1 of 18

Judul (Pola ABCD)

JENIS GUGUS : PC/FT/I/RT PROVE

NAMA GUGUS :

​

UNIT OPERASI/ REGION/ REGIONAL/ AP

BULAN, 2026

Direct Impact Q D S

*Direct Impact diisi prioritas 1 dan 2, indirect aspect cukup dicentang jika ada

Gambar dapat disesuaikan dengan entitas setempat

Indirect Impact C M

Sustainability Aspect

E S G

*Sustainability Aspect dicentang untuk aspek yang menjadi inovasi (Jika ada), bisa lebih dari 1 aspect

Value Creation Aspect

​

CONFIDENTIAL AND PROPRIETARY. Any use of this material without specific permission of PT Pertamina

is strictly prohibited. Should not be reproduced or redistributed to any other person.

2 of 18

NAMA GUGUS :

FASILITATOR : NAMA/NOPEK/FUNGSI/JABATAN

KETUA TIM : NAMA/NOPEK/FUNGSI/JABATAN

ANGGOTA :

1. NAMA/NOPEK/FUNGSI/JABATAN

2. NAMA/NOPEK/FUNGSI/JABATAN

3. NAMA/NOPEK/FUNGSI/JABATAN

4 … dst

Di-isi dengan

gambar / ilustrasi inovasi

Masalah / Isu / Kejadian / Fakta :

Solusi / Perubahan Yang Dilakukan:

Faktor Penyebab Dominan

Kondisi Setelah Solusi / Perubahan Dilakukan:

DI-isi dengan deskripsi inovasi.

.

.

.

…………………………………………………………………………..

DI-isi dengan deskripsi inovasi.

.

.

.

…………………………………………………………………………..

DI-isi dengan deskripsi inovasi.

.

.

…………………………………………………………………………..

Q :

​

C :

​

D :

​

S :

​

M:

Standarisasi

DI-isi dengan STK hasil CIP ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

RINGKASAN RISALAH CIP

Solusi / Perubahan Yang Dilakukan Merupakan:

1 Invention Development Modifikasi

x

Solusi / Perubahan Yang Dihasilkan Dalam Bentuk:

1 Alat Metode Digital New Produk

x

Potensi Bagi Perusahaan

Komersial Replikasi Paten

x

* Dapat diisi lebih dari 1, dgn melampirkan evidence

DASAR TEMA/ PENUGASAN (jika Ada) ………………………………………………………………………..

x

x

x

x

x

LATAR BELAKANG

------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------

​

Sustainibility (ESG)Aspek (jika ada)

Environmental (E) :

Social (S) :

Governance (G) :

x

x

3 of 18

PLAN

STEP

1

List Lampiran:

Wajib berikan hyperlink lampiran

1 Latar Belakang/Masalah Utama/Tantangan

Coret yang tidak digunakan pada langkah 1 :

SWOT Analysis, Stakeholder Requirements, Business Strategic, Legal Compliance, Risk Assessment, Risk Matrix, Key Performance Indicators (KPI), Control Chart, Check Sheet, Pareto Diagram, Stratification, Others.

Latar belakang Masalah/Isu/Kejadian/Fakta/Tantangan:

Di-isi dengan deskripsi latar belakang.

. Lose dengan Oil Company, lalu ada kesempatan untuk cargo

.

.

.…………………………………………………………………………..

Hasil SWOT/Risk Matrix

Di-isi dengan Hasil SWOT/Risk Matrix

.

.

.

…………………………………………………………………………..

Hasil Stratifikasi dan Pareto (jika issue bottom up)

Di-isi dengan deskripsi masalah dominan hasil pareto

.

.

.

.

…………………………………………………………………………..

KPI/RJPP/RKAP/SK dll terkait Isuue yang dibahas

Capture KPI/RJPP/RKAP/SK

.

.

.

…………………………………………………………………………..

