1 of 50

Thalassemia

​

Bác sĩ Lê Thị Cao Ba

2 of 50

NỘI DUNG

  1. Đại cương.
  2. Sinh lý bệnh.
  3. Chẩn đoán.
  4. Điều trị.
  5. Sàng lọc bệnh.

​

3 of 50

ĐẠI CƯƠNG

  • Bất thường trong quá trình tổng hợp chuỗi globin gây:
  • Bệnh Hb: thay đổi aa trên chuỗi globin như HbS, HbC, HbE.
  • Bệnh Thalassemia: giảm tổng hợp chuỗi globin. Tên bệnh gọi theo tên chuỗi giảm như α Thal, β Thal.
  • Thalassemia là bệnh lí di truyền theo gen lặn trên NST thường (α trên NST 16, β trên NST 11).
  • VN thường gặp β Thal + HbE.
  • Dân tộc ít người Stiêng, Êđê, Rhadê, Khơme, Chàm, Thái…

​

4 of 50

�ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN BỆNH BETA -THALASSEMIA

Thể bệnh

( phenotypes)

Kiểu gen

Genotypes

Đặc điểm đột biến

Hậu quả

Người bình thường

​

β/β

​

​

​

Người mang gen lặn

(silent carrier)

​

Β+/β

​

Giảm nhẹ chuỗi beta

Không triệu chứng lâm sàng

Beta thể nhẹ

Beta thal minor

Beta thal trait

​

β+/β

β0/β

​

Giảm chuỗi beta

Thiếu máu nhẹ

MCV và MCH↓

Beta thal trung gian

Beta thal intermedia

Compound heterozygous

​

β0/ β+

β+/ β0

​

Giảm nặng chuỗi beta

Thiếu máu sau 1 tuổi

Thiếu máu trung bình nhẹ

Truyền máu không hoàn toàn

Dấu hiệu lâm sàng thay đổi

​

Beta thal thể nặng

Beta thal major

(Cooley's anemia)

Homozygous  

​

β0/β0

β0/ β+

Không còn chuỗi β globin

 thiếu máu nặng trước 1 tuổi, gan lách to, biến dạng xương

Cần truyền máu

5 of 50

ĐĂC ĐIỂM DI TRUYỀN BỆNH ALPHA-THALASSEMIA

Thể bệnh

(Phenotypes)

Kiểu gen

Genotypes

Gene đột biến

(Gene mutations)

Kết quả

​

Người bình thường

.αα/ αα

​

​

​

Alpha (+) thal=α+ thal

heterozygote α (+) thal

.αα/α-

.mất 1 locus tạo chuỗi α of 1 nhiễm sắc thể 16 

15 đột biến của locus tạo α

​

Người mang gen lặn

α thal-2 trait,

heterozygote α+thal:aa/a-

3 gen α bình thường

Lâm sàng bình thường

chẩn đoán DNA

.α thal thể nhẹ

.α thal minor

α thal-1 trait,

heterozygote α0 thal :aa/-- 

homozygosity α thal: a-/a-

  2 gen α bình thường

Bình thường hoặc thiếu máu nhẹ MCV↓MCH↓

Hemoglobin H (HbH)

Hb H deletion

HbH non deletion

​

 .α-/-- 

 1 gen α bình thường

Thiếu máu trung bình nặng, tạo hồng cầu không hiệu quả

.αα*/-- 

1 heterozygote α (0) thal & a non-deletional defect (αα* = constant spring)

Thiếu máu nặng hơn

Phù nhau thai 

Hydrops fetalis

  --/--

 không còn gen bình thường 

Không còn HbA,A2, F

Thiếu máu nặng , suy tim, phù

6 of 50

7 of 50

8 of 50

CÔNG THỨC MÁU: XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN KHI NGHI NGỜ BỆNH THALASSEMIA �

  • Giá trị: đơn giản, nhanh, kinh tế
  • Điểm cắt chẩn đoán thalass MCV và MCH (theo TIF)
    • MCV giảm khi : < 80 fL
    • MCH giảm khi < 28 pg
  • MCV ↓ khi <2,5% trị số MCV bình thường so với tuổi và giới
  • MCV bị ảnh hưởng bởi HC lưới ↑ , sau truyền máu, thời gian để mẫu máu >24g

