1 of 31

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHÂN TUYẾN GIÁP

THS.BS NGUYỄN VĂN NHẤT

KHOA NỘI TỔNG HỢP

BỆNH VIỆN 22-12

2 of 31

NỘI DUNG

  1. Tiếp cận chẩn đoán nhân tuyến giáp
  2. Các phương pháp điều trị nhân giáp

3 of 31

NỘI DUNG

I. ĐỊNH NGHĨA

1. TUYẾN GIÁP:

​

  • Tuyến giáp là một tuyến nội tiết hình con bướm, nằm trước cổ, dưới sụn giáp.
  • Trọng lượng: Khoảng 10-20 gram
  • Hormones tuyến giáp có vai trò điều hòa chuyển hóa cơ bản, cân bằng nội môi calci. Chúng cũng góp phần vào tổng hợp proteim, sự trưởng thành của hệ thần kinh trung ương và tăng nhạy cảm với catecholamines.

​

4 of 31

NỘI DUNG

I. ĐỊNH NGHĨA

2. NHÂN GIÁP

Nhân tuyến giáp là một tổn thương riêng biệt bên trong tuyến giáp, có hình ảnh khác biệt với chủ mô giáp xung quanh qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

5 of 31

NỘI DUNG

II. DỊCH TỂ

  • Việt nam: tỷ lệ nhân giáp khoảng 48.4%. Nữ nhiều hơn nam. Lớn tuổi, tăng huyết áp, tăng đường huyết là các yếu tố liên quan đến nhân giáp.
  • Trên thế giới: tỷ lện 19%-68%, hay gặp ở nữ giới, người lớn tuổi.
  • Tỷ lệ ung thư giáp 7%-15%, phụ thuộc vào tuổi, giới, tiền sử phơi nhiễm phóng xạ, tiền sử gia đình.

6 of 31

NỘI DUNG

III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NHÂN TUYẾN GIÁP

  1. TIỀN SỬ VÀ KHÁM LÂM SÀNG

Các yếu tố tiền sử liên quan ác tính bao gồm:

  • Tiền sử xạ trị vùng đầu và cổ, xạ trị toàn thân để ghép tủy xương.
  • Tiếp xúc với bức xạ ion hóa từ bụi phóng xạ, ung thư tuyến giáp gia đình hoặc hội chứng ung thư tuyến giáp (ví dụ: hội chứng u hamartoma PTEN [bệnh cowden], FAP, phức hợp carney, hội chứng werner/progeria hoặc MEN 2.

7 of 31

NỘI DUNG

III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NHÂN TUYẾN GIÁP

  1. TIỀN SỬ VÀ KHÁM LÂM SÀNG

Các yếu tố tiền sử liên quan ác tính bao gồm:

  • Nguy cơ ung thư tuyến giáp thể tủy: người thân thế hệ thứ nhất, nhân giáp tiến triển nhanh và/hoặc khàn giọng.
  • Thăm khám ghi nhận liệt dây thanh quản, hạch cổ sưng to và ít di động.

8 of 31

NỘI DUNG

III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NHÂN TUYẾN GIÁP

2. XÉT NGHIỆM SINH HÓA

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

9 of 31

NỘI DUNG

III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NHÂN TUYẾN GIÁP

2. XÉT NGHIỆM SINH HÓA

  •  Đánh giá calcitonin: bệnh nhân có khối u tuyến giáp được lên lịch phẫu thuật hoặc MIT; khối u tuyến giáp có tế bào học không xác định hoặc kết quả siêu âm NGHI ngờ. Nên định lượng calcitonin trong trường hợp cá nhân hoặc gia đình có tiền sử ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc đa u tuyến nội tiết loại 2.
  • Nồng độ Thyroglobulin và kháng thể Thyroglobulin không có vai trò trong đánh giá ban đầu bệnh lý nhân giáp.

