Fracturas de mano y muñeca

Prof Dr Francisco López Q.

Ortopedia y traumatología

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Generalidades

• Entre las fracturas más frecuentes
• 2,5% de las consultas de urgencia en general
• Mujeres mayores (osteoporosis) con mecanismo de baja energía; hombres jóvenes con mecanismo de alta energía.

Mecanismo Clásico

Lesiones Asociadas

• Síndrome Túnel Carpiano agudo:
• Compresión aguda del nervio mediano.
• DOLOR O PARESTESIAS
• Urgencia TMT!!!

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Exámen Físico

• Dolor a la palpación radio distal?
• Signos de escafoides?
• Deformidad evidente?
• No siempre
• Partes blandas y/o exposición ósea
• Neurovascular distal
• Nervio mediano?

Estudio

• Rx AP-L de muñeca
• Si sospecha de fx de escafoides: 4 proyecciones de escafoides

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• TAC: solo conminutas y/o compromiso articular
• Planificación operatoria

Fx EDR

Estable?

Reducción cerrada

No

Si

Indices Radiológicos

Aceptables?

Si

No

Indices Radiológicos

Aceptables?

Si

No

Indices normales en Rx

• Indice Frontal: 22-24°
• Indice Sagital: 10-12°
• Varianza Lunar: 0-2 mm
• Altura Radial: 9-12 mm

Reducción Cerrada

• Realizar siempre (aunque sea una fx de indicación quirúrgica)
• ANALGÉSICA y protege partes blandas.
• Realizar en box de urgencia
• Siempre con sedación y/o analgesia

• Bloqueo de Hematoma
• Preparar la piel con antiseptico.
• Inyectar 5-15 ml de lidocaina 1% en la cavidad de la fx.
• Confirmar aspirando sangre (hematoma)
• NO en fx expuestas

Reducción Cerrada

Criterios de Inestabilidad de LaFontaine Modificados

• Desplazamiento intrarticular > 2mm
• Angulación dorsal inicial >20º
• Conminución dorsal

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• Fractura estiloides Ulnar ??
• Edad >60ª ??

Criterios de Reducción

Fx EDR

Estable?

Reducción cerrada

No

Si

Indices Radiológicos

Aceptables?

Si

No

Indices Radiológicos

Aceptables?

Si

No

Tratamiento

• Ortopédico
• Fx estables y con reducción aceptable
• Sea inicial o post reducción cerrada.
• Yeso BP o Sugar Tong
• Control semanal hasta la 3ra semana, luego cambio a yeso ABP y control a la 6ta semana

Quirúrgico

• Fijación con agujas
• Fx extrarticulares sin conminución dorsal (kapandji)

• Fijación externa
• Pacientes politrauma
• Gran perdida de partes blandas, fracturas contaminadas, fasciotomias asociadas, etc

Reducción y osteosíntesis Abierta

• Permite buscar la reducción anatómica.
• Sobretodo en fracturas articulares
• Placas dorsales, volares y fragmento específico.

• Placas Volares
• Poco daño de estructuras tendíneas
• Muy segura
• Menos complicaciones.

Compliaciones

• Inmediatas
• Lesion Neurologica
• Fx expuesta
• Sd Compartimental
• Lesiones Asociadas no diagnosticadas

• Tempranas <6 semanas
• Perdida de reducción
• Infecciones post operatoria
• Lesion tendínea

• Tardías > 6 semanas
• Síndrome dolor regional complejo
• Artrosis post traumatica
• Retraso consolidación/ No Unión 6m
• 0,2%
• Mal Union

Fractura de escafoides

Introducción

• Fx de escafoides es la fractura más común del carpo
• Imporante
• Jóvenes
• Complicaiones potenciales
• No unión, retardo de consolidación y/o necrosis Avascular
• Artrosis de múeca
• Hasta 40% de las fx son consideradas “ocultas” en rx simples

Diagnóstico: Clínica

• Signos clásicos
• Dolor tabaquera anatómica
• Dolor tubérculo escafoides
• Dolor compresión axial

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Sensibilidad cercana al 100%

Especificidad cercana al 75% (3/3 signos)

Clementson 2020

Imagenología, Fractura Aguda

• Rx tradicionalmente punto de partida en trauma
• 4 proyecciones: PA, Lateral, Oblicua pronada y PA con desviación ulnar
• 11-40% de fx de escafoides fueron inicialmente ocultas en Rx

• Clásicamente utilizada estrategia de seguimiento con rx de control
• Premisa de resorción del foco de fractura
• Sensibilidad 9-43%
• Especificidad 87-93%
• VPN 30-40%
• Fiabilidad 33% (<60%)
• Las rx de seguimiento ya no son consideradas un examen válido para pacientes con rx iniciales normales y sospecha clínica de fx de escafoides.