9 of 50

PHẾT MÁU NGOẠI BIÊN: XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN KHI NGHI NGỜ BỆNH THALASSEMIA

  • Giá trị: đơn giản, kinh tế, hữu ích, hỗ trợ CTM để phát hiện phần lớn thal thể ẩn.
  • Đặc điểm phết máu
  • HC nhỏ (microcytic RBC),
  • HC nhược sắc(hypochromic RBC
  • HC bia ( target RBC)
  • HC đa sắc ( polychromasia RBC)
  • Mảnh vỡ HC

10 of 50

PHẾT MÁU

BÌNH THƯỜNG

MICROCYTIC HYPOCHROMIC

11 of 50

Copyrights apply

12 of 50

Copyrights apply

13 of 50

FERRITINE VÀ SẮT HUYẾT THANH

  • Sắt huyết thanh: bình thường trẻ nhỏ 30-70 mg/dl, trẻ lớn 55-125 mg/dl
  • Ferritine: bình thường 13-300 mg/dl
  • Sắt huyết thanh và ferritine bình thường hoặc tăng
  • Có giá trị trong chẩn đoán phân biệt: thiếu máu thiếu sắt khi ferritine máu giảm < 30 mg/dl ( Bộ Y Tế)
  • Giá trị ferritine sẽ tăng trong các tình trạng viêm, nhiễm trùng.

​

​

14 of 50

CÁC GÍA TRỊ ĐIỂM CẮT CỦA HbA, HbA2, HbF, Hb H, Hb Bart’s TRONG ĐIỆN DI HEMOGLOBIN

Dữ liệu

Trị số mới sanh

Trị số khi trưởng

thành

Ngưỡng bất thường trẻ lớn

Ghi chú

HbA (%)

20-25%

97%

Giảm < 95%

Đạt bình thường khi >1 tuổi*

HbA2 (%)

0,5 %

2.5 (1.5- <3.5)

> 3.5

↑ : beta thal nhẹ, và ...

HbF (%)

75-80 %

<1%

> 2%

Đạt bình thường khi >1 tuổi.”

​

Hb H (%)

​

15-20% bệnh

Hb H

​

Âm

​

Xuất hiện

​

Sản xuất thể Heinz trong HC

Hb Bart’s (%)

100% phù nhau thai

15-25% bệnh Hb H

Người mang gen bệnh alpha

Âm

Xuất hiện

xuất hiện khi sanh

15 of 50

ĐIỆN DI HEMOGLOBIN

Bệnh

Kiểu gen

Điện di Hb khi sanh

Điện di Hb

Alpha Thal

Thể ẩn

Thể nhẹ

Thể trung bình

Phù nhau T

​

​

.αα/α-

.αα/- -; α-/α-

.α- /- -

.- -/- -

​

​

Hb Bart’s 3%

Hb Bart’s 3-8%khi sanh

Hb Bart’s20-40%

  • HbBart,HbH,Hb portland,

Không có Hb A,Hb A2, HbF

​

​

  • BT
  • BT
  • Hb H 5-30% hay Hb H -CS

Beta Thal

Thể nhẹ

Trung bình

Thể nặng

​

​

β/β0 ;β/β+

β+/β+ ;khác

β0 /β0

​

​

Hb A < 20% , Hb A2 (-), Hb F 80%

Hb A <20%,Hb A2 (-) Hb F <80%

Hb A 0 % , Hb A2 (-), Hb F < 80%

​

​

HbA2 (BT*) >3.5 %, HbF tăng

Hb A ↓,HbA2 >3.5, HbF:10> 50%

HbA 0%, HbA2>3.5, HbF 50-100

16 of 50

17 of 50

18 of 50

CHẨN ĐOÁN

  • Lâm sàng
  • Cận lâm sàng
    • Công thức máu
    • Huyết đồ
    • Sắt huyết thanh, ferritine
    • Điện di hemoglobin
    • Giải trình tự gen

19 of 50

20 of 50

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

  • Truyền máu
  • Thải sắt
  • Điều trị hỗ trợ
  • Cắt lách khi có chỉ định
  • Chủng ngừa

21 of 50

ĐIỀU TRỊ: TRUYỀN MÁU THỂ TDT

    • Chỉ định truyền máu lần đầu tiên:
      • Chẩn đoán xác định thalassemia
      • Hb <7g/dL (thử 2 lần, cách trên 2 tuần để loại trừ trường hợp nhiễm trùng) HOẶC
      • Hb >7g/dL và có một trong các biểu hiện lâm sàng sau :
        • Biến dạng xương
        • Gãy xương bệnh lý
        • Chậm tăng trưởng
        • Dấu hiệu tăng hoạt động tủy xương: gan lách to

