NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU ĐỘNG MẠCH, ĐỘ THANH THẢI LACTATE
Ở BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG
TS. BS. Vũ Minh Dương
Khoa Hồi sức Ngoại, BM-TT HSCC, CĐ
Bệnh viện Quân y 103
NỘI DUNG CHÍNH
2
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
2
TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU
3
ĐỐI TƯỢNG,
PPNC
4
KẾT QUẢ,
BÀN LUẬN
KẾT LUẬN
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Đa chấn thương là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người trẻ tuổi
Nồng độ Lactate máu động mạch và độ thanh thải Lactate được xem là một phương pháp đánh giá hiệu quả trong việc hồi sức chống sốc và tiên lượng
4
Azer Z (2023). Study of initial blood lactate and delta lactate as early predictor of morbidity and mortality in trauma patients. Egyptian Journal of Anaesthesia;39(1):149-56
“
ĐẶT VẤN ĐỀ
5
1
Đánh giá sự biến đổi của nồng độ Lactate máu động mạch, độ thanh thải Lactate ở bệnh nhân đa chấn thương.
Xác định giá trị tiên lượng của nồng độ Lactate máu động mạch, độ thanh thải Lactate ở bệnh nhân đa chấn thương.
MỤC TIÊU 1
MỤC TIÊU 2
TỔNG QUAN
2
Đa chấn thương
Sự đồng thuận Berlin vào năm 2014 đã đề xuất đa chấn thương là sự hiện diện của hai thương tích có điểm tổn thương rút gọn (AIS) lớn hơn hoặc bằng 3 và có ít nhất một trong các điều kiện bổ sung sau:
(1) Tụt huyết áp (Huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg);
(2) Hôn mê (Glasgow ≤ 8 điểm);
(3) Nhiễm toan (BE ≤ -6,0);
(4) Rối loạn đông máu (aPTT ≥ 50 giây hoặc INR ≥ 1,4);
(5) Tuổi (≥ 70 tuổi).
7
Pape HC (2014). The definition of polytrauma revisited: An international consensus process and proposal of the new 'Berlin definition'. J Trauma Acute Care Surg, 77(5):780-6.
TỔNG QUAN
8
2
RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU
NHIỄM TOAN
HẠ THÂN NHIỆT
BỘ BA TỬ VONG
CƠ CHẾ BỆNH SINH
GIẢM KHUẾCH TÁN OXY TỚI TẾ BÀO
Fecher A (2021). The Pathophysiology and Management of Hemorrhagic Shock in the Polytrauma Patient. J Clin Med; 10(20).
TỔNG QUAN
9
2
CƠ CHẾ TĂNG LACTATE MÁU
Fecher A (2021). The Pathophysiology and Management of Hemorrhagic Shock in the Polytrauma Patient. J Clin Med; 10(20).
10
TỔNG QUAN
2
CƠ CHẾ THANH THẢI LACTATE
11
Đặc điểm tổn thương | Điểm |
Tổn thương nhẹ | 1 |
Tổn thương mức độ vừa | 2 |
Tổn thương nặng, không đe dọa đến tính mạng | 3 |
tổn thương nặng, đe dọa tính mạng, còn khả năng sống sót | 4 |
Tổn thương nặng, đe dọa tính mạng, ít khả năng sống sót | 5 |
Tổn thương không sống sót | 6 |
Thang điểm tổn thương rút gọn (AIS)
YẾU TỐ NGUY CƠ | ĐIỂM |
50 – 65 tuổi | 1 |
66 – 75 tuổi | 2 |
>75 tuổi | 4 |
Được sử dụng thuốc kháng đông hoặc kháng tiểu cầu | 1 |
Được đặt nội khí quản trước khi nhập viện | 1 |
Cơ chế chấn thương ngã từ trên cao | 1 |
Giãn đồng tử 1 bên | 2 |
Giãn đồng tử 2 bên | 6 |
Glasgow ≤ 8 điểm | 2 |
AIS vùng sọ não ≥ 3 điểm | 1 |
Suy tuần hoàn | 2 |
Xuất huyết mức độ nhiều | 1 |
Rối loạn đông máu | 1 |
Thông khí cơ học | 1 |
Rối loạn hô hấp | 1 |
AIS vùng ngực ≥ 3 điểm | -1 |
Thang điểm tiên lượng nguy cơ tử vong Retrascore
Điểm | Mô tả |
1 | Tử vong |
2 | Tình trạng thực vật kéo dài. Bệnh nhân không có biểu hiện chức năng vỏ não rõ ràng |
3 | Tình trạng tàn tật nặng (còn ý thức nhưng tàn tật). Bệnh nhân phải phụ thuộc vào người khác để duy trì cuộc sống hàng ngày do tình trạng tàn phế về tâm thần, thể chất hay cả hai. |
4 | Tình trạng tàn tật mức độ vừa (tàn tật nhưng không phải phụ thuộc vào người khác). Bệnh nhân không phải phụ thuộc vào người khác trong các sinh hoạt hàng ngày. Các loại tàn tật được thấy bao gồm: nói khó hay thất ngôn ở các mức độ khác nhau, thất điều, liệt nửa người, suy giảm trí nhớ hay sa sút trí tuệ và các biến đổi nhân cách. |
5 | Hồi phục tốt. Các hoạt động trở lại bình thường mặc dù có thể còn những khiếm khuyết thần kinh hay tâm thần nhẹ. |
Thang điểm kết cục Glasgow (GOS)
Servia L (2021). Development of a new score for early mortality prediction in trauma ICU patients: RETRASCORE. Crit Care. 2021;25(1):420.
