���Proyecto INTEGRA ��Estrategia de intervención integral en pacientes con mal control Glucémico de la diabetes mellitus tipo 2 en el Ámbito de Atención Primaria

Grupo de Investigación Epidemiológica en Diabetes des de Atención Primaria

(DAP_CAT)

Equipo Proyecto INTEGRA

1. Investigadores principales: Àngels Molló y Dídac Mauricio Investigadores colaboradores: Bogdan Vlacho, Josep Franch, Bonaventura Bolíbar, Manel Mata, Wifredo Ricart, Anna Berenguera,
2. Grupo investigador INTEGRA: formado por profesionales médicos y enfermeros de los 11 Centros de Atención Primaria que participaron en el proyecto
3. Grupo asesor del Proyecto Integra incluyó profesionales de la Dirección Asistencial del Institut Català de la Salut, Agència de Salut Pública de Catalunya, Associació de Diabetes de Catalunya

Proyecto aprobado por el Comitè Ético del IDIAP Jordi Gol, P14/129

Publicaciones:

1. INTEGRA study protocol: primary care intervention in type 2 diabetes patients with poor glycaemic control. Molló À, Berenguera A, Rubinat E, Vlacho B, Mata M, Franch J, Bolíbar B, Mauricio

2.. Understanding the physical, social, and emotional experiences of people with uncontrolled Type 2 diabetes: a qualitative study. Berenguera A, Molló-Inesta À, Mata-Cases M, Franch- Nadal J, Bolíbar B, Rubinat E, Mauricio D.

3.Impact of a multicomponent healthcare intervention on glycaemic control in subjects with poorly controlled type 2 diabetes: The INTEGRA study . Molló À, Vlacho B, Gratacòs M, Mata-Cases M, Rubinat E, Berenguera A, Real J, Puig-Treserra R, Cos X, Franch-Nadal J, Khunti K, Mauricio D

4. A multicomponent health care intervention is associated with improved glycaemic control in subjects with poorly controlled type 2 diabetes compared with routine care: The INTEGRA study. : Molló À, Vlacho B, Gratacòs M, Mata-Cases M, Rubinat E, Berenguera Ossó A, Cos FX, Franch-Nadal J, Khunti K, Mauricio D

5. Effectiveness of a multicomponent healthcare intervention on blood pressure and lipids among subjects with poorly controlled type 2 diabetes: findings from the INTEGRA study. Bogdan Vlacho , Àngels Molló, Mònica Gratacòs, Manel Mata-Cases, Esther Rubinat, Anna Berenguera, Francesc Xavier Cos, Josep Franch-Nadal, Dídac Mauricio, the INTEGRA research group

​

Justificación

​

• Los proyectos de mejora en la eficiencia del manejo de enfermedades crónicas permiten optimizar los recursos asistenciales, reducir la variabilidad clínica y fomentar modelos de atención integrados y basados en datos, impactando directamente en la sostenibilidad del sistema y en los resultados en salud poblacional.
• La diabetes mellitus es una enfermedad crónica con un gran impacto socioeconómico debido a su elevada prevalencia, las complicaciones asociadas y el impacto en morbimortalidad y calidad de vida.
• La adecuación y optimización del tratamiento ha demostrado incuestionablemente reducir las complicaciones asociadas a la DM2 y el impacto negativo que tiene esta enfermedad sobre las personas y el sistema sanitario
• Disponemos de guías clínicas que definen objetivos de control glucémico, de presión arterial y de perfil lipídico en pacientes con DM2

​

​

Justificación

• Los condicionantes asociados a la práctica clínica real hace que la consecución de los objetivos recomendados y deseables sea subóptima en una parte importante de la población de nuestro entorno asistencial

​

• Es importante encontrar estrategias para mejorar la calidad asistencial y la eficiencia del sistema sanitario para mejorar los resultados en salud y así incrementar las competencias de los profesionales de atención primaria con beneficios sobre la calidad de vida de los pacientes

Hipótesis

En las personas con DM2 inadecuadamente controladas, en comparación con la práctica clínica habitual, una intervención integral diseñada a partir de una consulta monográfica y una intervención multicomponente centrada en reducir la inercia terapéutica de los profesionales e incrementar la adherencia de los pacientes, podía mejorar el control de la glucemia y otros parámetros metabólicos, y también los factores de riesgo cardiovascular asociados.

