La diverticulite�Comment la prendre en charge en 2024?

Docteur Magalie DEVIENNE

Docteur Romain JAOUEN

Chirurgiens digestifs – Clinique de la Baie

18 Avril 2024

RAPPELS

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DEFINITION

​

• Hernie de la muqueuse dans la musculeuse colique sur des zones de faiblesses (vaisseaux)

​

• Peut toucher tout le colon mais fréquence ++ sur le sigmoïde

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• Complications:
• Infections = diverticulite 90%
• Saignement 10%

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RAPPELS

Vue endoscopique

Vue coelioscopique

RAPPELS

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EPIDEMIOLOGIE

• Augmente avec l’âge
• Touche 60 % des personnes après 60 ans
• Mode de vie occidental
• Sexe ratio = 1

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• 5 à 25 % auront une complication
• 30 % de récidive
• 2% d’hospitalisation

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• Facteurs de risque:

DIAGNOSTIC

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CLINIQUE

​

• Douleur FIG ou hypogastre
• Hyperthermie
• Troubles du transit
• Signes urinaires parfois…

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• Examen: défense FIG, contracture

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BILAN BIOLOGIQUE

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• NFS: hyperleucocytose à PNN
• Elévation de la CRP
• Ionogramme

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DIAGNOSTIC

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PLACE DE L’IMAGERIE

​

• ASP

🡪Non recommandé

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• ECHOGRAPHIE ABDOMINALE

​

🡪Non recommandée

🡪Examen de « débrouillage »

​

• SCANNER ABDOMINO-PELVIEN

🡪 Examen de référence

🡪Idéalement dans les 72H

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DIAGNOSTIC

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PLACE DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

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• COLOSCANNER

​

🡪Non recommandée

🡪Risque de perforation

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• COLOSCOPIE

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• Jamais à la phase aigüe
• Non systématique
• Après diverticulite compliquée ou facteurs de risque de cancer
• Avant chirurgie prophylactique

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DIAGNOSTIC

SCANNER ABDOMINO-PELVIEN AVEC INJECTION

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🡪Confirmation diagnostique

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🡪Recherche de complications:

ABCES, PERFORATION, STENOSE, FISTULE

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🡪Eliminer un diagnostic différentiel

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🡪Classification de HINCHEY

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DIAGNOSTIC

SCANNER ABDOMINO PELVIEN AVEC INJECTION

• Classification de HINCHEY

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DIAGNOSTIC

SCANNER ABDOMINO PELVIEN AVEC INJECTION

• Classification de HINCHEY

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• Epaississement de la paroi colique de plus de 4 mm
• Infiltration de la graisse péricolique
• Présence de diverticules

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DIAGNOSTIC

SCANNER ABDOMINO PELVIEN AVEC INJECTION

• Classification de HINCHEY

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DIAGNOSTIC

SCANNER ABDOMINO PELVIEN AVEC INJECTION

• Classification de HINCHEY

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DIAGNOSTIC

SCANNER ABDOMINO PELVIEN AVEC INJECTION

• Classification de HINCHEY

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DIAGNOSTIC

SCANNER ABDOMINO PELVIEN AVEC INJECTION

• Classification de HINCHEY

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DIAGNOSTIC

SCANNER ABDOMINO PELVIEN AVEC INJECTION

• Classification de HINCHEY

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DIAGNOSTIC

SCANNER ABDOMINO PELVIEN AVEC INJECTION

• Classification de HINCHEY

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PRISE EN CHARGE �THERAPEUTIQUE

DIVERTICULITE NON COMPLIQUÉE (Hinchey 0-Ia)

​

• Prise en charge ambulatoire sauf…
• Contexte sociale défavorable
• Comorbidités significatives

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PRISE EN CHARGE �THERAPEUTIQUE

PRISE EN CHARGE �THERAPEUTIQUE

DIVERTICULITE NON COMPLIQUÉE (Hinchey 0-Ia)

​

• Prise en charge ambulatoire sauf…
• Contexte social défavorable
• Comorbidités significatives

​

• Pas d’antibiothérapie sauf…
• Contexte social défavorable
• Grossesse
• Immunodépression
• Signes septiques de gravité
• ASA 3

​

PRISE EN CHARGE �THERAPEUTIQUE

DIVERTICULITE NON COMPLIQUÉE (Hinchey 0-Ia)

​

• Prise en charge ambulatoire sauf…
• Contexte social défavorable
• Comorbidités significatives

​

• Pas d’antibiothérapie sauf…
• Contexte social défavorable
• Grossesse
• Immunodépression
• Signes septiques de gravité
• ASA 3

​

PRISE EN CHARGE �THERAPEUTIQUE

DIVERTICULITE NON COMPLIQUÉE (Hinchey 0-Ia)

​

• Prise en charge ambulatoire sauf…
• Contexte social défavorable
• Comorbidités significatives