12
2
TỔNG QUAN
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI
13
2
TỔNG QUAN
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
15
3
- Bệnh nhân điều trị tại Khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Quân y 103
- Từ 05/2023 - 04/2024
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
16
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3
TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN
Bệnh nhân ≥ 16 tuổi
Được chẩn đoán đa chấn thương (Berlin 2014)
Thời gian điều trị tại khoa Hồi sức Ngoại > 24 giờ
TIÊU CHUẨN ĐƯA RA KHỎI NGHIÊN CỨU
Thân nhân không đồng ý tiếp tục nghiên cứu
TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ
Không đồng ý tham gia nghiên cứu
Bệnh lý nền có dẫn đến tăng lactate máu như: Xơ gan, suy tim mất bù,...
Bệnh lý nền có dẫn đến rối loạn đông máu như : suy tủy, thalassemia,...
Nồng độ cồn trên ngưỡng; đã được sử dụng thuốc an thần trước vào viện
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
17
3
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
T0
Vào viện
T1
Sau 24h
T2
Sau 48h
T3
Sau 72h
T4
Sau 96h
T5
N30
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
18
3
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
T0: Bệnh nhân đa chấn thương vào khoa
Tiêu chuẩn lựa chọn
Tiêu chuẩn loại trừ
- Định lượng nồng độ Lactate máu, độ thanh thải Lactate.
- Đánh giá một số yếu tố tiên lượng mức độ nặng.
T0
T4
KẾT LUẬN
Đánh giá sự biến đổi nồng độ Lactate máu động mạch và độ thanh thải Lactate
Xác định giá trị tiên lượng của nồng độ Lactate máu động mạch và độ thanh thải Lactate
Đánh giá kết cục bệnh nhân tại thời điểm T5
KẾT QUẢ, BÀN LUẬN
4
KẾT QUẢ, BÀN LUẬN
20
4
ĐẶC ĐIỂM CHUNG BN NGHIÊN CỨU
Đặc điểm về tuổi
Lê Đăng Mạnh (2020): n:59 ĐCT (M: 83,1%) , Age: 37,76
Ngô Đình Trung (2024): n:95 ĐCT (M: 83,2%), Age: 36.7
21
ĐẶC ĐIỂM MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH NHÂN THEO THANG ĐIỂM ISS
Biểu đồ mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm ISS
Kim Duy Tùng: 552 bệnh nhân chấn thương nhập khoa cấp cứu ngoại BVĐHY HN, tỉ lệ ISS < 17: 93,1%
22
Thời điểm nghiên cứu (n1; n2;n3) | Giá trị trung vị (Q1 – Q3) (mmol/l) | p | ||
Nhóm nặng (ISS=16-24) | Nhóm rất nặng (ISS=25-40) | Nhóm nguy kịch (ISS>40) | ||
T0(7;45;56) | 1,95 (1,65 – 6,50) | 2,90 (2,20 – 3,50) | 4,25 (2,55 – 6,60) | <0,05 |
T1(7;45;56) | 1,55 (1,05 – 2,10) | 1,55 (1,20 – 2,40) | 2,40 (1,80 – 8,70) | <0,05 |
T2(4;30;40) | 1,15 (0,75 – 2,15) | 1,40 (1,20 – 1,90) | 1,60 (1,15 – 3,15) | >0,05 |
T3(1;21;31) |
| 1,20 (0,90 – 3,30) | 1,30 (1,10 – 3,00) | >0,05 |
T4(1;15;22) |
| 1,80 (1,20 – 2,45) | 2,10 (1,40 – 4,10) | >0,05 |
Kiểm định Kruskal-Willis
SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU ĐỘNG MẠCH THEO THANG ĐIỂM ISS
