ÁP XE GAN

BSCK1.NGUYỄN HỮU NGHỊ

KHOA NGOẠI GAN MẬT TUỴ

BV THỐNG NHẤT

MỤC TIÊU

Sau Khi học xong học xong, sinh viên có thể:

• Kể được lâm sàng áp xe gan
• Nêu được cận lâm sàng cần làm
• Biết chẩn đoán phân biệt
• Hiểu nguyên tắc điều trị áp xe gan
• Biết cách dự phòng áp xe gan

ĐẠI CƯƠNG

• AXG là hiện tượng viêm hoại tử xẩy ra ở gan do vi khuẩn, KST hoặc nấm.
• Ở các nước phát triển, 80% do vi trùng, 10% do amip, và 10% do nấm
• 20% không xác định đựoc nguyên nhân

​

NGUYÊN NHÂN

NGUYÊN NHÂN

• VK Gr (+): strep spp ( S. intermedius group), enterococci, và  Staphylococcus aureus.
• Kỵ khí Bacteroides species, Fusobacterium sp, Actinomyces sp, Clotridium sp v.v
• Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., etc) and cầu khuẩn Gram (-).
• Yersinia enterocolitica: hiếm, nếu có giống như bệnh về huyết sắc tố.
• Candida species
• Entamoeba histolytica: AXG do amip thừong từ viêm đại tràng do amip gây ra( 10%).
• Echinococcus granulosus: hầu hết dạng nang

​

VI TRÙNG

• Thường gặp nhất là Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae.
• Một số chủng thường gặp khác:
• Staphylococcus aureus
• Enterococcus sp.
• Streptococcus viridans
• Bacteroides spp.

• 40% đa tác nhân
• Ở những trường hợp có dẫn lưu đường mật, có những đợt viêm đường mật trước đây thì thường gặp những tác nhân đề kháng cao.
• Cấy máu dương tính # 50 – 60%.

PHÂN LOẠI

• Vi khuẩn:
• Trên 50% từ đường mật( viêm đường mật).
• Còn lại từ mạch máu gan (du khuẩn huyết) TM cửa ( từ ổ bụng , viêm túi thừa đại tràng) vùng lân cận( áp xe vùng kế cận , viêm tuí mật ) hoặc chấn thương xâm nhập vào.
• Nhiều trường hợp không rõ nguồn gốc

​

PHÂN LOẠI

• Ký sinh trùng:Entamoeba histolytica: AXG xẩy ra do viêm đại tràng amip thông qua hệ cửa.
• Điển hình: tổn thương đơn độc gan phải.
• Siêu âm đôi khi khó phát hiện.
• Nam giới, nguy cơ cao ở những người có can thiệp.
• Echinococcal (nang nứoc): hầu hết do Echinococcus granulosus và thường từ răng nanh chó chăn cừu.
• Khó phát hiện trên siêu âm nên thừơng phát hiện muộn họăc tình cờ.
• Thường không triệu chứng; có triệu chứng khi kích thuớc lớn hoặc rò họăc vỡ.

​

YẾU TỐ NGUY CƠ

• Đái tháo đường
• Xơ gan
• Suy giảm miễn dịch
• Nữ giới
• Lớn tuổi
• Dùng thuốc PPI

​

TRIỆU CHỨNG

TRIỆU CHỨNG LS

• Fontan:
• Sốt
• Đau ¼ trên phải, căng tức hạ sườn (P)
• Gan to

​

TRIỆU CHỨNG LS

• Fontan:
• Sốt
• Đau ¼ trên phải, căng tức hạ sườn (P)
• Gan to

​

LÂM SÀNG

• Gần 50% là ổ áp xe đơn độc
• Đa số ở gan phải (~75%), gan trái ít hơn (20%) hoặc thùy đuôi (5%) .
• Kích thích cơ hoành do áp xe gan thường gợi ý là đau vai phải , ho khan hoặc tiếng cọ màng phổi.