​

• Pas d’antibiothérapie sauf…
• Signes septiques de gravité
• ASA 3
• Grossesse
• Immunodépression
• Contexte sociale défavorisé

​

PRISE EN CHARGE �THERAPEUTIQUE

DIVERTICULITE NON COMPLIQUÉE (Hinchey 0-Ia)

​

Si indication d’antibiothérapie

🡪Antibiothérapie par voie orale :

Amoxicilline-Acide clavulanique : 1 g 3 / jour pendant 7 jours

​

​

• En cas d’allergie :

Ciprofloxacine : 500 mg 2 fois par jour + Métronidazole 500 mg 3/ jour pendant 7 jours

ou Lévofloxacine 500 mg par jour + Métronidazole 500 mg 3/ jour pendant 7 jours

​

PRISE EN CHARGE �THERAPEUTIQUE

DIVERTICULITE NON COMPLIQUÉE (Hinchey 0-Ia)

​

DANS TOUS LES CAS…

​

• Traitement symptomatique: antalgiques simples, ni AINS ni aspirine
• Surveillance clinique
• Pas de contrôle biologique ou scanographique si évolution favorable
• Pas de régime alimentaire
• Pas de probiotiques

​

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PRISE EN CHARGE �THERAPEUTIQUE

DIVERTICULITE ABCÉDÉE (Hinchey IB-II)

​

• Prise en charge hospitalière
• Antibiothérapie IV
• Amoxicilline-Acide clavulanique ou Rocéphine/ Flagyl
• Durée… pas de recommandation, 7 à 14 jours
• Drainage radiologique (>3cm, analyse bactériologique)
• Pas de régime alimentaire
• Pas de probiotiques

​

• Chirurgie en cas d’évolution défavorable…

​

PRISE EN CHARGE �THERAPEUTIQUE

CAS PARTICULIER DES DIVERTICULITES « PERFORÉES-BOUCHÉES »

​

• Perforation « contenue »
• Scanner: pneumopéritoine localisé

​

​

• Hospitalisation
• Antibiothérapie
• Surveillance clinique et biologique
• Chirurgie si évolution défavorable

PRISE EN CHARGE �THERAPEUTIQUE

PERITONITE DIVERTICULAIRE (Hinchey III-IV)

​

• Hospitalisation en urgence
• Mesure de réanimation

​

• Antibiothérapie
• Augmentin ou Rocéphine/ flagyl
• + Gentamycine
• 7 jours

​

• Prise en charge chirurgicale en URGENCE

​

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PRISE EN CHARGE �THERAPEUTIQUE

PERITONITE DIVERTICULAIRE (Hinchey III-IV)

​

• Coelioscopie/ Laparotomie
• Plus d’indication à la coelioscopie lavage
• Résection colique

🡪anastomose colorectale +/- iléostomie de protection

​

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PRISE EN CHARGE �THERAPEUTIQUE

PERITONITE DIVERTICULAIRE (Hinchey III-IV)

​

• Coelioscopie/ Laparotomie
• Plus d’indication à la coelioscopie/ lavage
• Résection colique

🡪anastomose colorectale +/- iléostomie de protection

​

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PRISE EN CHARGE �THERAPEUTIQUE

PERITONITE DIVERTICULAIRE (Hinchey III-IV)

​

🡪 Stomie terminale si péritonite stercorale, instabilité hémodynamique : Intervention de HARTMANN

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PRISE EN CHARGE �THERAPEUTIQUE

CAS PARTICULIER DES DIVERTICULITES FISTULISÉES

​

• Fistule colo-vésicale ++
• Terrain: épisodes multiples de diverticulites
• Signes cliniques : IU récidivante, pneumaturie, fécalurie

​

• Pas de chirurgie en urgence
• Bilan pré opératoire (cystoscopie, coloscopie…)

​

PRISE EN CHARGE �THERAPEUTIQUE

​

CAT AU DECOURS D’UNE DIVERTICULITE

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PRISE EN CHARGE �THERAPEUTIQUE

AU DECOURS D’UNE DIVERTICULITE

​

• Si diverticulite non compliquée
• Pas de scanner de contrôle
• Pas de coloscopie

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• Si diverticulite compliquée
• Pas de scanner de contrôle si évolution favorable
• Surveillance clinique +/- biologique
• Demander une coloscopie
• À distance (> 6 semaines)
• Éliminer une néoplasie (risque 11,4 % après poussée compliquée*)

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(*Sallinen et al.)

PREVENTION DES �RÉCIDIVES

• RECIDIVE:
• 15% si diverticulite non compliquée
• 50% si diverticulite compliquée

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• FACTEURS DE RISQUE:

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PREVENTION DES RÉCIDIVES

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FACTEURS DE PROTECTION?

PREVENTION DES RÉCIDIVES

FACTEURS DE PROTECTION?

PREVENTION DES RÉCIDIVES

FACTEURS DE PROTECTION?