22 of 50

  • Chỉ định truyền máu thường qui: khi Hct< 25% hoặc Hb< 8 g/dl
  • Số lượng truyền 10-20 ml/kg hồng cầu lắng/ lần, truyền chậm 3-4 ml/kg/giờ
  • Nếu có suy tim truyền < 2ml/kg/giờ, dung lợi tiểu furosemide 0.5 mg/kg/TM châm ngay trước truyền máu và điều trị suy tim đi kèm
  • Khoảng cách truyền máu khoảng 4-6 tuần tùy theo mức đọ tán huyết của bệnh nhân, duy trì Hb ở ngưỡng 9.5-11g/dl sau truyền máu

23 of 50

THẢI SẮT

  • Chỉ định khí ferritine máu> 1000 ng/ml hay sau 10-20 lần truyền máu

24 of 50

CÁC THUỐC THẢI SẮT ĐƯỢC LƯU HÀNH

TÁC DỤNG

Desferrioxamine

( Desferal)

Deferiprone

(Ferriprox®, Kelfer® )

Deferasirox

( Exjade)

Thời gian bán hủy

0,3 g

​

9-11g

Đường dùng

Tiêm dưới da 12giờ

Uống / 3 lần ngày

Uống 1 lần ngày

Liều dung/ngày

25-50mg/kg/10-12 giờ

75mg/kg/ngày/ chia 3L

20- 30 mg/kg/ngày 1 L

Tuổi bắt đầu dùng

Trên 3 tuổi

Trên 10 tuổi (TIF)

Trên 2 tuổi (FDA)

Chỉ định dùng

10 – 20 lần truyền máu hay khi ferritin huyết thanh tăng trên 1000µg

10 – 20 lần truyền máu hay khi ferritin huyết thanh tăng trên 1000µg/

10 – 20 lần truyền máu hay khi ferritin huyết thanh tăng trên 1000µg/

Chống chỉ định

Sốt không rõ nguyên nhân

Có thai, giảm bạch cầu

Suy thận

Thời gian dùng/ tuần

5 ngày

Uống liên tục

Uống liên tục

Đường thải sắt

Tiểu, mật

Tiểu

Phân

Vitamine C uống

3mg/kg/U/ sau truyền

Không khuyến cáo

không

Tác dụng điều trị

Giảm ferritin huyết tương

Giảm ứ sắt ở tim, gan,

Tăng thời gian sống

Giảm ferritin huyết tương

Giảm ứ sắt ở tim, gan,

Tăng thời gian sống

Giảm feritin huyết thanh

Giảm sắt tim

Giảm sắt gan

Độc tính

Đỏ da, ngứa, sốc phản vệ

Yersinia enterocolitica

Tổn thương: thị giác, thính giác

Giảm bạch cầu đa nhân.

Mất bạch cầu hạt

Tổn thương thị giác, ..

Tăng men gan

Đau khớp

Rối loạn tiêu hóa

Phát ban

Tăng creatinine

25 of 50

ĐIỀU TRỊ: CẮT LÁCH

Chỉ định

Biện luận

Tăng nhu câu truyền máu dù đã kiểm tra thải sắt đầy đủ

Khối lượng máu truyền mỗi năm (220-250ml/kg/năm) hoặc thời gian giữa 2 lần truyền< 2 tuần, hoặc tang 150% so với trước đây

Cần phân biệt tan máu miễn dich do truyền máu nhiều lần, nhiễm trùng

Cường lách

Giảm ba dòng

Lách to gây triệu chứng chèn ép

Lách to gây đau hạ sườn trái hay bỏ ăn do no sớm.

