Prendre en charge
sa transition
Un guide pour répondre aux questions fréquentes sur l’ALD, les complémentaires santé, etc.
Table des matières
Page 2 - Affection Longue Durée, de quoi parle-t-on ?
p.3 - Qu’est-ce que l’ALD ?
p.3 - ALD et outing
p.3 - Comment faire une demande d’ALD
p.4 - Questions fréquentes
Page 5 - Mutuelle, de quoi parle-t-on ?
p.6 - Qu’est-ce qu’une mutuelle ?
p.6 - Questions fréquentes
P.7 - Lexique des mutuelles
Page 8 - CSS, C2S, CMU-C, de quoi parle-t-on ?
p.9 - Qu’est-ce que la C2S ?
p.9 - Questions fréquentes
p.9 - Cas particuliers et risques
Page 10 - En conclusion
Page 12 - Exemples de remboursement
Page 17 - Pour aller plus loin
p.18 - Sources & annexes
p.19 - Contribuer, partager
01
Affection
Longue Durée
De quoi parle-t-on ?
02
Qu’est-ce que l’ALD?
Comment faire une demande d’ALD
ALD et outing
Vestige d’une époque où la transidentité était considérée comme une pathologie, l’ALD permet une prise en charge de toute ou partie du parcours de soin de transition. L’ALD est gratuite et sans condition d’accès.
Ces soins médicaux seront alors couverts à 100% du tarif de la Sécurité Sociale. Vous n’aurez pas à avancer d’argent lors de ces consultations, sauf en cas de dépassements d’honoraires, que l’ALD ne prend pas en charge, ou en cas de consultations n’entrant pas dans le cadre de la transition.
Parmi les soins couverts par l’ALD*, on trouve :
* hors dépassements d’honoraires
Les professionnel.les de santé ayant accès à votre carte vitale (médecins, pharmacien.nes…) verront que vous bénéficiez d’une ALD 31 dite “hors liste”, liste comprenant l’asthme, les ulcères chroniques, etc. Iels ne connaîtront pas le motif exact de votre ALD.
Depuis le 03 Février 2022, les questionnaires de santé pour les prêts bancaires ne sont plus systématiquement demandés, ce qui réduit les risques d’outing et de discriminations.
Il reste malheureusement possible de voir les primes d’assurance de prêts majorées et/ou d’avoir des exclusions de garantie lorsque ce formulaire est requis, sauf à devoir s’outer et espérer avoir un.e interlocuteur.ice compréhensif.ve.
03
La demande doit être faite par un médecin (traitant ou non). Cela peut-être le.la généraliste qui vous suit dans votre transition ou votre endocrinologue.
Le formulaire doit être rempli avec votre médecin pour lister tous les soins qui pourront être pris en charge par l’ALD.
Il est recommandé de lister un maximum de prestations médicales pour couvrir toutes les possibilités. Cela ne vous engage en aucun cas à les réaliser. Ils seront simplement pris en charge si vous décidez d’y avoir recours. Avoir une liste importante de soins augmente également les probabilités de voir sa demande d’ALD acceptée.
La demande est à transmettre à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (ou MGEN selon les cas) pour validation et une réponse vous sera ensuite adressée ainsi qu’à votre médecin. Le délai de traitement varie selon les CPAM et prend habituellement deux semaines.
Aucune pièce justificative (ex: attestation de psychiatre) ou preuve n’est requise pour faire une demande d’ALD.
Questions fréquentes
Comment suis-je notifié.e de la réponse ?
Si vous possédez un compte Ameli, vous recevrez un message vous informant de l’acceptation ou du refus de votre demande d’ALD.
Vous recevrez également une réponse par courrier, ce canal étant cependant plus lent que par l’espace Ameli.
Ma demande a été acceptée ! Suis-je couvert.e à 100% ?
A compter de la notification d’acceptation, il vous suffit de mettre à jour votre carte vitale (en CPAM, pharmacie…) pour bénéficier de la prise en charge à 100% des soins listés sur votre protocole de soin.
Qu’est ce que le protocole de soin et où puis-je le trouver ?
Ce document correspond à la réponse de la CPAM à votre demande et liste tous les soins pris en charge par votre ALD.
Il est transmis au médecin ayant fait la demande d‘ALD dans les semaines suivant la notification d’acceptation. C’est ce médecin qui pourra vous en remettre une copie, il n’est pas téléchargeable sur l’espace Ameli. Pensez à en faire une copie.
Ma demande a été refusée ! Que faire ?
Vous pouvez refaire une nouvelle demande avec une liste plus complète de soins à prendre en charge ;
Ou faire un recours pour contester ce refus. Dans ce cas, il est recommandé de se documenter sur les sites et/ou de trouver de l’aide auprès d’associations qui pourront vous accompagner dans cette démarche (liens en annexes).
