BS. CKII. NGUYỄN THÀNH LUÂN

Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long

ĐÁNH GIÁ TƯỚI MÁU MÔ

ĐA PHƯƠNG THỨC TRONG

SỐC NHIỄM KHUẨN

NỘI DUNG

1. ScvO₂
2. Lactate máu
3. dPCO₂
4. Thời gian đổ đầy mao mạch
5. Kết hợp lactate, ScvO₂, dPCO₂

SỐC

• Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp tính, đe dọa tính mạng, và liên quan đến việc tế bào sử dụng oxy không đầy đủ.
• Hậu quả: thiếu oxy tế bào, kèm theo tăng nồng độ lactate máu.

Cecconi M, et al. Intensive Care Med.

2014;40(12):1795-1815

Sốc nhiễm khuẩn

Vincent JL, De Backer D. N Engl J Med. 2013;369(18):1726-1734

Bakker J, et al. Intensive Care Med. 2022;48(2):148-163

Hồi sức SNK

Đánh giá tưới máu mô

• SSC-2004: ScvO₂/SvO₂
• SSC-2008: ScvO₂/SvO₂ (theo EGDT)
• SSC-2012: ScvO₂/SvO₂ (theo EGDT) + Lactate máu
• SSC-2016: Lactate máu
• SSC-2021: Lactate máu + CRT

ScvO₂

DO₂ - VO₂ - SvO₂

DO₂ = CO × (1,34 × Hb x % SaO₂) + (0,003 × PaO₂)

• O₂ER 25 – 30%

→ SvO₂ 70 – 75%

• O₂ER tối đa 50 – 60% bù trù cho DO₂ giảm

→ VO₂ được đảm bảo

• Critical DO₂: DO₂ giảm

→ giảm VO₂ do O₂ER tối đa → sốc, suy cơ quan

Gutierrez, J.A., Theodorou, A.A. (2021). Oxygen Delivery and Oxygen Consumption in Pediatric Critical Care

Critical DO₂ - O₂ER

SvO₂ và ScvO₂

SvO₂ và ScvO₂

Hệ số tương quan: 0.8

Hệ số tương quan: 0.93

Motazedian P, et al. Crit Care Med. 2024;52(11):e568-e577

ScvO₂ cao trong NKH

Gattinoni L, et al. Am J Respir Crit Care Med.

2019;200(5):582-589

Peake SL, et al. N Engl J Med. 2014;371(16):1496-1506

Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu ScvO₂ theo thời gian

ARISE trial

ALBIOS trial

ScvO₂ và mức độ nặng: U shape

Gattinoni L, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(5):582-589

ScvO₂

Rivers E, et al. N Engl J Med. 2001;345(19):1368-1377

ARISE trial

ProCESS trial

ProMISe trial

LACTATE

Ưu – nhược điểm của lactate

• Ưu điểm
• Máu ngoại vi (không cần thiết bị xâm lấn như CVC)
• Dễ dàng lặp lại nhiều lần
• Hạn chế
• Nhiều nguyên nhân tăng lactate
• Không phải phép đo trực tiếp tưới máu mô
• Ít nghiên cứu chất lượng cao chứng minh lợi ích rõ ràng

Sinh tổng hợp lactate

Kraut JA, Madias NE. Lactic acidosis. N Engl J Med. 2014;371(24):2309-2319

Bình thường

Thiếu oxy mô

Tăng lactate trong NKH

Zhang T, et al. Front Immunol. 2024;15:1483400

Lactate và mức độ nặng: tuyến tính

Gattinoni L, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(5):582-589

Jones AE, et al. JAMA. 2010;303(8):739-746

Jansen TC, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(6):752-761

Lactate vs. EGDT

Simpson SQ, et al. J Crit Care. 2016;36:43-48

Lactate vs. Control

Gu WJ, Zhang Z, Bakker J. Intensive Care Med. 2015;41(10):1862-1863

dPCO₂

dPCO₂

• CO₂ là sản phẩm của quá trình chuyển hóa, được vận chuyển từ các mô qua máu tĩnh mạch đến phổi để được thải loại.
• dPCO₂ là chênh lệch giữa áp lực riêng phần CO₂ trong máu tĩnh mạch trung tâm (PvCO₂) và máu động mạch (PaCO₂).
• Chênh áp dPCO₂ thường nhỏ hơn 6 mmHg.
• Trong sốc nhiễm khuẩn, tăng dPCO₂ có thể cho thấy khả năng đào thải CO₂ bị suy giảm do tưới máu mô kém.