Lách to có nguy cơ vỡ lách

26 of 50

CHỦNG NGỪA

  • Khuyên ngừa viêm gan siêu vi B, n bệnh nhân chủng streptococcus pneumonia, Nesseria meningitidis, nhất là chủng streptococcus pneumonia cần thực hiện từ 2 -4 tuần trước cắt lách và lặp lại sau mỗi 5 năm

27 of 50

DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN TDT

    • Kẽm: trẻ10-13 tuổi và cho người thải sắt liên tục bằng DFP. Liều là 125mg ,1-3 lần trong ngày.
    • Calci và vitamin D: liều 2000 IU/ngày kèm chế độ ăn giàu sữa, phô mai, dầu cá
    • Folic acid: BN TDT truyền máu không đêu ,có Hb thấp hay bị thiếu ac folic. Liều 1 mg/ngày
    • Vitamin E:thực phẩm: trứng, dầu thực vật, như dầu olive, dầu hướng dương,đậu phộng, ngũ cốc
    • Sắt: BN không truyền máu đều hạn chế sắt qua tiêu hóa
    • VitaminC: dùng khi thải sắt bằng deferoxamin
    • Các chất chống oxit hóa: L-Carnitine, Silymarin

28 of 50

 GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG LOÀI�

  • Là phương pháp điều trị triệt để, có hiệu quả cao.
  • Chỉ định ghép tế bào gốc: Thalassemia mức độ nặng, dưới 16 tuổi, chưa có quá tải sắt mức độ nặng và có người cho tế bào gốc phù hợp HLA.

​

29 of 50

BIẾN CHỨNG THAL THỂ NẶNG VÀ THỂ NTDT

30 of 50

SÀNG LỌC TRƯỚC SINH

Theo khuyến cáo của Viện huyết học - Truyền máu Trung ương,

ngưỡng sàng lọc của MCV là 85 fl và MCH là 28 pg

31 of 50

CHẨN ĐOÁN TIỀN SẢN

32 of 50

CHẨN ĐOÁN TIỀN SẢN

Phương pháp

% Thành công

Tuần thai

Thời gian chẩn đoán

Biến chứng

Sinh thiết nhau thai

>99

>10 tuần

48 giờ

1%

Chọc ối

>99

>15 tuần

2-16 ngày

0.5-1%

Khảo sát máu cuống rốn

>95

>20 tuần

72h

2%

33 of 50

BỆNH ÁN MINH HỌA

34 of 50

HÀNH CHÍNH�

  • Tên bệnh nhân: BÙI HOÀNG TH.
  • Ngày sinh:11/08/2020 ( 7 tháng)
  • Địa chỉ:Trà Sơn, Trà Bồng, Quảng Ngãi
  • Ngày nhập viện lần đầu: 14/03/2021

35 of 50

TIỀN SỬ

  • Bản thân
    • Con thứ 2
    • Sanh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sanh 3 kg
    • Phát triển tâm thần vận động phù hợp theo lứa tuổi
  • Gia đình:
    • chị gái khỏe mạnh, bình thường, chưa ghi nhận bệnh lí máu
    • Ba mẹ chưa ghi nhận bệnh lí máu

​

​

36 of 50

ĐỢT 1: NHẬP VIỆN 14/03/2021. BÉ 7 THÁNG, NHẬP VIỆN 8 NGÀY

  • Lâm sàng: sốt, ho đàm, khò khè, thở mệt, da niêm nhạt, lòng bàn tay chân nhạt, thở nhanh, rút lõm ngực, phổi ran ẩm, ngáy. Bụng mềm, gan lách không lớn.
  • Kết quả xét nghiệm
  • Wbc/Neu: 22.16k/mm3 /28%
  • RBC: 3.17, Hb: 6 g/dl, MCV: 66 fl, MCH: 19 pg.
  • PLT: 271k/mm3
  • FRRITINE: 77.68
  • CRP: 28.33, chức năng gan thận bình thường

​

​

37 of 50

ĐỢT 1: NHẬP VIỆN 14/03/2021. BÉ 7 THÁNG, NHẬP VIỆN 8 NGÀY

  • Chẩn đoán: viêm phổi nặng/ thiếu máu nặng chưa rõ nguyên nhân
  • Xử trí: kháng sinh, truyền máu 10ml/kg ngày đầu, sau truyền Hb 8.3 g/dl.
  • Bé ổn sau 8 ngày điều trị🡪 xuất viện
  • Chẩn đoán ra viện:viêm phổi nặng/ thiếu máu.