04
Y a t-il des pré-requis/justificatifs nécessaire pour une demande d’ALD ?
Non, aucun document n’est requis.
Qui peut me faire une demande d’ALD ?
Un médecin généraliste ou spécialiste (ex: endocrinologue, psychiatre…).
Dois-je lister uniquement les soins que je prévois de faire ?
Vous pouvez, mais on recommande plutôt de lister un maximum de soins pour augmenter les chances d’acceptation de l’ALD et vous permettre de changer d’avis sans avoir à refaire une nouvelle demande à chaque fois.
Combien de temps dure une ALD ?
Sa validité est définie par le prescripteur lors de la demande et dure généralement entre deux à cinq ans. A son échéance, elle peut être renouvelée.
J’ai oublié de mettre une prestation dans ma demande ! Est-ce trop tard ?
Non, il suffit de refaire une seconde demande plus complète avec votre médecin et de la soumettre à nouveau. Après son acceptation, elle remplacera l’ancienne.
Combien de temps dois-je attendre pour avoir une réponse ?
Cela dépend des CPAM, on compte en moyenne des délais de deux à trois semaines.
Si vous n’avez pas de réponses au bout d’un mois, vérifiez avec votre médecin qu’iel n’a pas reçu une réponse et oublié de vous prévenir. Dans la négative, contactez la CPAM pour vérifier que votre dossier a bien été reçu et traité.
Mutuelle
De quoi parle-t-on ?
05
Qu’est-ce qu’une mutuelle ?
Questions fréquentes
Les complémentaires santé, souvent abrégées “mutuelles santé” ou “mutuelles”, sont une autre solution pouvant compléter ou remplacer une ALD pour financer une transition… et plus encore.
Leur objectif est de couvrir totalement ou partiellement le reste à charge des frais de santé (la partie non pris en charge par la Sécurité Sociale), en incluant les dépassements d’honoraires.
Elles sont payantes, le montant des cotisations variant selon l’étendue de la couverture, votre profil et d’autres critères. Elles peuvent couvrir les frais d’hospitalisations, les consultations générales et spécialisées, les médicaments, mais aussi les frais dentaires, les lunettes et lentilles, cures thermales, médecine douce, etc.
Elles couvrent généralement le souscripteur principal et tout son foyer.
Dû à la grande diversité des offres et formules de mutuelles, mais également au parcours unique de chaque transition, il est impossible d’affirmer globalement s’il est préférable de choisir une ALD ou une mutuelle. Il faudra étudier votre cas.
ALD et mutuelles sont compatibles ! Vous pouvez n’avoir qu’une ALD, n’avoir qu’une mutuelle, avoir ALD et mutuelle, ou rien du tout.
Vous avez peut-être déjà une mutuelle !
Vérifiez que vous n’êtes pas couvert.e par la mutuelle de vos parents, votre conjoint.e ou votre entreprise.
Soyez assuré.e pour être rassuré.e
On ne décide jamais de quand on aura un accident. Les frais d’opération et de séjour en hôpital pouvant grimper très vite, il est toujours utile d’avoir au moins une mutuelle de type “hospitalisation”, mais ce n’est pas une obligation.
La mutuelle rembourse-t-elle les frais d’épilation laser ?
Sans ALD, en général, non. Cependant, cela dépend de chaque offre, renseignez-vous directement avec l’organisme pour vous en assurer.
La mutuelle est-elle outante ?
Absolument pas, tout le monde peut souscrire à une mutuelle. Les professionnel.les de santé verront que vous en avez une pour vous adresser les remboursements, mais pas plus.
Je ne sais pas quelle mutuelle choisir !
Chaque cas est unique, il vous faut déterminer les postes de santé importants pour déterminer quelles formules seraient avantageuses pour vous. De nombreux comparatifs existent sur Internet pour vous aider à choisir en faisant jouer la concurrence.
J’ai déjà une ALD, à quoi servirait une mutuelle ?
La mutuelle permet de couvrir le remboursement de la partie non prise en charge par la Sécurité Sociale.
Avec une ALD, elle rembourserait les dépassements d’honoraires ainsi que tous les soins de la vie courante étant hors cadre de la transition (consultation d’un dentiste, hospitalisation après un accident ou une crise d’appendicite, etc).
06
Lexique des mutuelles
07
Les complémentaires santé utilisent souvent des termes complexes ou techniques qui rendent la compréhension des modalités de remboursements difficile. Ce lexique et des exemples de cas illustrés en annexe vous aideront à mieux appréhender le vocabulaire et le fonctionnement des mutuelles santé.
BR, la Base de Remboursement
Aussi notée BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale), il s’agit d’un montant, négocié entre la Sécurité Sociale et les professionnel.les de santé et qui sert de base pour le calcul des différents remboursements.
Ticket modérateur
Il s’agit du montant qui reste à votre charge une fois les différents remboursements déduits.