​

Objetivos

• PRINCIPAL: el objetivo principal del proyecto INTEGRA fue evaluar si una intervención multicomponente diseñada específicamente y llevada a cabo en el ámbito de atención primaria mejoraba el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 mal controlada en comparación con la práctica clínica habitual
• SECUNDARIOS
1. Determinar el porcentaje de pacientes que alcanzaron una concentración de HbA1c inferior a 7%, y inferior a 8%.
2. Determinar si el control lipídico, colesterol LDL, colesterol no-HDL y triglicéridos, presentaba una mejora respecto al grupo control.
3. Determinar si el porcentaje de pacientes que alcanzaron unas concentraciones de colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos, definidas en las guías del Institut Català de la Salut, era mayor que en el grupo control.
4. Determinar si el porcentaje de pacientes con diabetis que consiguieron una media de PAS< 140 mmHg, y una PAD < 90 mmHg era mejor que en el grupo control.

​

Descripción de la intervención

Estudio con metodología mixta en 2 fases:

​

• FASE 1: ESTUDIO QUALITATIVO : con el objetivo identificar estrategias implementables y factibles para mejorar la adherencia al tratamiento. Se llevaron a cabo, por parte de un psicólogo, 43 entrevistas semiestructuradas a pacientes de 6 centros de atención primaria de diferentes rangos de edad y género para obtener una muestra representativa.

​

• FASE 2: ENSAYO PRAGMÁTICO, CONTROLADO, NO ALEATORIZADO que se diseñó a partir de las conclusiones de la primera fase

​

• ¿Dónde se realizó? 11 Centros de Atención Primaria de Cataluña en las regiones sanitarias de Girona, Lleida y Barcelona.
• ¿Que pacientes se incluyeron? Un grupo de pacientes de entre 30 y 80 años con DM2 y mal control glucémico, definido por una hemoglobina glicosilada (HbA1c) superior a 9%
• La intervención estaba dirigida principalmente a reducir la inercia terapéutica y aumentar la adherencia de los pacientes a los tratamientos propuestos por los profesionales de atención primaria en una consulta monográfica en Atención Primaria
• Grupos en el estudio:
• Un grupo de pacientes recibió la intervención principal propuesta por el estudio INTEGRA que consiste en una consulta monográfica realizada por profesionales de Atención Primaria (médico i enfermera) previamente adiestrados en las recomendaciones de las principales Guías de Práctica clínica y con el soporte a distancia del equipo de Endocrinología y Nutrición de referencia
• Se estableció un grupo control que recibió el resto de intervenciones excepto la consulta monográfica (se definen las intervenciones en la siguiente diapositiva)
• Se definió también un grupo de práctica clínica habitual, sin intervenciones adicionales (extracción de la base de datos SIDIAP)

Grupo intervención INTEGRA

​

1. Consulta monográfica específica
2. Formación básica en guías de práctica clínica a los profesionales
3. Formación en coaching a los profesionales
4. Formación casos prácticos des del punto de vista de la estrategia de coaching
5. Envío de mensajes SMS a los pacientes para promover cambios y mantener estilos de vida saludable

Grupo CONTROL

​

​

1. Formación básica en guías de práctica clínica a los profesionales
2. Formación en coaching a los profesionales
3. Formación casos prácticos des del punto de vista de la estrategia de coaching
4. Envío de mensajes SMS a los pacientes para promover cambios y mantener estilos de vida saludable

​

Grupo

PRÁCTICA CLÍNICA HABITUAL

Ninguna intervención adicional a la práctica clínica real

Variables estudiadas

• Variables sociodemográficas (edad y género)
• Variables antropométricas (peso, IMC)
• Tiempo de evolución de la DM2
• Características del tratamiento de la DM2
• Variable principal: HbA1c
• Variables de laboratorio (perfil lipídico, hepático, función renal)
• Factores de riesgo: HTA, hábito tabáquico
• Comorbilidades y sus tratamientos
• Complicaciones microvasculares (retinopatía diabética, nefropatía diabética y neuropatía diabética)
• Complicaciones macrovasculares (cardiopatía isquémica, ictus y enfermedad vascular periférica) e insuficiencia cardíaca

Resultados

​

CAMBIOS EN LA HbA1c

(GRUPO INTEGRA vs GRUPO CONTROL)

