Doenças Pulmonares Difusas�ou Doenças do interstício Pulmonar
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Serviço de Pneumologia de Guimarães
Agenda
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O que é o Interstício Pulmonar?
O que é a doença pulmonar intersticial?
Quem tem mais risco de ter doença intersticial?
Quais são os sintomas mais típicos de doença intersticial?
O que esperar do exame físico na doença intersticial?
Casos clínicos
O essencial da História clínica.
Exames auxiliares de diagnóstico pedidos pelo Médico de Família.
Quais os tratamentos e efeitos adversos na doença intersticial?
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O que é o Interstício Pulmonar?
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INTERSTÍCIO
LEITO CAPILAR
O que é o Interstício Pulmonar?
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O que é o Interstício Pulmonar?
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Ácino – Unidade estrutural e funcional
Lóbulo pulmonar secundário
- Unidade anatómica pulmonar
- Separados por septos de tecido conjuntivo – Septos interlobulares
- Veias e os Linfáticos de drenagem
- Relação da artéria pulmonar e bronquíolo – No centro do lóbulo
O que é o Interstício Pulmonar?
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Componentes:
- Paredes alveolares
- Espaço subpleural
- interstício peribroncovascular
- Interstício Centrilobular
O que é o Interstício Pulmonar?
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Exemplos:
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Proteinose Alveolar
Pneumonite de hipersensibilidade
O que é a doença Pulmonar intersticial ?
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Termo genérico
Centenas de doenças podem afetar o espaço intersticial pulmonar.
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Inflamação e/ou fibrose intersticial
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Dispneia Progressiva – Falência Respiratória
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ERS/ATS, Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 6, pp 733–748, Sep 15, 2013; King et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646; 2. Travis et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277. 3. ATS/ERS Guideline. IPF: Diagnosis and Treatment. 2000; 4. ATS/ERS Guideline. Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. 2002; 5. Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th ed.
Bronquiolite respiratória (RB-ILD)
O que é a doença Pulmonar intersticial ?
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Quem tem maior risco de ter doença Intersticial?
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Idade avançada 60-70 anos
Exposição ambiental e ocupacional
Doenças Auto-imunes
- Artrite Reumatoide
- Esclerose sistémica
- Miosite
- Lupus
Quem tem maior risco de ter doença Intersticial?
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Exposições Ocupacionais e Ambientais
Revisão do ambiente doméstico e de trabalho.
Listagem cronológica rigorosa de todos os empregos ao longo da vida do doente.
Exposições Inorgânicas
Exposições Orgânicas
Outros Agentes Inalados
Quem tem maior risco de ter doença Intersticial?
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders
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Quem tem maior risco de ter doença Intersticial?
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Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders
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Iatrogénica
Pós-infeccioso
Relacionadas com o tabagismo
Quais são os sintomas típicos de DPI?
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Dispneia de esforço progressiva
Na maioria dos casos, o doente atribuiu o início insidioso da dispneia esforço ao envelhecimento, descondicionamento, obesidade ou a uma doença prévia do trato respiratório ou doença cardíaca.
A sarcoidose, silicose, histiocitose X podem ter doença pulmonar extensa na TAC sem dispneia significativa
Tosse seca persistente
Uma tosse seca é comum e pode ser particularmente incómoda nas doenças que envolvem as vias aéreas, como sarcoidose, bronquiolite obliterante com ou sem pneumonia organizativa, e outras.
Sintomas pulmonares associados a outra doença
Frequentemente associados a doenças do tecido conjuntivo como artrite reumatoide, LES, esclerodermia, entre outras.
Quais são os sintomas típicos de DPI?
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Assintomático – Aalterações imagiológicas
Descoberta incidental em exames de imagem realizados por outros motivos, revelando padrões intersticiais característicos.
Hemoptises
Pode ocorrer nas síndromes de hemorragia alveolar difusa, linfangioleiomiomatose e outras.
Sibilos
Uma manifestação rara da DPI, descrita em casos de carcinomatose linfangítica e outras
Dor Torácica
Raro na maioria das DPIs, mas pode ocorrer na DPI associada à artrite reumatoide, lúpus e outras
O que esperar no Exame Físico?
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Exame Pulmonar
É frequentemente anormal, mas os achados são geralmente inespecíficos:
são frequentemente ouvidos em doentes com bronquiolite.
Exame Cardíaco:
Geralmente normal, excepto em estadios mais avançados de fibrose pulmonar
Que esperar no Exame Físico?
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Hipocratismo Digital
Tipicamente uma manifestação tardia e sugere fibrose pulmonar avançada.
Comum na fibrose pulmonar idiopática e asbestose, raro na sarcoidose e pneumonite de hipersensibilidade.
Manifestações Cutâneas
Erupção em heliotropo, pápulas de Gottron, telangiectasias, esclerodactilia e outras manifestações cutâneas podem indicar doenças do tecido conjuntivo subjacentes associadas à DPI.
