SEMINARIO CENTRAL DE CARDIOLOGÍA
MIÉRCOLES 8 de Marzo 2023.
MARINA PINZANO
Carrera de posgrado de especialización en Cardiología��Universidad Nacional de Rosario
48 años
Dolor torácico retroesternal, con irradiación a dorso, en CF III, punzante, intensidad 6/10, sin síntomas neurovegetativos, 2 a 3 minutos de duración que cede con el reposo.
DOLOR TORÁCICO
Febrero 2023
Refiere episodios similares, desde hace unas semanas de menor intensidad, en clase funcional II.
Factores de riesgo cardiovascular:
-Ex tabaquista (abandono hace 10 años)
-Hipertensión arterial; (enalapril 20 mg/día)
-Dislipemia; (sinvastatina 40 mg/día)
Antecedentes personales:
Antecedentes familiares:
IMPRESIÓN GENERAL: Vigil, globalmente orientado, buen estado general.
PESO: 90 Kg. ALTURA:180 cm. IMC: 29,3
SIGNOS VITALES: TA: 157/80 mmHg FC: 60 lpm FR: 16 ciclos/min SatO2: 97% (0,21)
Pupilas isocóricas reactivas, mucosas húmedas, rosadas.
Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio
Ruidos cardíacos normofonéticos, sin R3 ni R4. Sin soplos.
Buena mecánica ventilatoria. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados
Blando, depresible, indoloro.
Ruidos hidroaéreos conservados. Sin visceromegalias.
Glasgow 15/15, sin signos de foco neurológico sensitivo ni motor.
Pulsos conservados y simétricos. Sin edemas
Examen físico:
.
.
Hombre��48 años
HTA
Dislipémico
Ex tabaquista
Dolor torácico
IAM 2012/2016.
Resumiendo…
¿ PREGUNTAS, COMENTARIOS?
25 mm/seg 10 mm/mV FC 60 lpm
DI
DII
DIII
aVL
aVR
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ECG al ingreso:
Rx tórax :
Hto | 38 |
Hb | 12,9 |
Glob. blancos | 6900 |
Plaquetas | 236000 |
Glicemia | 112 |
Creatinina | 0,8 |
GOT | 23 |
CPK | 323 |
LDH | 334 |
TP | 8,3 |
KPTT | 25,7 |
Colesterol total | 379 |
HDL | 41 |
LDL | 300 |
TAG | 190 |
Troponina Ius | 5,1 |
Laboratorio:
INTERPRETACIÓN INICIAL
Síndrome coronario agudo sin elevación ST.
Angina inestable.
Ingresa a Unidad Coronaria
Tratamiento inicial:
Día 1 – Unidad Coronaria:
Ecocardiograma bidimensional:
DDVI | 61mm |
DSVI | 50mm |
SIV | 12mm |
PP | 12mm |
Área AI | 24cm2 |
Fey: | 36% |
Ventrículo izquierdo leve a moderadamente dilatado. Espesor parietal aumentado. Aumento de las trabeculaciones endocárdicas latero apical. FSG moderadamente deprimida. Aquinesia inferomedial e inferobasal. Aquinesia septal en sus segmentos anteromedial y antero apical. Hipoquinesia del resto de los segmentos.
¿Cómo continuaría el estudio de la cardiopatía isquémica de éste paciente?
1- Solicita Prueba ergométrica graduada.
2- Solicita prueba de perfusión de forma ambulatoria (SPECT – Eco estrés - RMC).
3. Solicita Cinecoronariografía por antecedentes del paciente.
4. No realiza ni indica ningún estudio complementario de forma ambulatoria y otorga alta hospitalaria.
5. Otra.
Evolución:
Hemodinámicamente estable. Asintomático.
Sin dinamismo ECG
TA: 127/73mm Hg. FC: 56 SatO2: 96% 0,21
Día 2
Día 3
Estable. Asintomático.
CINECORONARIOGRAFIA y eventual ATPC
Se re programa y se realiza al 7° dia de internación
CORONARIA IZQUIERDA:
OSTIUM Y TRONCO:
De calibre y desarrollo normales. Sin lesiones angiográficamente significativas.
ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR:
Es una arteria de calibre y desarrollo normales que alcanza y rodea el ápex cardíaco. Da origen a al menos cuatro ramas septales y a al menos tres ramas diagonales. Tanto el vaso principal como sus ramas se encuentran libres de lesiones obstructivas angiográficamente significativas. No se observan signos de pérdida de diámetro luminal en proyección del stent oportunamente implantado.
ARTERIA CIRCUNFLEJA:
Es no dominante. De normal calibre y desarrollo. Da origen a dos pequeñas ramas laterales altas y luego se ocluye (AHA C). Sus lechos distales, se opacifican por circulación colateral homocoronariana epicárdica del ventrículo izquierdo y en parte por circulación colateral propia en puente.
CORONARIA DERECHA:
Es dominante. De buen calibre en segmento proximal. El vaso principal está ocluido en su segmento proximal (AHA C). Sus lechos distales, de buena calidad, se opacifican por circulación colateral heterocoronariana epicárdica apical.
Omeprazol 20mg / día.
Atenolol 25 mg / día.
Enalapril 5 mg / 12 horas
AAS 100 mg / día.
Espironolactona 25 mg / día.
Atorvastatina 40 mg / día.