Sự biến đổi nồng độ Lactate máu động mạch theo thang điểm ISS
Nghiên cứu của tác giả Marie-Alix Régnier; Nghiên cứu của Michael Okello; Ngô Đình Trung
23
Thời điểm | r | p |
T0 (n = 108) | 0,492 | 0,000 |
T1 (n = 108) | 0,497 | 0,000 |
T2 (n = 74) | 0,378 | 0,001 |
T3 (n = 53) | 0,304 | 0,027 |
T4 (n = 38) | 0,130 | 0,436 |
Mối tương quan giữa nồng độ Lactate máu động mạch với thang điểm ISS
MỐI TƯƠNG QUAN NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU ĐỘNG MẠCH VỚI THANG ĐIỂM ISS
Lavery: mức Lactate cao hơn bình thường (2 mmol/l) ở bệnh nhân chấn thương dự đoán ISS ≥13
24
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN THEO THANG ĐIỂM RETRASCORE
Luis Serviá 9465 bệnh nhân chấn thương nhập viện trong 24 giờ: 61,17% nguy cơ tử vong rất thấp, 14,18% nguy cơ tử vong thấp, 0,08% nhóm nguy cơ tử vong cao
25
Kiểm định Kruskal-Willis
SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU ĐỘNG MẠCH THEO THANG ĐIỂM RETRASCORE
Thời điểm nghiên cứu (n1;n2;n3; n4;n5;n6) | Giá trị trung vị (Q1 – Q3) (mmol/l) | p | |||||
Tiên lượng nguy cơ tử vong theo thang điểm Retrascore | |||||||
Rất thấp (n1) | Thấp (n2) | Vừa (n3) | Cao (n4) | Rất cao (n5) | Nguy kịch (n6) | ||
T0 (33;22;20; 17;5;11) | 3,00 (1,50 – 3,80) | 2,60 (1,40 – 3,20) | 4,45 (3,40 – 6,90) | 5,70 (4,20 – 9,00) | 3,40 (3,40 – 4,20) | 5,20 (3,15 – 6,60) | <0,05 |
T1 (33;22;20; 17;5;11) | 1,70 (1,00 – 2,10 ) | 1,70 (1,50 – 2,10) | 2,40 (1,75 – 8,90) | 3,80 (3,40 – 11,70) | 4,00 (2,90 – 4,50) | 5,20 (1,85 – 6,60) | <0,05 |
T2 (18;18;18; 14;1;5) | 1,25 (1,00 – 1,70) | 1,30 (1,00 – 1,30) | 2,55 (1,60 – 9,50) | 1,70 (1,30 – 3,00) |
| 1,50 (0,70 – 1,90) | >0,05 |
T3 (8;13;13; 14;1;4) | 1,20 (0,90 – 1,90) | 1,20 (0,90 – 1,30) | 2,50 (1,30 – 8,10) | 1,20 (1,10 – 3,50) |
| 1,00 (0,95 – 1,65) | >0,05 |
T4 (6;7;13; 10;0;2) | 1,20 (0,70 – 2,40) | 1,80 (1,70 – 2,90) | 2,60 (2,10 – 5,10) | 1,50 (1,40 – 2,20) |
|
| >0,05 |
26
MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU ĐỘNG MẠCH VỚI THANG ĐIỂM RETRASCORE
Thời điểm | r | p |
T0 (n = 108) | 0,397 | 0,000 |
T1 (n = 108) | 0,379 | 0,000 |
T2 (n = 74) | 0,313 | 0,007 |
T3 (n = 53) | 0,058 | 0,679 |
T4 (n = 38) | -0,036 | 0,828 |
Mối tương quan giữa nồng độ Lactate máu động mạch với thang điểm Retrascore
27
ĐẶC ĐIỂM VỀ TỈ LỆ SỐNG VÀ
TỬ VONG CỦA CÁC BỆNH NHÂN
Biểu đồ đặc điểm về tỉ lệ sống và tử vong của các bệnh nhân trong nghiên cứu
Ngô Đình Trung(2024): n=95 ĐCT, sống: 69(72,6%), tử vong: 26 (27,4%)
Shima Teyabi(2023): n=150 ĐCT, sống: 69,2%, tử vong: 30,8%
28
Các thời điểm nghiên cứu (n1;n2) | Giá trị trung vị (Q1 – Q3) (mmol/l) | p | |
Nhóm tử vong (n1) | Nhóm sống (n2) | ||
T0 (25;83) | 4,000 (3,100 – 9,850) | 3,300 (2,100 – 4,950) | <0,05 |