​

​

CAMBIOS EN LA HbA1c

(GRUPO INTEGRA vs PRÁCTICA CLÍNICA HABITUAL)

​

Control

Grupo INTEGRA vs práctica habitual

HbA1c<7%

HbA1c<8%

Un mayor % de pacientes llegó a objetivos de HbA1c inferior a 7% y 8% en el grupo intervención y se observó una reducción de la inercia

Cambios tratamiento farmacológico

Descripción de los resultados principales

• Los pacientes del grupo intervención consiguieron una reducción significativamente mayor de la HbA1c que los del grupo de control a los 12 meses de seguimiento, con una disminución media del HbA1c de 1,9% frente al 1,3% en el grupo control en que no se realizo la consulta monográfica.
• Un porcentaje mayor de participantes en el grupo de intervención consiguió una HbA1c inferior al 8% (44.8% vs. 25.5% en el grupo control)
• La intervención también fue más efectiva sobre la glucemia respecto a la práctica clínica habitual.
• El tratamiento con hipoglucemiantes se intensificó con mayor frecuencia en los pacientes del grupo de intervención respecto al grupo práctica clínica habitual (72,3% vs. 47,7%)con un incremento significativo del número de pacientes con más de 2 fármacos antidiabéticos
• Se observaron diferencias en la reducción de la concentración de triglicéridos en la visita final en el grupo intervención (-14 ±37.3 vs -2 ±41.0), pero no se encontraron diferencias para otras determinaciones del perfil lipídico ni en el porcentaje de personas que alcanzaron los objetivos de control lipídico.
• Tampoco se observaron diferencias significativas entre los grupos en la reducción de la presión arterial, el porcentaje de pacientes que alcanzaron las cifras de presión arterial objetivo o el tratamiento.

​

Conclusiones

Fortalezas y limitaciones

​

• Se implementó una intervención multicomponente y pragmática, que incluía una consulta monográfica. La estrategia se diseñó a partir de un estudio cualitativo previo con la participación de pacientes que determinaron las intervenciones a realizar aportando valor sobre la salud de los pacientes DM2. La estrategia INTEGRA en términos de innovación podría mejorar los procesos de atención a la DM2.
• Las intervenciones que se desarrollaron en ambos grupos además de la práctica habitual, se implementaron cuando se consideró factible su integración en el contexto de la atención primaria de la comunidad. Se llevó a cabo en 3 regiones sanitarias diferentes y esto hace que la intervención pueda ser replicable con mínimas adaptaciones a las características regionales.
• Los resultados positivos de la estrategia INTEGRA en una enfermedad tan prevalente como es la DM2, deberían considerarse en el desarrollo de estrategias de transformación del sistema basadas en valor
• Necesitamos más estudios para evaluar la validez externa de los resultados de implantación de esta estrategia. Es necesario comparar los beneficios de esta intervención en otros países, en sistemas de cobertura de servicios de salud y entornos con pacientes de características sociodemográficas y clínicas diferentes..

Aplicabilidad

​

• En el contexto actual de limitación de recursos en el sistema de salud, resulta imprescindible diseñar estrategias que no solo permitan alcanzar los objetivos terapéuticos deseados, sino que además sean viables y sostenibles en la práctica clínica habitual, especialmente en el ámbito de la atención primaria.

​

• Los resultados obtenidos podrían considerarse un primer paso en la valoración de los beneficios de una intervención multicomponente que fue capaz de poner en valor que la intensificación del tratamiento farmacológico conlleva una mejora clínicamente significativa del control glucémico.

​

• En el futuro diseño de una estrategia de atención integral a la DM2 deberíamos tener en cuenta, dado de la intervención INTEGRA no demostró ser efectiva en el control de los otros factores de riesgo cardiovascular, que en el momento del diseño de la intervención habría que evitar esta perspectiva glucocentrista y definir una intervención sobre todos los demás factores de riesgo cardiovascular modificables.

​

• En este sentido, a partir de las conclusiones de este proyecto de mejora asistencial, actualmente se está trabajando en el diseño de una consulta de atención integral para personas con DM2 en los centros de atención primaria de Catalunya, con el objetivo de ofrecer un enfoque más completo, efectivo y adaptado a las necesidades reales de los pacientes