Tratamiento al alta:
Conducta a seguir:
ALTA HOSPITALARIA
Día 8
ACTUALIZACIÓN:
“VIABILIDAD MIOCÁRDICA Y REVASCULARIZACIÓN”
INTRODUCCIÓN:
Una de las principales causas de morbilidad y mortalidad cardiovascular a nivel mundial es la:
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
Se refiere a la disfunción del ventrículo izquierdo secundaria a infarto del miocardio, miocardio isquémico viable o enfermedad coronaria severa documentada por arteriografía coronaria
Tiene un pobre pronóstico, con una supervivencia del 45% a 5 años
El tratamiento se basa en una terapéutica médica óptima que incluye fármacos y puede combinarse con revascularización miocárdica como opción para mejorar calidad y cantidad de vida.
Requiere la estimación de la viabilidad en el miocardio afectado, ya que en caso de que esté indicada la revascularización, ésta podrá generar una remodelación positiva y mejorar la función ventricular.
¿Qué es viabilidad miocárdica?:
Tejido con flujo sanguíneo suficiente para preservar la integridad de las membranas celulares y la conservación de la actividad metabólica, con disfunción de la capacidad contráctil reversible
MECANISMOS DE MIOCARDIO DISFUNCIONANTE VIABLE:
Los defectos de perfusión agudos, subagudos o persistentes pueden desarrollar isquemia no letal
ATURDIMIENTO
Disminución abrupta del flujo coronario que genera una isquemia grave transitoria.
La contractilidad se suele recuperar en 1-2 semanas
HIBERNACIÓN
Disminución de la contractilidad crónica producida por una hipoperfusión prolongada en reposo o puede presentarse por la suma de episodios de “aturdimiento”.
La contractilidad puede demorarse 6-12 meses en recuperarse.
REQUISITOS DE VIABILIDAD MIOCÁRDICA:
Métodos diagnósticos:
Ecocardiograma de estrés con dobutamina:
RESPUESTA BIFÁSICA: Incremento de la contractilidad a dosis bajas y deterioro con dosis mayores.
Engrosamiento miocárdico al final de la diástole de 6 mm o más se considera viable.
Sensibilidad: 81%
Especificidad: 86%
Valor predictivo negativo: 83%
Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT):
Se inyectan radiotrazadores: Tecnecio 99: captados por miocardio con perfusión sana; emiten fotones, adquiridos a través de cámara gamma.
En defectos de perfusión: hay disminución de la captación inicial, pero en la adquisición tardía hay un aumento del relleno: INDICA VIABILIDAD
Sensibilidad: 87 %
Especificidad: 65%
Tomografia por emisión de positrones (PET):
Emisores empleados:
En áreas miocárdicas isquémicas disfuncionantes, hay un incremento del metabolismo glucosado junto a una depresión del flujo coronario. Este patrón de MISMATCH es indicativo de viabilidad miocárdica.
Sensibilidad: 88 %
Especificidad: 74%
Costoso
Baja disponibilidad
Resonancia magnética cardíaca (RMC)
RMC de estrés con dobutamina
Demostración de engrosamiento sistólico significativo de algún segmento de la pared ventricular acinética o discinética (> a 5mm)
RMC retardada con contraste (gadolinio)
Ingresa a los miocitos lesionados en contexto de infarto y al espacio extracelular cuando hay fibrosis.
REALCE TARDÍO transmural >50% de la pared: ausencia de viabilidad
VENTAJAS: brinda información simultánea de la anatomía, función y perfusión con imágenes de alta resolución.
Mejor herramienta disponible para determinar viabilidad miocárdica
De la imagen a la conducta clínica:
La aplicación de los métodos diagnósticos de viabilidad no siempre es un requisito para revascularizar.
Hay condiciones que favorecen su indicación:
Disnea / falla cardíaca
IAM previo
Fey reducida (especialmente menor 30%)
Lechos coronarios de regular calidad.
Alto riesgo quirúrgico.
Además de la presencia o no de viabilidad se deben analizar:
Desde el punto de vista clínico, los procedimientos de revascularización miocárdica y percutánea, así como la terapia médica se indican con el fin de:
Mejorar la sobrevida y la sintomatología y reducir la incidencia de desenlaces como insuficiencia cardíaca, reinfarto, arritmias.
Aunque pareciese una consecuencia lógica la mejoría en la función ventricular y el desenlace clínico posterior a la revascularización aún permanece el debate acerca del rol de la misma en el miocardio viable y la certeza de su beneficio definitivo en la sobrevida
STICH
trial
Comparó: Cirugía de revascularización + tratamiento médico óptimo VS. Tratamiento médico óptimo solo.
Agosto 2022
OBJETIVO: evaluar la intervención coronaria percutánea (ICP) en comparación con la terapia médica óptima entre individuos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤35% y enfermedad arterial coronaria extensa (EAC)
4 HIPÓTESIS:
PARA FINALIZAR:
La correcta identificación del miocardio viable es fundamental para el desarrollo de una estrategia de tratamiento.
RMC: el mejor método debido a su alta resolución y calidad de imágenes de viabilidad y al aporte de información adicional sobre tamaño, función de VI y otras estructuras
Actualmente se considera que la terapia médica y la revascularización miocárdica no son tratamientos competitivos sino complementarios.
La presencia de viabilidad se debe interpretar en contexto de cada paciente.
Tanto la ESC como la SAC informan la importancia en la detección de viabilidad dentro de la evaluación completa de los pacientes con IC isquémico-necrótica con disfunción ventricular severa para determinar estrategia de tratamiento y el beneficio de los pacientes.
¡Muchas gracias!