T1 (25;83) | 2,900 (1,800 – 10,350) | 1,800 (1,500 – 3,450) | <0,05 |
T2 (11;63) | 2,800 (1,650 – 7,750) | 1,400 (1,050 – 2,100) | <0,05 |
T3 (9;44) | 1,800 (1,300 – 2,300) | 1,250 (1,050 – 2,150) | >0,05 |
T4 (4;34) | 2,900 (2,400 – 7,900) | 1,700 (1,300 – 2,600) | >0,05 |
Sự biến đổi nồng độ Lactate máu động mạch qua các thời điểm ở nhóm sống và nhóm tử vong
SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU ĐỘNG MẠCH QUA CÁC THỜI ĐIỂM Ở NHÓM SỐNG VÀ NHÓM TỬ VONG
Kiểm định Mann – Whitney
Lavery RF và CS phát hiện ra rằng tỷ lệ tử vong khi Lactate ≥ 2,0 là 1,2 lần trên mỗi đơn vị tăng Lactate.
Tương tự Uma Krishna
29
GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU ĐỘNG MẠCH QUA CÁC THỜI ĐIỂM Ở NHÓM SỐNG VÀ NHÓM TỬ VONG
Giá trị tiên lượng tử vong của nồng độ Lactate máu tại các thời điểm
Thời điểm | AUC | p | Điểm cắt (mmol/l) | Độ nhạy (%) | Độ đặc hiệu (%) |
T0 | 0,761 | <0,05 | 3,35 | 90,0 | 54,4 |
T1 | 0,777 | <0,05 | 3,6 | 72,7 | 79,5 |
T2 | 0,778 | >0,05 |
|
|
|
T3 | 0,714 | >0,05 |
|
|
|
T4 | 0,911 | >0,05 |
|
|
|
Husain FA: Tiên lượng tử vong: Nhập viện >2,35 mmol/l (80%; 55% AUC: 0,79); 24 giờ sau khi nhập viện ≥ 2,7 mmol/l; (90%; 96,7% AUC:0,96)
James W. Davis: 8733 chấn thương với 1964 có ISS trung bình là 18 ± 12. điểm cắt Lactate là 4 mmol / L có mối liên quan tốt với tỷ lệ tử vong
Shima Tayebi: 150 ĐCT, nồng độ Lactate 24 giờ vào viện có thể tiên lượng BN
30
Các thời điểm nghiên cứu (n1;n2) | Giá trị trung vị (Q1 – Q3) (%) | P | |
Nhóm tử vong (n1) | Nhóm sống (n2) | ||
T1 (25;83) | 0 (-32,14 – -16,39) | -33,33 (-50,53 – 15,26) | >0,05 |
T2 (11;58) | 12 (-63,29 – 34,52) | -50 (-71,21 – -38,7) | >0,05 |
T3 (9;43) | -28 (-67,5 – -19,23) | -61,11 (-72,53 – -39,5) | >0,05 |
T4 (4;30) | 110 (49,0 – 215,0) | -36,11 (-73,68 – -26,1) | >0,05 |
Kiểm định Mann – Whitney
SỰ BIẾN ĐỔI ĐỘ THANH THẢI LACTATE QUA CÁC THỜI ĐIỂM Ở NHÓM SỐNG VÀ NHÓM TỬ VONG
Biến đổi độ thanh thải Lactate qua các thời điểm ở nhóm sống và nhóm tử vong
Joshi SR: 68 BN ĐCT
31
GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG CỦA ĐỘ THANH THẢI LACTATE
Giá trị tiên lượng tử vong của độ thanh thải Lactate
Thời điểm | AUC | p |
T1 | 0,625 | >0,05 |
T2 | 0,393 | >0,05 |
T3 | 0,321 | >0,05 |
T4 | 0,027 | <0,05 |
32
MỨC ĐỘ HỒI PHỤC CỦA BỆNH NHÂN THEO THANG ĐIỂM KẾT CỤC GLASGOW
Biểu đồ mức độ hồi phục của bệnh nhân theo thang điểm kết cục Glasgow
33
Các thời điểm nghiên cứu (n1;n2) | Giá trị trung vị (Q1 – Q3) (mmol/l) | P | |
Nhóm hồi phục kém (n1) | Nhóm hồi phục tốt (n2) | ||
T0 (46;62) | 4,300 (4,000 – 6,900) | 2,600 (2,250 – 4,950) | <0,05 |
T1 (46;62) | 3,400 (1,800 – 8,900) | 1,800 (1,250 – 2,250) | <0,05 |