4 of 18

1 Latar Belakang & Masalah Utama

Coret yang tidak digunakan pada langkah 1 :

SWOT Analysis, Stakeholder Requirements, Business Strategic, Legal Compliance, Risk Assessment, Risk Matrix, Key Performance Indicators (KPI), Control Chart, Check Sheet, Pareto Diagram, Stratification, Others.

Align dengan top tema holding yang mana : (ref halaman 2)

Di-isi dengan deskripsi tema

.

.

…………………………………………………………………………..

Tema Yang Akan diselesaikan

Di-isi dengan deskripsi tema

​

…………………………………………………………………………..

Stakeholder Analysis (Internal dan atau Eksternal)

Capture Evaluasi stakeholder needed.

.

…………………………………………………………………………..

PLAN

STEP

1

List Lampiran:

Wajib berikan hyperlink lampiran

5 of 18

STEP

2

PLAN

2. Faktor Penyebab Dominan

Coret yang tidak digunakan pada langkah 2 :

Fishbone Diagram, Relationship Diagram, Fault Tree Analysis Diagram, Scatter Diagram, Failure & Effects Analysis (FMEA), Pareto Diagram, Others.

Root Cause Analysis (RCA)

Di-isi dengan deskripsi hasil Fishbone/FMEA/FTA/Others.

.

.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

…………………………………………………………………………..

List Lampiran:

Wajib berikan hyperlink lampiran

6 of 18

STEP

2

PLAN

2. Faktor Penyebab Dominan

Coret yang tidak digunakan pada langkah 2 :

Fishbone Diagram, Relationship Diagram, Fault Tree Analysis Diagram, Scatter Diagram, Failure & Effects Analysis (FMEA), Pareto Diagram, Others.

Analisis Korelasi

Pareto Penyebab Dominan

Di-isi dengan hasil stratifikasi akar masalah

.

.

.

.

…………………………………………………………………………..

Di-isi dengan hasil pareto akar penyebab dominan

.

.

.

.

………………………………………………………………..

Stratifikasi Akar Penyebab Issue Dominan

Di-isi dengan hasil stratifikasi akar masalah

.

.

.

.

…………………………………………………………………………..

Pemilihan Penyebab Utama Yang akan Diselesaikan

Di-isi dengan kesimpulan gugus akan menyelesaikan penyebab dominan yang mana

.

.

.

.

…………………………………………………………………………..

List Lampiran:

Wajib berikan hyperlink lampiran

7 of 18

STEP

3

PLAN

3. Solusi Terpilih (khusus RT Prove)

Lesson Learned dari Inisiator/Business Matching

Gugus CIP Sebelumnya & Judul

Di-isi dengan deskripsi CIP sebelumnya dan Judul .…………………………………………………………………………..

Lampirkan hasil diskusi/pemberitahuan yang melibatkan inisiator/pemilik CIP awal yang akan di-replikasi dapat berupa korespondensi email/memo atau hasil notulen rapat

.…………………………………………………………………………..

Selected Root Cause

Alternative Solution

Cost Estimate

Duration

Implementation

Low Effort

High Impact

Solusi

Terpilih

1.

  • 1. A

​

​

​

  • Yes/No

​

  • 2. B

​

​

​

  • Yes/No

​

  • 3. C

​

​

​

  • Yes/No

Perbandingan Alternatif Solusi

Di-isi dengan deskripsi Solusi Terpilih

.…………………………………………………………………………..

Coret yang tidak digunakan pada langkah 3 :

Cost & Benefit Analysist, Scatter Diagram, FMEA, P&ID, As Built Drawing, PFD, Technical Reference, Gambar Teknik, Mekanika Teknik, Others.

Rencana Angaran Biaya Solusi Terpilih

Di-isi dengan deskripsi RAB

.…………………………………………………………………………..

