період спостереження - 118 місяців. Дослідження підтвердило гемодинамічні переваги методу з дуже низьким трансклапанним градієнтом і великою ефективною площею отвору нового клапана.

Він також представив 85,9% випадків попередження смертності, 4,2% - частоти повторних операцій і 7,3% - повторної помірної аортальної регургітації протягом періоду спостереження.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7918385/

Клінічний випадок

Випадки лікування пацієнтів з одностулковим аортальним клапаном за допомогою процедури Ozaki є рідкісними у літературі та стають більш рідкісними, коли мова йде про супутні захворювання, такі як АС та аневризма висхідної аорти.

Ми представляємо випадок 21-річного безсимптомного чоловіка з одностулковим аортальним клапаном із помірним стенозом і розширенням висхідної аорти під наглядом. Його остання регулярна щорічна контрольна ехокардіограма виявила прогресування стенозу аортального клапана до серйозного рівня (середній градієнт 52 мм рт.ст.). Результати були підтверджені передопераційною черезстравохідною ехокардіограмою та скануванням комп’ютерної томографії грудної клітки з 3D-реконструкцією, яка показала висхідну аорту на рівні стовбура легеневої артерії розміром 52 × 51 мм.

У зв’язку з молодим віком пацієнту було проведено хірургічне лікування тристулкового клапана аорти аутологічним перикардом, обробленим глутаровим альдегідом (процедура Озакі), і заміну висхідної аорти прямим синтетичним трансплантатом.

Перед- та інтраопераційна візуалізація:

(A) КТ грудної клітини з 3D реконструкцією - загальний вигляд серця та аорти перед втручанням.

(B) Передопераційна трансезофагеальна ехокардіограма.

(C) КТ грудної клітки з 3D-реконструкцією - площинний вид одностулкового аортального клапана.

(D) Хірургічний вид одностулкового аортального клапана.

У ході операції уражений аортальний клапан обережно вирізаний. Розмір кільця було визначено за допомогою оригінального розмірника від OZAKI AVNeo Sizer System і виявлено 27-мм розмір для кожної з реконструйованих стулок. Оброблений глутаральдегідом аутологічний перикард обрізаний для отримання 3 ідентичних стулок за допомогою оригінального шаблону. Нові перикардіальні стулки вшиті у кільце аорти за допомогою 4-0 поліпропіленових швів з 13 мм голкою HR, дотримуючись техніки Озакі. Результат операції визнаний дуже задовільним.

Після розтину та визначення розміру висхідної аорти було виконано стандартну техніку заміни аорти прямим синтетичним трансплантатом Vascutek® Gelsoft™ 24 мм.

Інтраопераційна трансезофагеальна та післяопераційна трансторакальна ехоКГ та післяопераційна КТ ГК з 3D-реконструкцією показали повністю функціональний тристулковий АК із тристулковою аортою з незначною регургітацією, середній градієнт 7 мм рт. ст. та відмінну зона коаптації. Пацієнт перебував у реанімаційному відділенні 2 доби, виписаний на 7 добу після операції.

Під час 6-місячного контрольного огляду у пацієнта не було жодних симптомів, міг виконувати свій розпорядок дня, а трансторакальна ехо-система показала збереження відмінних результатів і усунення невеликого залишкового регургітатного струменя, який спостерігався в найближчому післяопераційному періоді.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7918385/

Висновки

Реконструкція стулок аорти на основі техніки, описаної Ozaki є високовідтворюваною і демонструє деякі унікальні особливості. Оскільки перикард пришивається безпосередньо до кільця аорти, ця операція забезпечує максимальну площу отвору клапана з фізіологічними черезклапанними градієнтами.

Водночас, відсутність стентованого каркаса зберігає фізіологічну здатність кореня аорти розширювати свій діаметр під час систолічного викиду, зберігаючи таким чином природну координацію між лівим шлуночком, кільцем аорти, синусом Вальсальви та висхідною аортою.

Крім того, ресуспендування трьох неостулок до рівня синотубулярного з’єднання забезпечує велику область коаптації під час діастоли. Протяжність цієї зони є одним із найпотужніших предикторів довгострокового функціонування клапана. Велика коаптація, отримана за допомогою операції AVNeo, у поєднанні з раніше виявленими характеристиками справді є однією з причин гарних середньо- та довгострокових результатів, продемонстрованих Ozaki, які є основою довговічності даної хірургічної реконструкції.