T2 (30;44) | 2,800 (1,450 – 7,450) | 1,300 (1,050 – 1,600) | <0,05 |
T3 (27;26) | 1,800 (1,200 – 6,000) | 1,100 (0,900 – 1,500) | <0,05 |
T4 (19;19) | 2,200 (1,500 – 5,100) | 1,600 (1,350 – 2,450) | >0,05 |
Kiểm định Mann – Whitney
SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU ĐỘNG MẠCH THEO MỨC ĐỘ HỒI PHỤC CỦA BỆNH NHÂN
34
MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU ĐỘNG MẠCH VỚI KẾT QUẢ HỒI PHỤC THEO THANG ĐIỂM KẾT CỤC GLASGOW
Thời điểm | r | p |
T0 (n = 108) | -0,486 | 0,000 |
T1 (n = 108) | -0,490 | 0,000 |
T2 (n = 74) | -0,469 | 0,000 |
T3 (n = 53) | -0,342 | 0,012 |
T4 (n = 38) | -0,406 | 0,011 |
Mối tương quan giữa nồng độ Lactate máu động mạch với kết quả hồi phục theo thang điểm kết cục Glasgow
35
Các thời điểm nghiên cứu (n1;n2) | Giá trị trung vị (Q1 – Q3) (%) | P | |
Nhóm hồi phục kém (n1) | Nhóm hồi phục tốt (n2) | ||
T1 (46;62) | -37,03 (-73,68 – -12,00) | -43,47 (-65,22 – -28,11) | <0,05 |
T2 (28;41) | -47,37 (-72,09 – 17,39) | -66,67 (-77,87 – -52,38) | <0,05 |
T3 (27;25) | -57,14 (-61,90 – 50,72) | -65,38 (-75,11 – -50,00) | >0,05 |
T4 (18;16) | -16,95 (-54,76 – 28,98) | -43,47 (-48,53 – -37,41) | >0,05 |
Kiểm định Mann-Whitney
SỰ BIẾN ĐỔI ĐỘ THANH THẢI LACTATE THEO MỨC ĐỘ HỒI PHỤC CỦA BỆNH NHÂN
Erhan: 200 BN ĐCT.
36
MỐI TƯƠNG QUAN ĐỘ THANH THẢI LACTATE VỚI KẾT QUẢ HỒI PHỤC THEO THANG ĐIỂM KẾT CỤC GLASGOW
Thời điểm | r | p |
T1 (n = 108) | -0,164 | 0,090 |
T2 (n = 69) | -0,254 | 0,035 |
T3 (n = 52) | -0,633 | 0,655 |
T4 (n = 34) | -0,536 | 0,001 |
Mối tương quan giữa độ thanh thải Lactate với kết quả hồi phục theo thang điểm kết cục Glasgow
KẾT LUẬN
5
KẾT LUẬN
38
5
SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU ĐỘNG MẠCH, ĐỘ THANH THẢI LACTATE
- Nồng độ Lactate máu động mạch ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê tại thời điểm lúc vào viện và 24 giờ đầu sau vào viện.
- Nồng độ Lactate máu động mạch ở nhóm hồi phục kém cao hơn nhóm hồi phục tốt có ý nghĩa thống kê tại thời điểm từ lúc vào viện đến 72 giờ sau vào viện.
- Độ thanh thải Lactate ở nhóm hồi phục kém và hồi phục tốt có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê ở thời điểm 24 giờ và 48 giờ sau vào viện.
39
GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG CỦA NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU ĐỘNG MẠCH VÀ ĐỘ THANH THẢI LACTATE
- Nồng độ Lactate máu động mạch có giá trị tiên lượng tử vong tốt nhất ở 24 giờ đầu sau nhập viện.
- Độ thanh thải Lactate không có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đa chấn thương ở tất cả các thời điểm nghiên cứu. Tuy nhiên Độ thanh thải lactate có giá trị tiên lượng kết quả hồi phục sau 30 ngày điều trị tại thời điểm 48 giờ và 96 giờ sau vào viện.
40
CHÂN THÀNH CẢM ƠN!