Participation forfaitaire
Il s’agit d’une participation aux frais de santé de 1€ qui est retenue de chaque remboursement pour financer le système de santé. Elle est plafonnée à 50€ par an et ne peut excéder 4€ par jour. Certains actes en sont dispensés, ainsi que les personnes mineures.
Tiers payant
Dispositif permettant de ne pas avoir à avancer le montant des frais médicaux : la mutuelle les règle directement aux professionnel.les.
xxx% DE, % de la Dépense Effective
Si une mutuelle annonce rembourser un certain pourcentage en dépense effective, elle se base sur le montant réellement payé pour calculer son remboursement. Par exemple, “100% DE” revient à un remboursement intégral.
xxx% BR, Pourcentage de la BR
Si une mutuelle annonce rembourser un certain pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale, c’est sur ce montant que la mutuelle se basera pour calculer la part qu’elle remboursera.
Il est important de bien lire les clauses des mutuelles santé pour savoir si les remboursements de la sécurité sociale sont incluses ou non dans ce pourcentage, ce qui peut avoir un impact conséquent sur votre couverture (cf. exemples de cas en annexe).
Délai de carence
Période, généralement en début de contrat, durant laquelle les remboursements de la complémentaire santé ne s’applique pas. Cette période concerne généralement les postes de dépenses onéreux (optique, hospitalisation…) et dure en moyenne quelques mois. Des exceptions peuvent exister (ex: prise en charge des hospitalisations en cas d’accident durant la période de carence, mais pas pour les autres opérations “programmées”).
Dans tous les cas, une lecture attentive des clauses du contrat est recommandée pour connaître toutes les modalités de prise en charge ou d’exclusion par la complémentaire santé !
CSS, C2S, CMU-C
De quoi parle-t-on ?
08
Qu’est-ce que la C2S ?
Questions fréquentes
Cas particuliers et risques
Comment faire une demande de C2S ?
Directement depuis le compte Ameli ou bien par l’envoi du formulaire cerfa n°12504 à son organisme d’assurance maladie, accompagné des pièces demandées.
Quand saurai-je si je bénéficie de la C2S ?
Après dépôt de votre demande, l’organisme d’assurance maladie envoie sa réponse dans les deux mois, accompagnée du montant à payer pour en bénéficier (si applicable). Sans réponse après deux mois, la demande est considérée comme acceptée.
En cas de refus, vous avez deux mois pour contester et faire une contestation de recours amiable (CRA).
Combien de temps dure la C2S ?
Un an renouvelable. Il faut constituer un nouveau dossier complet et l’envoyer entre 4 et 2 mois avant l’échéance de la couverture.
Les conditions d’éligibilité, de gratuité, les montants, les modalités de renouvellement, etc. peuvent changer selon votre lieu de résidence (métropole, Alsace-Morelle, DOM-TOM), si vous étiez bénéficiaire de la CMU-C ou de l’ACS et d’autres particularités.
Le simulateur du site du Service Public vous permettra d’avoir des informations plus précises relatives à votre situation.
Malheureusement, une partie des professionnels de santé discriminent les bénéficiaires de la C2S en refusant illégalement de les recevoir.
La complémentaire santé solidaire, souvent abrégée “CSS” ou “C2S” et anciennement appelée “CMU-C” pour “couverture maladie universelle complémentaire”, est une troisième solution pouvant remplacer une ALD pour financer une transition… et plus encore.
Son objectif est similaire à celui des mutuelles classiques (rembourser la part complémentaire non prise en charge par l’Assurance Maladie) mais elle agit également comme une ALD et offre d’autres avantages :
Contrairement aux mutuelles classiques, la C2S n’est accessible qu’aux personnes avec de faibles revenus. Selon leur niveau, la C2S sera entièrement gratuite ou payante. Un simulateur sur le site du Service Public (en annexe) permet de vérifier son éligibilité.
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En conclusion
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En conclusion
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| ALD | Mutuelle | C2S |
Eligibilité | Tous.tes | Tous.tes | Faibles revenus |
Coût | Gratuite | Payante | Selon revenus |
Type | Individuelle | Individuelle, familiale ou d’entreprise | Individuelle |
Tiers payant | Oui | Selon les mutuelles | Oui |
Prise en charge des dépassements d’honoraires | Non | Oui | Si respect du parcours de soin |
Prise en charge des soins de la vie courante | Non | Oui | Oui |
Potentiellement outante / discriminante | Oui | Non | Oui |
Validité | Variable (~3-5 ans) | Jusqu’à résiliation | Un an |
Renouvelable | Oui | / | Oui |
Exemples de remboursement
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Exemples de remboursement
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Sa Sécurité Sociale prend 70% à sa charge, soit 17.50€. Les 7.50€ restants sont à votre charge.
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Pour aller plus loin
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Sources et annexes
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