PREVENTION DES RÉCIDIVES

​

• Activité physique régulière
• Alimentation équilibrée, riche en fibres

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​

PREVENTION DES RÉCIDIVES

INDICATION DE LA CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE

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• Après diverticulite non compliquée:
• Critère principal: QUALITÉ DE VIE
• Smoldering diverticulitis

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• Après diverticulite compliquée:
• Indication théorique
• Cas par cas, discussion avec le patient++

PREVENTION DES RÉCIDIVES

LA CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE

​

• Coloscopie pré opératoire
• Chirurgie coelioscopique idéalement

​

PREVENTION DES RÉCIDIVES

LA CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE

​

• Sigmoïdectomie, anastomose colorectale, pas de stomie
• Hospitalisation conventionnelle, RAAC
• Risque de fistule anastomotique

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TAKE�HOME MESSAGE

LES RECOMMANDATIONS UNANIMES

​

• TDM abdomino-pelvien > examen de choix
• Traitement ambulatoire recommandé dans la diverticulite non compliquée (DNC) sans contexte social défavorable
• Antibiothérapie non systématique en cas de DNC
• L’âge et le nombre de poussées ne sont plus des critères déterminants pour une chirurgie élective

CAS CLINIQUE

Dossier de Madame Jézéquel

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• Patiente de 72 ans consultant son médecin traitant pour un tableau de douleurs abdominales avec constipation depuis 5 jours. Pas de notion d’AEG.
• ATCD : PTH gauche, diabète de type 2
• Examen clinique : sensibilité sans défense de la FIG, apyrétique au cabinet
• Mise en place d’un traitement symptomatique avec laxatifs

​

• Biologie demandée :
• Gb : 12 giga/l, CRP : 21, iono normal, HB : 12,7 g/dl, Hb1ac : 7,8 %

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CAS CLINIQUE

Dossier de Madame Jézéquel

​

• Evolution initialement favorable pendant 1 mois mais réapparition de la même symptomatologie

​

• Nouvelle biologie : GB : 14 giga/l, CRP : 56 UI, créatinine : 76 µmol/l, Na+ : 134 mmol/l, K+ : 4,7 mmol/l

​

• Le médecin traitant demande une imagerie.

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CAS CLINIQUE

CAS CLINIQUE

Dossier de Madame Jézéquel

​

• Compte rendu du radiologue :

Tableau de diverticulite sigmoïdienne avec présence d’un abcès para-colique de 3 cm. Epaississement de la paroi colique. Absence de perforation.

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• CAT ?

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CAS CLINIQUE

Dossier de Madame Jézéquel

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• Hospitalisation en chirurgie viscérale pendant 3 jours

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• ATB IV puis relais per os

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• Pas de drainage radiologique

​

• Bonne évolution clinique

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• RAD

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CAS CLINIQUE

Dossier de Madame Jézéquel

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• CAT ultérieure pour la patiente ?

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CAS CLINIQUE

Dossier de Madame Jézéquel

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• La patiente rencontre un gastro-entérologue 2 mois après l’hospitalisation

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• Persistance d’une sensibilité de la FIG et d’un inconfort digestif. Pas de rectorragie.

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• Réalisation d’une coloscopie à distance

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• Compte-rendu de la coloscopie : côlon sigmoïde fixé inflammatoire avec de nombreux diverticules. Pas d’autre anomalie du cadre colique.

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CAS CLINIQUE

Dossier de Madame Jézéquel

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• Vous revoyez la patiente 3 mois après . Elle vous explique ressentir des brûlures mictionnelles.

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• ECBU = positif à E.Coli

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• ATB adaptée

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• Elle revient vous voir 3 semaines après car elle a une impression d’évacuer de l’air lors de la miction avec toujours ses douleurs abdominales invalidantes.

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• Sub-fébrile à 38,2°c

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• CAT ?

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CAS CLINIQUE

CAS CLINIQUE

CAS CLINIQUE

CAS CLINIQUE

CAS CLINIQUE

Dossier de Madame Jézéquel

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• Elle revient vous voir dans l’après-midi après son examen car elle a maintenant des « dépôts » dans les urines.

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• CAT ?

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CAS CLINIQUE

Dossier de Madame Jézéquel

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• Patiente adressée à un urologue qui confirme le diagnostic de fistule colo-vésicale dans un contexte de diverticulite sigmoïdienne.
• Cystoscopie visualisant un pertuis dans le dôme vésical.

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• NOTRE CAT ?

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CAS CLINIQUE

Dossier de Madame Jézéquel

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• ATB prolongée pendant 6 semaines en raison de la bonne tolérance clinico-biologique avec arrêt temporaire de la fécalurie.

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• Mais réapparition rapide des symptômes à l’arrêt des ATB

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• Décision de chirurgie par sigmoïdectomie + traitement de la fistule colo-vésicale.

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• Hospitalisation de 7 jours avec retrait de la sonde à demeure à J7.

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MERCI DE VOTRE ATTENTION