​

​

​

​

​

​

​

​

10 of 31

NỘI DUNG

III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NHÂN TUYẾN GIÁP

3. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Siêu âm tuyến giáp:

  • Đánh giá hiện diện, vị trí, kích thước, đặc điểm của nhân giáp và các thùy tuyến giáp.
  • Phân tầng nguy cơ theo phân độ TIRADS
  • Khảo sát hạch lymphô
  • Hướng dẫn chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)

11 of 31

NỘI DUNG

III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NHÂN TUYẾN GIÁP

4. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Siêu âm tuyến giáp:

Phân độ EU-TIRADS

​

Phân độ

Đặc điểm siêu âm

Nguy cơ ung thư

1 : bình thường

Không nhân

0%

2: lành tính

Nang trống âm hoàn toàn hoặc dạng bọt biển

0%

3: nguy cơ thấp

Nốt giảm hoặc tăng âm đồng nhất, ranh giới rõ. Không có hình ảnh nghi ngờ ác tính

2%-4%

4: nguy cơ trung bình

Giảm âm vừa, đồng nhất, ranh giới rõ. Không có hình ảnh nghi ngờ ác tính

6%-17%

5: nguy cơ cao

Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau đây:

Hình dạng không đều: chiều cao lớn hơn chiều rộng.

Bờ không đều

Vi vôi hóa

Giảm âm nhiều

26%-87%

12 of 31

NỘI DUNG

III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NHÂN TUYẾN GIÁP

4. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Chỉ định FNA

Phân độ

EU-TIRADS

Theo dõi lâm sàng

Chỉ định FNA

1 : bình thường

​

Không

2: lành tính

5-10mm: không theo dõi

>10mm: siêu âm mỗi 3-5 năm

FNA: Tăng kích thước đáng kể hoặc xuất hiện các đặc điểm siêu âm nghi ngờ ác tính cao hoặc có kế hoạch điều trị

không

3: nguy cơ thấp

5-10mm: không theo dõi

10-20mm: siêu âm mỗi 3-5 năm

FNA: Tăng kích thước đáng kể hoặc xuất hiện các đặc điểm siêu âm nghi ngờ ác tính cao hoặc có kế hoạch điều trị

> 20mm

13 of 31

NỘI DUNG

III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NHÂN TUYẾN GIÁP

4. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Chỉ định FNA

Phân độ EU-TIRADS

Theo dõi lâm sàng

Chỉ định FNA

4: nguy cơ trung bình

≤ 15 mm: siêu âm mỗi 1 năm

FNA: Tăng kích thước đáng kể hoặc xuất hiện các đặc điểm siêu âm nghi ngờ ác tính cao hoặc có kế hoạch điều trị

​

> 15mm

5: nguy cơ cao

5-10 mm: siêu âm mỗi 6 tháng

FNA: Tăng kích thước đáng kể hoặc xuất hiện các đặc điểm siêu âm nghi ngờ ác tính cao hoặc có kế hoạch điều trị hoặc lan rộng ngoài tuyến giáp

> 10mm

14 of 31

NỘI DUNG

III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NHÂN TUYẾN GIÁP

  1. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Chỉ định FNA

Nên thực hiện FNA ở các nhân không liên quan EU-TIRADS nếu có:

  • Nghi ngờ di căn hạch hoặc
  • Nghi ngờ có di căn ngoài tuyến giáp.
  • Nhân giáp vị trí gần khí quản, dây thần kinh quặt ngược thanh quản

15 of 31

NỘI DUNG

​

Strengthens FNA

Weakens FNA

Genetic factors

Monogenic syndromic thyroid susceptibility

Strong family history of thyroid cancer (>2 relatives)

​

Biological tests

Elevated serum calcitonin

Subnormal thyrotropin

Nuclear medicine imaging

18-FDG uptake

MIBI uptake

Autonomous nodules on isotope scan

Criteria other than size and US risk level, which strengthen or weaken the indication for FNA

Chỉ định FNA

​

16 of 31

NỘI DUNG

​

Strengthens FNA

Weakens FNA

Clinical factors

Male sex. Young age

Solitary nodule

Compressive symptoms related to the nodule

Family history of medullary thyroid cancer or MEN 2

Head and neck radiation during childhood

Patient preference

Long personal history of stable or slowly growing MNG

Limited life expectancy

Significant comorbidity

Patient preference

Family history of benign nodular thyroid disease

Criteria other than size and US risk level, which strengthen or weaken the indication for FNA

Chỉ định FNA

​

17 of 31

NỘI DUNG

III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NHÂN TUYẾN GIÁP

5. TẾ BÀO HỌC: Phân loại Bethesda

​

​

​

Bethesda I (nguy cơ K 1-4%)