Manifestações Articulares
Inflamação articular, fraqueza muscular, fenómeno de Raynaud e outras manifestações podem sugerir doenças do tecido conjuntivo como causa subjacente da DPI.
Quando suspeitar de doença do interstício?
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Doente
60 anos
Ex-fumador
Dispneia de exercício
Tosse seca
Hipóteses de diagnóstico
Doença cardiovascular
DPOC
Doença Pulmonar intersticial
Quando suspeitar de doença do interstício?
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DPI: Doença pulmonar intersticial; DPOC: Doença Pulmonar obstrutiva crónica; ICC: Insuficiência cardíaca congestiva.
1. Zibrak JD, Price D. Interstitial lung disease: raising the index of suspicion in primary care. NPJ Prim Care Respir Med. 2014;24:14054
Características diferenciais de DPI, DPOC, IC
| DPI | DPOC | ICC |
Exame físico | | | |
Crepitações inspiratórias | | | |
Sibilos | | | |
Baqueteamento digital | | | |
Espirometria | | | |
Redução na TLC | | | |
FEV1/FVC reduzida | | | |
Resposta a broncodilatadores | | | |
Imagem | | | |
Radiografia do tórax | Padrões intersticiais (mas pode ser normal) | Pode ser normal | Mimetizar padrão intersticial |
Que exames deve pedir o médico de família?
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Inicialmente
Radiografia de tórax
Espirometria simples com prova de Broncodilatação
Posteriormente
TAC do tórax
Pletismografia e DLCO
Que exames deve pedir o médico de família?
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Consequências funcionais:
Provas funcionais respiratórias de doente com Pneumonite de Hipersensibilidade crónica (fibrótica)
FVC FEV1 IT TLC DLCO
47%
52%
88%
45%
41%
Que exames deve pedir o médico de família?
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Sarcoidose
Normal>Obstrutivo
Normal/Restritivo>Obstrutivo
Restritivo = Obstrutivo
Normal/Restritivo>Obstrutivo
Combinação fibrose pulmonar e enfisema
Chest. 2012 Jan; 141(1): 222–231
Outras: HP, LCH, LAM, Silicose
Marcha diagnóstica da Consulta Hospitalar
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História Clínica Detalhada
Revisão cuidadosa dos antecedentes pessoais, pois a causa da doença é frequentemente reconhecida a partir da história Clínica.
Atenção especial deve ser dada à história de tabagismo, uso de medicamentos, exposições ocupacionais e ambientais, e incidência familiar de DPI.
Exame Físico Completo
Crepitações ("em velcro") são um achado inespecífico presente na maioria das formas de DPI. O hipocratismo digital é comum em algumas DPIs e raro em outras. Uma parte importante do exame físico é procurar evidências extrapulmonares de uma doença sistémica que possa estar associada à DPI.
Exames Auxiliares de Diagnóstico
Exames laboratoriais (Auto-imunidade), TAC tórax, Lavado Broncoalveolar e biópsia pulmonar).
A abordagem diagnóstica deve ser sistemática e individualizada, considerando a apresentação clínica, os achados do exame físico e os resultados dos exames complementares.
A avaliação e o diagnóstico das doenças pulmonares intersticiais requerem uma ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR, envolvendo pneumologistas, radiologistas, patologistas e reumatologistas.
O diagnóstico preciso é fundamental para determinar o tratamento adequado e estabelecer o prognóstico.
Quais os Tratamentos para DPD?
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Fármacos mais utilizados
- Pirfenidona e Nintedanib
Opções não farmacológicas
Protocolos terapêuticos de DPI
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Após o inicio da terapêutica com anti-firótico
# Função hepática - mensal. (nos 3 primeiros meses)
# Depois de três em três meses.
Após o inicio da terapêutica com MM
# 1º ao 3º mês - Quinzenalmente
Hemograma + Bioquímica
> 3º mês (se dose máxima) - 3 em 3 meses
Hemograma + Bioquímica
Se dose estável > 6 meses - 6 em 6 meses
Hemograma + Bioquímica
Pirfenidona:
Cápsulas de 267mg
Dias 1 a 7 – 1 cápsula 3x dia (801 mg/dia)
Dias 8 a 14 – 2 cápsulas 3x dia (1602 mg/dia)
A partir do dia 15: 3 cápsulas 3x por dia (2403 mg/dia)
Nintedanib
150 mg de 12 em 12h (Cápsulas de 150 mg)
Micofenolato Mofetil
Dose inicial de 500mg/dia (250 mg 12/12h) até ao máximo de 2gr/dia (1000 mg 12/12h).
Início 250 mg 12/12h
2 semanas depois 500 mg 12/12h
2 semanas depois 750 mg 12/12h
2 semanas depois 1000 mg 12/12h
Qual a eficácia dos Anti-fibróticos?
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Langford, B., Diamantopoulos, A., Maher, T.M. et al. Using Data on Survival with Idiopathic Pulmonary Fibrosis to Estimate Survival with Other Types of Progressive Fibrosis Interstitial Lung Disease: A Bayesian Framework. Adv Ther 39, 1045–1054 (2022).
