Ендоскопічний гемостаз як основний метод лікування кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

ДОПОВІДАЧ: КОГУТ МАР’ЯН БОГДАНОВИЧ

​

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: Д.МЕД.Н, ПРОФ ПЕТРУШЕНКО ВІКТОРІЯ ВІКТОРІВНА

АКТУАЛЬНІСТЬ

• Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є поширеним і потенційно небезпечним для життя станом.
• Визначається як кровотеча, що виникає проксимальніше зв'язки Трейца.
• Кровотеча зі стравоходу, шлунка або дванадцятипалої кишки може проявлятися блювотою кров’ю чи кавовою гущею, або, у випадку сильної кровотечі та швидкого кишкового транзиту, меленою.
• Окрім виділення крові, у пацієнтів можуть спостерігатися такі симптоми, як втома, втрата свідомості та задишка. 

Причини кровотеч із верхнього відділу ШКТ:

• �- виразка шлунка та ДПК (45 – 55%);�- ерозивно-геморагічний гастрит, дуоденіт (10 –20%);�- пухлина стравоходу, шлунка або ДПК (2 – 8%);�- синдром Меллорі-Вейса (2 – 7%);�- варикозне розширення вен стравоходу та шлунку (5 – 7%);�- виразка Делафуа (1%);�- інші (біля 6%).

Захворюваність

• Захворюваність варіюється як у всьому світі, так і в регіоні. Згідно з популяційними дослідженнями в 10 лікарнях Іспанії, частота госпіталізації через становила 47-87 на 100 000 осіб між 1996 і 2005 роками 7 , а останні дані з загальнонаціональних адміністративних баз даних у США показують рівень госпіталізації 67- 81 на 100 000 з 2002 по 2012 рік. 3 У Великобританії також існують відмінності. Значний систематичний зв’язок стаціонарних пацієнтів в Уельсі показав захворюваність 134 на 100 000, тоді як дані з Шотландії повідомляють про цифру 172 на 100 000. Фактори, запропоновані для цих відмінностей, включають соціальну депривацію та поширеність H Pylori .

Оцінка ризику

• Численні бали оцінки ризику можуть бути використані для прогнозування пацієнтів. До них належать пост-ендоскопічні шкали підрахунку балів (наприклад, повна оцінка Rockall, Cedars Sinai та PNED) та шкали до ендоскопії (наприклад, оцінка Rockall перед ендоскопією, AIMS65 та Glasgow Blatchford). 
• Доендоскопічні оцінки дозволяють ранньо ідентифікувати пацієнтів із високим або низьким ризиком, яким може бути корисно спеціальне клінічне лікування в рамках відповідного рівня медичної допомоги. 
• Результати свідчать про те, що оцінки шкали Глазго Блатчфорда мають найвищу дискримінаційну здатність передбачати потребу в лікарняному втручанні та смертність протягом 30 днів.

Stanley AJ, Laine L, Dalton HR, et al. Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding: international multicentre prospective study. BMJ 2017;356:i6432.

Оцінка стратифікації ризику:

шкала Blatchford

При наявності 6 і більше балів виникає необхідність госпіталізації і втручання в 50% випадків.

National Institute for Health and Care Excellence Acute upper gastrointestinal bleeding: management (CG141). London: NICE, 2012.

Оцінка стратифікації ризику:

повна оцінка Rockall після ендоскопії.

​

National Institute for Health and Care Excellence Acute upper gastrointestinal bleeding: management (CG141). London: NICE, 2012.

• 0-2: мінімальний ризик рецидиву <6%, летальність <2%.
• 3-7: високий ризик рецидиву <40%, летальність <40%.
• ≥ 8: хворі в критичному стані, ризик рецидиву ≥40%, летальність ≥40%.