List Lampiran:

Wajib berikan hyperlink lampiran

8 of 18

STEP

3

PLAN

3. Solusi Terpilih (Khusus RT Prove)

Design / Gambar Teknik/ Flow Proses/ Formula Solusi Terpilih

Standard Design/Pengujian/Sertifikasi/Inspeksi (QA/QC) :

Rencana Pembuatan metode/system/fabrikasi alat

Di-isi dengan

gambar / ilustrasi inovasi

Di-isi dengan deskripsi support team saat melakukan inovasi/ kemitraan sesuai otorisasi (kemandirian sesuai scope)

.…………………………………………………………………………..

Di-isi dengan beberapa hal antara lain :

  1. Standar design yang digunakan dan atau
  2. Pengujian internal/eksternal dan atau
  3. Sertifikasi dari pihak eksternal
  4. Inspeksi dari internal dan atau eksternal
  5. dll

Coret yang tidak digunakan pada langkah 3 :

Cost & Benefit Analysist, Scatter Diagram, FMEA, P&ID, As Built Drawing, PFD, Technical Reference, Gambar Teknik, Mekanika Teknik, Others.

List Lampiran:

Wajib berikan hyperlink lampiran

9 of 18

STEP

3

PLAN

3. Solusi Terpilih (PC/FT/I Prove)

Rencana Angaran Biaya Solusi Terpilih

Di-isi dengan deskripsi RAB

.…………………………………………………………………………..

Coret yang tidak digunakan pada langkah 3 :

Cost & Benefit Analysist, Scatter Diagram, FMEA, P&ID, As Built Drawing, PFD, Technical Reference, Gambar Teknik, Mekanika Teknik, Others.

Selected Root Cause

Alternative Solution

Cost Estimate

Duration

Implementation

Low Effort

High Impact

Solusi

Terpilih

1.

  • 1. A

​

​

​

  • Yes/No

​

  • 2. B

​

​

​

  • Yes/No

​

  • 3. C

​

​

​

  • Yes/No

*Semua alternative dilengkapi dengan Cost and Benefit Analysis

List Lampiran:

Wajib berikan hyperlink lampiran

10 of 18

STEP

3

PLAN

3. Solusi Terpilih (PC/FT/I Prove)

Design / Gambar Teknik/ Flow Proses/ Formula Solusi Terpilih

Standard Design / Pengujian/Sertifikasi/Inspeksi (QA/QC):

Rencana Pembuatan metode/system/ fabrikasi alat

Di-isi dengan

gambar / ilustrasi inovasi

Di-isi dengan deskripsi support team saat melakukan inovasi/ kemitraan sesuai otorisasi (kemandirian sesuai scope)

.…………………………………………………………………………..

Di-isi dengan beberapa hal antara lain :

  1. Standar design yang digunakan dan atau
  2. Pengujian internal/eksternal dan atau
  3. Sertifikasi dari pihak eksternal
  4. Inspeksi dari internal dan atau eksternal
  5. dll

Coret yang tidak digunakan pada langkah 3 :

Cost & Benefit Analysist, Scatter Diagram, FMEA, P&ID, As Built Drawing, PFD, Technical Reference, Gambar Teknik, Mekanika Teknik, Others.

List Lampiran:

Wajib berikan hyperlink lampiran

11 of 18

STEP

4

PLAN

4. Rencanakan Perbaikan

Coret yang tidak digunakan pada langkah 4 : 5W – 2H, S-Curve Project, Project Timeline, Hazard Operability Study (HAZOPs), Risk Assessment, Management of Change (MoC), References, Legal Compliance, Potential problem Analysis, Microsoft Project, Others.

Rencana Kerja*

Rencana Biaya

PIC

Bobot

TIMELINE

Keterangan

Jan

Feb

Mar

Apr

May

Jun

Jul

Aug

Sept

Oct

Nov

Dec

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5W+2H

*)Jelaskan milestone/ sasaran antara dari tahapan rencana kerja termasuk tempat pelaksanaan dan biaya yang dibutuhkan

List Lampiran:

Wajib berikan hyperlink lampiran

12 of 18

STEP

4

PLAN

4. Rencanakan Perbaikan

Coret yang tidak digunakan pada langkah 4 : 5W – 2H, S-Curve Project, Project Timeline, Hazard Operability Study (HAZOPs), Risk Assessment, Management of Change (MoC), References, Legal Compliance, Potential problem Analysis, Microsoft Project, Others.