CẬN LÂM SÀNG

• XN:
• AXG sinh mủ. Cấy máu (+) trên 50%, ALP và bạch cầu tăng.
• Tăng bilirubin có họăc không kèm vàng da <50%.
• Hình ảnh:
• XQ bụng đứng : thấy hình ảnh gợi ý ( hơi ổ áp xe)
• SA, CT, MRI cho kết quả tốt hơn khi nghi ngờ áp xe gan họăc sốt ko rõ nguồn gốc
• CT / siêu âm còn giúp dẫn lưu hoặc mổ dẫn lưu.
• Nhiều ổ, ổ nhỏ có thể không chọc hút được.�

CẬN LÂM SÀNG

• Huyết thanh chẩn đoán:
• Huyết thanh chẩn đóan KST.
• Huyết thanh chẩn đóan không phân biệt đựoc đang nhiễm hay đã nhiễm truớc đó.
• Áp xe nhỏ do amip có thể không cần chọc hút mà chỉ cần điều trị theo kinh nghiệm

​

X-QUANG NGỰC THẲNG

• Những bất thường không đặc hiệu (50%) có thể thấy như:
• Vòm hoành phải nâng cao
• Viêm phổi
• Xẹp phổi hoặc tràn dịch màng phổi một hoặc cả hai bên đáy phổi.

SIÊU ÂM

• Có thể phát hiện được các sang thương đk > 2cm
• Trên siêu âm thường thấy một tổn thương tròn hay ovan giảm âm so với mô gan lân cận và có viền rõ.
• Siêu âm không chỉ cho thấy ổ áp-xe mà còn khảo sát được dịch dưới hoành hay dịch màng phổi nếu có.

​

CT -SCAN

• Tổn thương tăng đậm độ ở ngoại biên, giảm đậm độ ở trung tâm
• Đôi khi chúng xuất hiện ở thể rắn hoặc chứa khí (được thấy ở ~20% trường hợp ).

Áp xe gan do amip

CT- SCAN

• "Dấu hiệu bia đôi" ( double target sign) là một đặc điểm hình ảnh đặc trưng của áp xe gan thể hiện trên CT scan cản quang
• Tổn thương đậm độ thấp ở trung tâm (chứa đầy dịch) được bao quanh bởi một vành bên trong đậm độ cao và một vòng ngoài đậm độ thấp .
• Vòng trong (màng áp xe) cho thấy bắt thuốc tương phản sớm tồn tại trên hình ảnh trễ, trái ngược với vành ngoài (phù nề nhu mô gan) chỉ ngấm thuốc ở giai đoạn muộn

CT-SCAN

• "Dấu hiệu cụm" ( Cluster sign) là một đặc điểm của áp xe gan sinh mủ .
• Nó là một tập hợp của nhiều tổn thương gan tỷ trọng thấp trong một khu vực để tạo thành một khoang áp xe lớn hơn đơn độc.

​

CT-SCAN BỤNG

CT-SCAN BỤNG

CT-SCAN BỤNG

AXG HPT III-IV

HCC

AXG đa ổ

MRI

• Có thể hữu ích trong việc phân biệt các khối trong nhu mô gan và đánh giá đường mật.
• Tuy nhiên không có lợi ích rõ ràng hơn CT hay siêu âm trong việc chẩn đoán áp xe gan.

MRI

• T1
• thường giảm tín hiệu trung tâm
• không đồng nhất
• có thể tăng nhẹ trong áp xe do nấm
• T2
• có xu hướng có tăng tín hiệu

CHẨN ĐÓAN

• Dịch tể
• Lâm sàng: sốt, đau bụng, vàng da,…
• Cận lâm sàng:
• CTM: bạch cầu tăng,Eosinophil không tăng
• Sinh hóa: (+/-): bilirubin tăng , phosphatase kiềm, men gan
• Huyết thanh chẩn đóan: 10% âm tính
• Hình ảnh
• SA: một hoặc nhiều ổ
• CT: sang thương rõ, tròn hoặc bầu dục, giảm đậm độ bên trong đồng nhất

CHẨN ĐÓAN PHÂN BIỆT

• Viêm dạ dày
• Viêm phổi
• Bệnh đường mật
• Viêm túi mật cấp
• K gan ( HCC)
• Nang gan
• Tràn dịch màng phổi và viêm mủ màng phổi

​

ĐIỀU TRỊ

• Dẫn lưu mủ: Hơn 90% cải thiện triệu chứng trong 72h
• Chọc hút
• Dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm, CT
• Mổ dẫn lưu ( NS/ mở)
• Nội khoa
• Kháng sinh
• Kháng amip,KST

NỘI KHOA-VI TRÙNG

• Chưa có KSĐ, dùng theo kinh nghiệm
• Phác đồ sử dụng phối hợp beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase, carbapenem, hoặc cephalosporin thế hệ thứ hai bao phủ kỵ khí
• Metronidazole hoặc clindamycin nếu các loại kháng sinh được sử dụng khác không bao phủ kỵ khí.