Лікування

1. Доендоскопічне
2. Ендоскопічне
3. Постендоскопічне

​

​

Доендоскопічне лікування

• Рання інтенсивна терапія значно знижує смертність.  Гемодинамічну стабільність слід відновити за допомогою інфузійної терапії (кристалоїдів або колоїдів), поряд з переливанням крові, кисневою терапією та корекцією коагулопатії, якщо це необхідно.
• Обмежувальна стратегія переливання крові, яка спрямована на концентрацію гемоглобіну між 70–90 г/л, була пов’язана з покращеною шеститижневою виживаністю (95 проти 91%) і зменшенням повторних кровотеч (10 проти 16%) порівняно з більш ліберальною стратегією з цільовим рівнем гемоглобіну 90–110 г/л. 
• У загальній когорті пацієнтів використання ІПП перед ендоскопією не зменшує смертність, ймовірність хірургічного втручання чи повторну кровотечу. Проте стигми нещодавньої кровотечі та потреба у втручанні під час ендоскопії можуть бути зменшені, що свідчить про те, що ІПП можуть відігравати важливу роль, коли ендоскопія затримується або не може бути виконана. 

Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R, et al. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Am J Gastroenterol 2004;99:619–22.

Ендоскопічне лікування

• Дані досліджень, проведених протягом останніх двох десятиліть, свідчать про те, що рання ендоскопія (протягом 24 годин) є кращою перед пізнішою ендоскопією в групах пацієнтів з високим і низьким ризиком, що відображено в останніх рекомендаціях.
• Датське когортне дослідження за участю 12 601 пацієнта повідомило про нижчу внутрішньолікарняну смертність у пацієнтів зі стабільною гемодинамікою, які пройшли ендоскопію через 12-36 годин після госпіталізації. Для пацієнтів із нестабільною гемодинамікою госпітальна смертність була нижчою у пацієнтів, які проходили ендоскопію через 6–24 години після госпіталізації, ніж у пацієнтів, яким проводили ендоскопію поза цим часом 

Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010

Післяендоскопічне лікування

• Після проведення гемостазу всім пацієнтам із виразками високого ризику слід розпочати внутрішньовенну терапію ІПП протягом 72 годин. Після цього потрібно призначити ІПП двічі на день протягом наступних 11 днів. Для виразок із низьким ризиком один раз на день.  
• Особливої ​​уваги потребують пацієнти, які отримували антитромбоцитарну терапію, антикоагулянти та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Наразі згідно з міжнародними рекомендаціями показано припинити прийом аспірину до досягнення гемостазу та відновити прийом протягом 7 днів, якщо це необхідно для вторинної профілактики судинних ускладнень.
• Якщо причиною кровотечі є прийом НПЗП, його слід відмінити під час гострої фази та переглянути їх показання. Якщо необхідно продовжити прийом НПЗЗ, тоді рекомендується селективний до циклооксигенази-2 НПЗП у найнижчій ефективній дозі. Та щоденний прийом ІПП. 

Laine L, Jensen DM. Ведення хворих з виразковою кровотечею . Am J Gastroenterol 2012; 107 :345–60.

Рецидивуючі кровотечі

• На повторну кровотечу вказує виділення крові, зниження гемоглобіну більш ніж на 20 г/л після стабілізації концентрації гемоглобіну, або тахікардія та гіпотензія.
• Якщо гостра кровотеча не припиняється, незважаючи на стандартну ендоскопічну терапію, європейські рекомендації пропонують комбіновані методи зупинки кровотеч.
• Рандомізоване контрольоване дослідження за участю 100 пацієнтів, у якому порівнювали повторну ендоскопію з хірургічним втручанням при повторній кровотечі після ендоскопії, показало, що у 35 (73%) із 48 пацієнтів, які проходили повторну ендоскопію, була ефективна зупинка кровотечі зі значним зменшенням кількості ускладнень, без збільшення ризику смертності 

Висновок

• За рахунок раннього ендоскопічного лікування покращуються результати інфузійної терапії та обмежується об’єм переливання препаратів крові, та покращують результат лікування пацієнтів.
• Лікування супутніх захворювань має вирішальне значення, враховуючи, що смертність найчастіше пов’язана з супутніми захворюваннями. 
• Широке використання антитромботичних засобів збільшило складність лікування, з необхідністю збалансувати ризики як кровотеч, так і тромботичних ускладнень.
• Ендоскопічна терапія швидко розвивається завдяки численним гемостатичним методам, та розвитку ендоскопічних технологій.

• ДЯКУЮ ЗА УВАГУ

​