  • EU-TIRADS 3 (> 20 mm)
    • Làm lại FNA*. Nếu vẫn Bethesda I: sinh thiết lõi CNB (core-needle biopsy)
  • EU-TIRADS 4 (> 15 mm), EU-TIRADS 5 (> 10 mm)
    • Làm lại FNA*. Nếu vẫn Bethesda I: sinh thiết lõi CNB (core-needle biopsy) hoặc xn SH phân tử

Bethesda II (nguy cơ K < 3%)

  • EU-TIRADS 3 (> 20 mm), EU-TIRADS 4 (> 15 mm),
    • Làm lại FNA sau 3-5 năm hoặc tăng kích thước hoặc có dấu nghi ngờ trên siêu âm.
  • EU-TIRADS 5 (> 10 mm)
    • Làm lại FNA*: nếu hình ảnh học và tế bào học không tương thích nhau.

​

18 of 31

NỘI DUNG

III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NHÂN TUYẾN GIÁP

  1. TẾ BÀO HỌC:Phân loại Bethesda

​

​

​

Bethesda III (nguy cơ K 5-15%)

  • EU-TIRADS 3 (> 10 mm)
    • Làm lại FNA*. Nếu vẫn Bethesda III: siêu âm lại sau 1 năm hoặc XN SH phân tử hoặc phẫu thuật
  • EU-TIRADS 4 và 5 (> 10 mm)
    • Làm lại FNA*. Nếu vẫn Bethesda III: phẫu thuật hoặc theo dõi hoặc XN SH phân tử

Bethesda IV (nguy cơ K 15-30%)

  • EU-TIRADS 3, 4 và 5 (> 10 mm):
    • Phẫu thuật hoặc XN SH phân tử

Bethesda V (nguy cơ K 60-75%), Bethesda VI (nguy cơ K 97-99%)

  • EU-TIRADS 3, 4 và 5 (> 10 mm)
    • Phẫu thuật

​

19 of 31

NỘI DUNG

III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NHÂN TUYẾN GIÁP

5. TẾ BÀO HỌC

Phân loại Bethesda

​

​

20 of 31

NỘI DUNG

III. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

  1. THEO DÕI TÍCH CỰC

Chỉ định:

  • FNA lành tính (Bethesda II)
  • Kích thước < 4cm
  • Không có triệu chứng
  • Không than phiền về thẩm mỹ

Thời gian theo dõi:

  • Theo dõi siêu âm: 6 tháng, 12 tháng đến 24 tháng sau đó tăng dần.
  • Thời gian theo dõi phụ thuộc và kích thước và tính chất siêu âm.

21 of 31

NỘI DUNG

III. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

  1. THEO DÕI TÍCH CỰC

Đánh giá lại FNA:

  • Tăng kích thước đáng kể (tăng 20% đường kính kích thước nhân với mức tăng tối thiểu ở hai kích thước trở lên ít nhất 2 mm hoặc tăng hơn 50% thể tích.
  • Xuất hiện các đặc điểm siêu âm nghi ngờ ác tính cao
  • Các triệu chứng mới xuất hiện do nhân giáp gây ra

22 of 31

NỘI DUNG

III. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

2. IOD PHÓNG XẠ

Chỉ định:

  • Nhân giáp tăng hoạt (thay thế cho kỹ thuật xâm lấn tối thiểu hoặc phẫu thuật)
  • Đa nhân giáp lành tính, không hoạt động (thay thế cho phẫu thuật)

Lưu ý: tránh mang thai ít nhất 6 tháng sau điều trị

23 of 31

NỘI DUNG

III. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

3. KỸ THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU (MINIMALLY INVASIVE TECHNIQUES – MIT)

  • MITs được thực hiện trên bệnh nhân ngoại trú, dưới hướng dẫn siêu âm cho những trường hợp nhân giáp không phẫu thuật, gây triệu chứng chèn ép tại chỗ hoặc quan tâm thẩm mỹ.
  • MITs bao gồm hút dịch nang đơn thuần, tiêm cồn tuyệt đối qua da (PEA), liệu pháp nhiệt (RFA, MWA, LASER, HIFU).
  • MIT giảm kích thước nhân giáp 57-77% tại thời điểm 5 năm.
  • Các liệu pháp này không cần gây mê toàn thân, hiếm khi xãy ra biến chứng và rất hiếm rối loạn chức năng tuyến giáp.