NỘI KHOA-AMIP

• Nên được điều trị bằng metronidazole. Metronidazole nên được bắt đầu sử dụng trước khi có kết quả xét nghiệm huyết thanh học
• Bệnh nhân không đáp ứng với metronidazole nên dùng chloroquine đơn thuần hoặc kết hợp với emetine hoặc dehydroemetine.

NỘI KHOA-NẤM

• Các thuốc chống nấm toàn thân nên được bắt đầu nếu nghi ngờ áp xe do nấm
• Liệu pháp ban đầu cho áp xe do nấm hiện nay là amphotericin B.
• Các trường hợp điều trị thành công bằng fluconazole sau khi thất bại với amphotericin( việc sử dụng nó như một tác nhân ban đầu vẫn đang được nghiên cứu)

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ

• Thời gian điều trị còn đang tranh luận.
• Các đợt điều trị ngắn hạn (2 tuần) sau khi dẫn lưu qua da
• Hiện tại 4-6 tuần điều trị được khuyến cáo cho các tổn thương đơn độc đã được dẫn lưu đầy đủ.
• Nhiều áp xe có nhiều vấn đề hơn và có thể cần đến 12 tuần điều trị.
• Nên theo dõi cả lâm sàng và hình ảnh học trong suốt quá trình điều trị.

​

CHỈ ĐỊNH DẪN LƯU

• Áp xe to (>5-10cm đường kính).
• Cần thiết loại trừ áp xe do vi trùng sinh mủ, đặc biệt trong áp xe gan đa ổ.
• Thất bại đáp ứng về mặt lâm sàng trong 3-5 ngày.
• Nguy cơ vỡ ổ áp xe.
• Ngừa vỡ ổ áp xe gan thùy trái vào màng tim

BIẾN CHỨNG DL

• chảy máu tại vị trí đặt ống dẫn lưu
• Thủng tạng rỗng
• Viêm phúc mạc do tràn dịch trong khoang phúc mạc.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH DL

• Rối loạn đông máu
• Đường tiếp cận khó khăn
• Viêm phúc mạc
• và/hoặc bệnh kết hợp
• Nhiều ổ nhỏ
• Thành áp xe dày với mủ nhiều nơi trong ổ bụng

DẪN LƯU ÁP XE

• Duy trì ống dẫn lưu cho đến khi lượng dịch ra ít hơn 10 mL/ngày.

Áp xe gan đã dẫn lưu

PHẪU THUẬT

• Viêm phúc mạc
• Bệnh lý phẫu thuật bụng đã biết (ví dụ, áp xe túi thừa)
• Thất bại của các PP dẫn lưu trước đó
• Kèm biến chứng áp xe
• Nhiều ổ nhỏ
• Thành dày và mủ nhiều khoang

CHỐNG CHỈ PT

• Suy đa cơ quan

PHẪU THUẬT

Phẫu thuật có thể được thực hiện bằng một trong hai phương pháp sau:

• Ngã bụng cho phép dẫn lưu áp xe và thăm dò ổ bụng để xác định các ổ áp xe chưa được phát hiện trước đó và vị trí của ổ nguyên phát
• Ngã sau phúc mạc: Đối với các tổn thương cao phía sau . Nhưng việc xác định nhiều tổn thương hoặc bệnh lý trong ổ bụng đồng thời bị hạn chế.

BIẾN CHỨNG PT

• Áp xe gan sinh mủ tái phát
• Áp xe trong ổ bụng
• Suy gan hoặc thận
• Nhiễm trùng vết mổ.

DỰ PHÒNG

• Ở những vùng nông nghiệp trồng rau màu, không được dùng phân tươi để bón.
• Cần rửa tay sạch bằng xà phòng sau khi đi vệ sinh và trước mỗi bữa ăn.
• Thực hiện ăn chín uống sôi.
• Không nên ăn các loại thịt chưa nấu chín như nem chua, nem chạo, gỏi, tiết canh
• Khi nghi ngờ bị áp-xe gan cần đi khám bệnh càng sớm càng tốt để tránh biến chứng.

​

HẾT

Xin cám ơn !