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Low 2005

Karl 2015

Tratamiento, Cintura Escafoides

• <0,5 mm desplazamiento
• 90% de Unión a 6 semanas
• In vivo, control de extensión de muñeca y ulnarización es suficiente estabilidad (yeso ABP sin pulgar)
• Retorno deportivo o laboral más precoz en pacientes operados.

Clementson 2020

Tratamiento, Polo Proximal

• Inherentemente inestable
• No unión 15% en fx no desplazadas
• Periodos prolongados de inmovilización (10 semanas)
• No union 50% en fx desplazadas
• Se recomienda fijación.

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Clementson 2020

Tratamiento, Polo Distal

• Buena vascularización
• Generalmente no o minimamente desplazadas

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Clementson 2020

Seguimiento

• TAC es considerado la mejor forma de comprobar la unión del foco de fractura
• 90% de las fracturas son movilizadas a las 6 semanas (>50% de unión del foco de fractura)

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• Si <50% de unión
• Sin signos de no unión; prolongar manejo conservador
• Con signos de no unión o >12-14 semanas; fijación

Clementson 2020

Conclusión

• Clínica poco especifi, sin embargo alta sensibilidad y VPN
• VPN 100% para dolor en tuberculuo y ulnarización
• Radiografías de seguimiento tiene baja fiabilidad 33% (<60%)
• Bastante específicas 93%, pero mantienen poca sensibilidad 43%
• NO se recomienda considerarlas una estrategia válida para el estudio de pacientes con sospecha de fx oculta

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• Estudios de imágenes avanzados tienen un mayor rendimiento
• TAC: Sens 85% (30-100); Esp 99% (96-100)
• RM: Sens 98% (41-100%); Esp 99% (83-100)

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• Yeso ABP sin pulgar es suficiente en tratamiento conservador
• Control de extensión y ulnarización
• 90% de consolidación a 6 semanas
• Fijación percutánea en fx agudas no desplazas es una opción para retorno precoz laboral y/o deportivo

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• TAC es considerado el examen de elección para definir unión

Fractura de Metacarpiano y Falanges

Introducción

• Mayor parte de las fracturas de falanges y metacarpianos pueden ser tratadas en forma conservadora
• Nuevas imágenes e implantes dispararon el tratamiento operatorio
• Implantes asociados a extensas disecciones generan adherencias y tienen peor funcionalidad

Diagnóstico

• Historia, examen físico y radiografías.
• Evaluar alineación durante el movimiento
• Clinodactilia, deformidad rotacional es mal tolerada
• Radiografias en 3 proyecciones (AP-L-O) suelen ser suficientes

Tratamiento

• Dirigido al paciente, no a la radiografía
• Balancear alineación ósea, estabilidad y movilidad precoz
• La mayor parte pueden ser ortopédicas, con minimas secuelas a pesar de una deformidad aparente

• Cirugía reservada para fracturas no reducibles o inestables, múltiples, expuestas o intrarticulares.
• Agujas K, placas, tornillos, dispositivos de tracción y fijadores externos.
• Balancear la estabilidad mecánica (ej placa) con el daño adicional de partes blandas en el abordaje

Fracturas Extra Articulares

• Tendencia actual a tratamiento conservador y poco invasivo
• Tolerancia a leve deformidad para evitar riesgo quirúrgico
• Evidencia ha fallado en demostrar que mal unión genere peores resultados

Taghinia 2919

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• Sin diferencia en fracturas de 5to metacarpiano tratadas con reducción y yeso vs solo vendaje solidario
• Sin diferencia de angulación entre fracturas con o sin reducción cerrada
• Perdida de nudillo sin relación con malos resultados funcionales

• Sin diferencia de resultado en fracturas operadas vs fijadas con agujas entre 30-50º de desplazamiento inicial
• En suma, fracturas anguladas entre 30-50º pueden ser tratadas en forma conservadora con mínimo o sin inmovilización

• Buscando el equilibrio se han propuesto cirugías menos invasivas como el uso de agujas o tornillos endomedulares.

Fracturas Intrarticulares

• Fracturas mallet (margen dorsal falange dista)
• Distintos tipos de tratamiento
• Tratamiento conservador con férula en extensión
• <1/3 de superficie articular
• Sin subluxación
• Sin diferencia clara entre distintas férulas

• Manejo quirúrgico incluye distintos tipos de fijación, en general con agujas o tornillos

• Fracturas de la interfalangica proximal
• Altamente demantantes
• Tendencia a la rigidez
• Inestabilidad asociada a fracturas del margen volar
• Manejo usualmente quirúrgico con dispositivos de tracción que permiten movilidad precoz

Conclusion

• Manejo de fracturas de metacarpianos y falanges en continua evolución
• Tiene a manejo menos invasivo y mas conservador
• Balance entre estabilidad, deformidad y movilidad precoz debe ser adecuado a cada apciente

MUCHAS GRACIAS