​

24 of 31

NỘI DUNG

III. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

3. KỸ THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU (MINIMALLY INVASIVE TECHNIQUES – MIT)

Hút dịch nang đơn thuần

Chỉ định: nang giáp đơn thuần hoặc nang giáp hỗn hợp có phần nang chiếm ưu thế

Nếu không sử dụng chất gây xơ thì dịch nang sẽ tái lập trong 58%-81% trường hợp

Biến chứng thấp

25 of 31

NỘI DUNG

III. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

3. KỸ THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU (MINIMALLY INVASIVE TECHNIQUES – MIT)

Liệu pháp nhiệt (RFA, MWA, LASER, HIFU).

Chỉ định:

  • Điều trị các nhân giáp lành tính:

Gây triệu chứng chèn ép hoặc gây vấn đề thẩm mỹ

Các nhân giáp hoạt động

Nhân dạnh nang hoặc nhân hỗn hợp

  • Điều trị các tổn thương K giáp tái phát không có khả năng phẫu thuật hoặc vi ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp

26 of 31

NỘI DUNG

III. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

3. KỸ THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU (MINIMALLY INVASIVE TECHNIQUES – MIT)

Liệu pháp nhiệt (RFA, MWA, LASER, HIFU).

Nguyên lý ứng dụng sống cao tầng

​

27 of 31

RFA

28 of 31

NỘI DUNG

III. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

  1. KỸ THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU (MINIMALLY INVASIVE TECHNIQUES – MIT)

Tiêm cồn tuyệt đối qua da (PEA)

Cơ chế: hoại tử đông, mất nước tế bào và thiếu máu cục bộ của niêm mạc nang và các mạch máu nhỏ

Chỉ định:

Nang giáp đơn thuần hoặc nang giáp hỗn hợp: hiệu quả từ 60% -98%.

Nang giáp hoạt động tự chủ AFTN: hiệu quả giao động từ 64%-85%. Đáp ứng kém khi nhân giáp > 15 ml

​

29 of 31

NỘI DUNG

III. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

4. PHẪU THUẬT

Chỉ định:

  • Nhân giáp có triệu chứng, thay thế cho kỹ thuật xâm lấn tối thiểu hoặc liệu pháp RAI.
  • Nhân giáp lành tính hoặc nguy cơ thấp trên siêu âm (TIRADS 2 hoặc 3) nhưng có triệu chứng theo thời gian.
  • Các nhân có kết quả tế bào học không xác định (Bethesda II và VI), không phù hợp để theo dõi tích cực (kích thước > 4 cm, nghi ngờ cao ác tính trên siêu âm).
  • Các nhân có kết quả tế bào học phân loại Bethesda V và VI.

​

30 of 31

NỘI DUNG

III. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

  1. PHẪU THUẬT

Nhân giáp ác tính không phẫu thuật:

  • Bệnh nhân có khối u nguy cơ rất thấp (ví dụ: vi ung thư biểu mô nhú không có di căn hoặc xâm lấn tại chỗ rõ ràng trên lâm sàng, và không có bằng chứng tế bào học thuyết phục về bệnh ác tính).
  • Bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao do mắc các bệnh lý đi kèm.
  • Bệnh nhân dự kiến có thời gian sống còn lại tương đối ngắn (ví dụ: bệnh tim phổi nghiêm trọng, các bệnh ác tính khác, tuổi rất cao).
  • Bệnh nhân có các vấn đề y tế hoặc phẫu thuật đồng thời cần được giải quyết trước khi phẫu thuật tuyến giáp.

31 of 31

KẾT LUẬN

  1. Nhân giáp là vấn đề thường gặp
  2. Đa số nhân giáp là lành tính và chỉ cần theo dõi
  3. Nhân giáp lành tính can thiệp khi có triệu chứng chèn ép hay gây mất thẩm mỹ
  4. Các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu: lựa chọn thay thế và đang thay đổi mô hình điều trị nhân giáp

​