Efeitos adversos dos Anti-fibróticos
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Wang, T., et al (2025). Post-marketing safety concerns with pirfenidone and nintedanib: An analysis of individual case safety reports from the FDA adverse event reporting system database and the Japanese adverse drug event report databases. Frontiers in Pharmacology, 16, 1530697. https://doi.org/10.3389/fphar.2025.1530697
Efeitos adversos dos Anti-fibróticos
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Efeitos adversos dos Anti-fibróticos
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Efeitos adversos dos Anti-fibróticos
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Caso Clínico - 1
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�
UIP – Pneumonia intersticial usual
Fibrose Pulmonar Idiopática
Sexo M
70 A
Não fumador
Contabilista
Teve canário até 2021
Assintomática
LBA com linfocitose, neutrofilia e eosinofilia (L16%, N12%, E3,8%)
Estudo AI negativo
Artrite Reumatoide
Pneumonite de Hipersensibilidade
UIP – Pneumonia intersticial usual
UIP – Pneumonia intersticial usual
A.A
A.O
J.S
Sexo F
85 A
Não fumadora
Ex-operária têxtil
Teve galinhas até 2022
LBA com ligeira eosinofilia
FR (1170 em 17-01-2020)
Precipitinas negativas
Sexo M
88 A
Ex-fumador (stop há 30A)
Ex-motorista de pesados
Sem aves, humidades e sem ar condicionado
Tosse seca, sem dispneia de esforço
LBA neutrofilia e eosinofilia (L6%, N24%, E15%)
Estudo AI / Precipitinas negativo
Causas de Padrão UIP (Pneumonia Intersticial Usual)
Caso Clínico 2
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Feminino
62 anos
Não fumadora
Reformada da cutelaria
Sem alergias medicamentosas conhecidas.
História prévia de contacto com pombos (até 2018)
Exposição a humidades e tem ar condicionado.
Sem outros fatores de risco ocupacionais ou ambientais identificados.
Antecedentes relevantes:
Caso Clínico 2
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História clínica:
Tosse crónica com mais de 4 anos de evolução, sem dispneia.
Nega sintomas cutâneos ou sistémicos.
Queixas de refluxo sem resposta a IBP e medidas comportamentais
Exame físico
Auscultação Pulmonar - crepitações finas nas bases - Bilateral;
Ausência de baqueteamento digital, Raynaud, alterações cutâneas ou articulares.
Provas de função respiratória (2021–2025): padrão restritivo ligeiro com DLCO persistentemente diminuída (43–58%).
LBA (2021): linfocitose intensa, CD4/CD8 baixo, com ligeira neutrofilia e eosinofilia.
Precipitinas séricas positivas para aves.
Estudo autoimune (ANAs, ANCA, anti-SSA/SSB, Jo-1, CCP) - normal
Caso Clínico 2
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DISCUSSÃO MULTIDISCIPLINAR:
Diagnóstico de PNEUMONITE DE HIPERSENSIBILIDADE FIBROSANTE estabelecido com base em critérios clínicos, imagiológicos, imunológicos e do LBA.
TRATAMENTO:
Evicção antigénica
Reabilitação pulmonar e vacinação
Corticoterapia
Posteriormente imunossupressão com micofenolato mofetil (MMF)
Boa tolerância clínica e sem alterações analíticas até ao momento.
Caso Clínico 3
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Feminino
81 anos
Não fumadora
Reformada – trabalhava no tribunal
Exposição Ambiental
Canário dentro de casa (há três anos)
Ar condicionado
Sem outros animais
Antecedentes pessoais:
Nega artralgias/ sintomas sugestivos de artrite
Sem antecedentes de QT / RT
HTA
Dislipidemia
Gastrite
Medicação habitual: Telmisartan; Nebivolol; Atorvastatina + Ezetimiba; Pantoprazol 20 mg; Lorazepam; Escitalopram; Protiadene
Nega ter tomado amiodarona, nitrofurantoina, metrotrexato, anti-depressivos tricíclicos, penicilamina
Caso Clínico 3
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História clínica:
Exame físico
Exames auxiliares de diagnóstico do Exterior:
Caso Clínico 3
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Caso Clínico 3
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Caso Clínico 3
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Exames auxiliares de diagnóstico
Broncoscopia - normal
LBA com linfocitose (L16%, N3%, E3%)
Estudo AI - normal
DISCUSSÃO MULTIDISCIPLINAR:
Diagnóstico de PNEUMONITE DE HIPERSENSIBILIDADE NÃO FIBROSANTE estabelecido com base em critérios clínicos, imagiológicos, imunológicos e do LBA.
Caso Clínico 3
TRATAMENTO
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Caso Clínico 3
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TRÊS MESES APÓS AFASTAMENTO
Caso Clínico 3
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Caso Clínico 2 Caso Clínico 3
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Conclusão
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As Doenças Pulmonares Difusas são mais comuns do que se imagina