Ospina-Tascón, G.A. (2019). The PCO2 Gaps. Hemodynamic Monitoring. Lessons from the ICU. Springer, Cham.

Ý nghĩa của dPCO₂

• Cung lượng tim thấp: Khi cung lượng tim không đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa, việc đào thải CO₂ bị suy giảm, dẫn đến sự gia tăng chênh áp dPCO₂.
• Thiếu oxy mô: Khi lượng oxy cung cấp không đủ, quá trình chuyển hóa yếm khí tăng lên, góp phần làm tăng sản xuất CO₂ và tích tụ trong hệ thống tĩnh mạch.
• Rối loạn vi tuần hoàn: Ngay cả khi các thông số huyết động học toàn cơ thể có vẻ ổn định, bất thường vi tuần hoàn có thể dẫn đến thiếu oxy mô và giữ lại CO₂ ở cấp độ tế bào.

​

Ospina-Tascón, G.A. (2019). The PCO2 Gaps. Hemodynamic Monitoring. Lessons from the ICU. Springer, Cham.

dPCO₂ ~ cung lượng tim, vi tuần hoàn

Johnson BA, Weil MH. Crit Care Med. 1991;19(11):1432-1438

ScvO₂ ~ dPCO₂

Ltaief Z, et al. Crit Care. 2021;25(1):318

CRT

Hernandez G, et al. Intensive Care Med. 2024;50(4):580-582

• Tín hiệu cảnh báo
• Phân loại tại khoa cấp cứu hoặc bối cảnh tiền viện.
• Kích hoạt nhóm phản ứng nhanh.
• Theo dõi tưới máu mô tại phòng hồi sức sau phẫu thuật, hoặc các đơn vị xuống bậc điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ cao.

• Biến số dự đoán
• Rối loạn chức năng cơ quan, kết cục lâm sàng và tỷ lệ tử vong trong sốc nhiễm khuẩn và sốc tim.
• Tình trạng mất ổn định huyết động trong quá trình lọc máu hoặc không dung nạp loại bỏ dịch (xuống thang).

CRT

• Công cụ theo dõi
• Mục tiêu hồi sức sốc nhiễm khuẩn
• Theo dõi đáp ứng điều trị sau khi truyền dịch, thuốc vận mạch
• Phát hiện các bệnh nhân còn đồng bộ vi-đại tuần hoàn

Hernandez G, et al. Intensive Care Med. 2024;50(4):580-582

• Sinh bệnh học chính
• Thể tích nội mạch
• Cung lượng tim
• Trương lực giao cảm
• Rối loạn chức năng nội mô
• Rối loạn lưu biến

• Nhược điểm
• Màu da tối
• Hạ thân nhiệt
• Bệnh mạch máu ngoại biên
• Nhiệt độ và ánh sáng phòng
• Đòi hỏi huấn luyện và chuẩn hóa
• Khác nhau giữa các quan sát viên

​

The ANDROMEDA-SHOCK Trial

Hernández G, et al. JAMA. 2019;321(7):654-664

The ANDROMEDA-SHOCK Trial

Phân tích dưới nhóm

Hernández G, et al. JAMA. 2019;321(7):654-664

Kattan E, et al. Hemodynamic phenotype-based, capillary refill time-targeted resuscitation in early septic shock: The ANDROMEDA-SHOCK-2 Randomized Clinical Trial study protocol. Rev Bras Ter Intensiva. 2022;34(1):96-106

< 40 mmHg < 50 mmHg 65 mmHg

> 40 mmHg > 50 mmHg 80 - 85 mmHg

KẾT HỢP NHIỀU PHƯƠNG THỨC

KẾT LUẬN

• Đánh giá tưới máu mô là mục tiêu điều trị trong hồi sức ban đầu sốc nhiễm khuẩn.
• Các phương thức đánh giá tưới máu mô đều có ưu nhược điểm riêng. Một phương thức không thể bộc lộ hết đặc tính tưới máu mô trong tình huống cụ thể.
• Diễn giải kết quả tinh tế, kết hợp nhiều phương thức để có liệu pháp phù hợp hơn theo cá thể hóa.

THANKS FOR WATCHING!