Persetujuan Perubahan (MoC atau Sejenisnya)

  • Diisi dengan persetujuan perubahan yang disesuiakan dengan STK yang berlaku di unit operasi/bisnis setempat
  • Dilampirkan bukti persetujuannya
  • Jika tidak diperlukan MoC atau sejenisnya, harus tetap ada keterangan dari pengelola MoC dan perubahan/ inovasi tetap dilengkapi dengan risk analysis dari perubahan yang akan dilakukan

Prediction Value Creation

Panca Mutu (**)

Dampak*

Sasaran Awal (SMART-C)

Dasar Penetapan Target

Benchmark dan Best Practice

Quality

​

​

​

​

Cost

​

​

​

​

Delivery

​

​

​

​

HSSE

​

​

​

​

Moral

​

​

​

​

*) Dampak dapat diambil dari langkah 1

**)QCDSM tidak harus diisi semuanya sesuai hasil CIP

SMART C : specific, measurable, achievable, realistic and, timely (or time-bound),Controllable

List Lampiran:

Wajib berikan hyperlink lampiran

13 of 18

STEP

5

DO

5. Pelaksanaan Perbaikan

Coret yang tidak digunakan pada langkah 5 : 5W – 2H, S-Curve Project, Project Timeline, Hazard Operability Study (HAZOPs), Risk Assessment, Management of Change (MoC), References, Legal Compliance, Potential problem Analysis, Microsoft Project, Others.

*Rencana kerja dituliskan milestone/ aktivitas utama saja

Rencana Kerja*

Realisasi Biaya

PIC

Bobot

TIMELINE

Gap Finding

Gap Solving

Jan

Feb

Mar

Apr

May

Jun

Jul

Aug

Sept

Oct

Nov

Dec

Planning

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Realisasi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Planning

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Realisasi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Planning

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Realisasi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

dst…

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tuliskan biaya yang dibutuhkan

Tuliskan nama PIC dalam tiap aktivitas

Hitung masing2 bobot di setiap aktivitas, dapat dihitung dari kebutuhan biaya atau kebutuhan waktu pelaksanaan

Tuliskan kendala yang muncul tiap aktivitas

Tuliskan solusi yang digunakan untuk menyelesaikan kendala dimaksud

List Lampiran:

Wajib berikan hyperlink lampiran

14 of 18

STEP

5

DO

5. Pelaksanaan Perbaikan

Coret yang tidak digunakan pada langkah 5 : 5W – 2H, S-Curve Project, Project Timeline, Hazard Operability Study (HAZOPs), Risk Assessment, Management of Change (MoC), References, Legal Compliance, Potential problem Analysis, Microsoft Project, Others.

Dokumentasi Pelaksanaan Perbaikan

Data monitoring selama perbaikan minimal 3 bulan atau sesuai dengan prosedur yang ada

Pelaksanan Pengujian/Inpeksi/Sertifikasi dll :

  • Terdapat dokumentasi selama perbaikan (dapat dijadikan lampiran)
  • Terdapat Data monitoring selama 3 bulan atau disesuaikan dengan prosedur/acuan yang digunakan
  • Data ini sampai inovasi sudah sempurna atau berhasil sehingga dapat di standarisasi
  • Terdapat dokumen pengujian/inpeksi/sertifikasi, baik dilakukan oleh internal dan atau eksternal
  • Pihak internal atau eksternal adalah yang mempunyai hubungan dengan inovasi yang dilaksanakan

List Lampiran:

Wajib berikan hyperlink lampiran

15 of 18

STEP

6

CHECK

6. Evaluasi Hasil

Kondisi sebelum & Kondisi sesudah perbaikan sesuai panca mutu

Panca Mutu

Dampak issue/masalah awal (**)

Sasaran Perbaikan Awal (***)

Hasil Perbaikan Akhir

Keterangan (****)

Quality :�Safety :�Cost (*):�Morale : �Delivery :

​

​

​

Diisi dengan keterangan apakah hasil perbaikan melebihi target/mencapai benchmark/mencapai best practice

(*) Lampirkan form verifikasi keuangan untuk VC yang > 1M Rupiah

(**) Dapat diambil dari langkah 1

(***) Dapat diambil dari langkah 4

(****) Penjelasan mengenai dampak positif / dampak negatif / dampak improvement yang didukung dengan data yang akurat

Coret yang tidak digunakan pada langkah 6 :

Pareto diagram, Control Chart, Stratification (Flow Chart / Run Chart), Scatter Diagram, Others.

List Lampiran:

Wajib berikan hyperlink lampiran

16 of 18

STEP

6

Management of Change (MoC), References, Legal Compliance, Potential problem Analysis, Microsoft Project, Others.

Closing Management of Change/Sejenisnya

CHECK

6. Evaluasi Hasil

  • Diisi dengan closing dari persetujuan perubahan yang sudah disetujui
  • Dilampirkan bukti rangkaian dari MoC /sejenisnya
  • Jika tidak diperlukan MoC atau sejenisnya, harus tetap ada keterangan dari pengelola MoC dan perubahan/ inovasi tetap dilengkapi dengan risk analysis dari perubahan yang akan dilakukan dan dilengkapi data dari mitigasi risiko yang sudah ditetapkan

Hasil Pareto Penyebab Dominan – Setelah Perbaikan

Di-isi dengan hasil pareto akar penyebab dominan yang menurun setelah perbaikan dilakukan

.

.

.

…………………………………………………………………………..

List Lampiran:

Wajib berikan hyperlink lampiran

17 of 18

STEP

7

  • Penjelasan mengenai Potensi Paten (hasil penelusuran dan checklist paten)
  • Penjelasan mengenai Sistem Tata Kerja baru atau revisi atas solusi / perubahan yang terjadi dengan dilengkapi evidence Langkah-Langkah penyusunan STK (FGD sampai sosialisasi)

ACTION

7. Standarisasi

NOMER DAN NAMA STK HASIL PERBAIKAN

SHARING KNOWLEDGE

  • Penjelasan mengenai bukti sharing standar baru atau revisi di internal atau eksternal Fungsi, misalnya: memo/ notulensi sosialisasi/ absensi, dokumentasi forum KOMET (dapat sebagai lampiran)

POTENSI REPLIKASI

POTENSI PATEN

POTENSI KOMERSIAL

  • Penjelasan mengenai Potensi Replikasi
  • Penjelasan mengenai Potensi Replikasi / Potensi Paten (hasil penelusuran dan checklist paten)/ Potensi Komersialisasi

​

List Lampiran:

Wajib berikan hyperlink lampiran

18 of 18

ACTION

STEP

8

8. Sustainability

Coret yang tidak digunakan pada langkah 8 :

Jadwal monitoring inovasi, data pelaporan inovasi, data perhitungan VC (priority 1 dan aspect Cost), data audit sustainability

Jadwal monitoring inovasi

Di-isi dengan rancana monitoring dari inovasi yang sudah dilakukan .

.

.

.

.

​

…………………………………………………………………………..

Perhitungan Value Creation Priority 1 selama Inovasi Berjalan

Perhitungan value creation priority 1

.

.

.

.

…………………………………………………………………………..

Pelaporan Inovasi

Pelaporan inovasi kepada pihak pihak terkait

.

.

.

…………………………………………………………………………..

Perhitungan Cost terhadap inovasi yang masih berjalan

Di-isi dengan perhitungan cost terhadap inovasi yang masih berjalan

.

.

.

.

…………………………………………………………………………..

Program dan pelaksanaan audit sustainability/surveilence

Di-isi dengan program dan pelaksanaan audit surveilence internal/eksternal

​

…………………………………………………………………………..

List Lampiran:

Wajib berikan hyperlink lampiran