38 of 50

ĐỢT 2: 2/5/2021, BÉ 9 THÁNG TUỔI

  • Lâm sàng: sốt, mụn nước tay chân, loét họng, da xanh xao, lòng bàn tay chân nhạt. Tim đều, phổi không ran, bụng mềm, gan lách không to.
  • Kết quả xét nghiệm
  • Wbc/Neu: 28.08 k/mm3/48%
  • RBC: 3.11, Hb: 6.4 g/dl, MCV: 73 fl, MCH:22.7 pg.
  • PLT: 449 k/mm3
  • Feritine: 146.1ng/ ml, sắt huyết thanh 10.02 micromol/l.

​

39 of 50

ĐỢT 2: 2/5/2021, BÉ 9 THÁNG TUỔI

  • Chẩn đoán lúc vào viện: tay chân miệng độ IIA/ thiếu máu nặng/ theo dõi thalassemia.
  • . Điện di hemoglobin sau truyền máu 2 tháng

​

​

​

​

​

40 of 50

41 of 50

CÔNG THỨC MÁU BA, MẸ

  • Công thức máu bố: 30 tuổi
    • Wbc/neu: 6.59/40.6%
    • RBC:6.06, Hb: 14.2 g/dl, MCV: 73.6 FL, MCH: 23.4 pg
    • PLT: 245 k/mm3.
  • Công thức máu mẹ: 24 tuổi
  • Wbc/neu: 7.56/ 50.7%
  • RBC:5.34, Hb: 10.4 g/l, MCV: 64 fl, MCH: 19.5 pg
  • PLT: 352 k/mm3

​

42 of 50

TÓM TẮT BỆNH ÁN

  • Bé nam, 9 tháng, nhập viện vì loét họng:
    • Sốt cao, loét họng, ban mụn nước lòng bàn tay, chân
    • Hội chứng thiếu máu: da xanh xao, lòng bàn tay nhạt
    • Hb: 6.4 g/dl, MCV: 73 fl, MCH:22.7 pg.
    • Ferritine: 146.1ng/ ml, sắt huyết thanh 10.02 micromol/l.
    • Điện di hemoglobin: HbE- beta Thalassemia
    • Tiền căn: bố mẹ có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắt

​

43 of 50

Chẩn đoán xác định:

Tay chân miệng độ IIA/ Hb E- beta Thalassemia mức độ nặng

Xử trí:

  • Truyền hồng cầu lắng cùng nhóm 15 ml/kg
  • Hẹn tái khám hàng tháng.

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

44 of 50

Thời gian

hb

ferritine

Xử trí

10/7/2021

7

​

Truyền máu

30/8/2021

5.9

269

Truyền máu

21/10/2021

8.6

​

Không Truyền máu

14/11/2021

7.1

723

Truyền máu

28/12/2021

8

1044

Truyền máu

15/2/2022

7

1373

Truyền máu

25/3/2022

7.7

1117

Truyền máu

4/5/202022

9.6

1078

Truyền máu

1/7/2022

8.1

919

Truyền máu

21/9/2022

7.9

1277

Truyền máu, thải sắt

13/11/2022

6.3

​

Truyền máu, thải sắt

5/1/2023

7.3

840

Truyền máu, thải sắt

2/3/2023

5.3

961

Truyền máu, thải sắt

17/4/2023

6.8

1330

Truyền máu, thải sắt

​

45 of 50

HIỆN TẠI NHẬP VIỆN LÚC 17/4/2023

  • Bé 32 tháng, cân nặng: 12 kg , chiều cao 90 cm,CN/ TUỔI: -1.07 SD, CC/TUỔI: -1.3SD, CN/CC: -1.14 SD.
  • Gan mấp mé bờ sườn, lách to độ 2, chưa biến dạng xương vùng mặt.
  • Hướng điều trị tiếp theo
    • Truyền máu định kì
    • Thải sắt
    • Tư vấn ghép tế bào gốc

​

​

46 of 50

Bé nữ, 13 tháng

Công thức máu:

WBC/NEU: 8.91/65.6%

RBC/Hb/MCV/MCH:5.32/10.6/68.2/27

PLT;359

Sắt huyết thanh:3.97

Ferritine: 84.59

47 of 50

Bé nam, 10 tháng

Công thức máu:

WBC/NEU: 16.57/18.2%

RBC/Hb/MCV/MCH/ RDW:5.12/10.8/64.1/21/17.9

PLT: 758

Sắt huyết thanh:5.58

Ferritine: 77.58

48 of 50

Bé nam, 30 tháng

Công thức máu:

WBC/NEU: 17.34/55.2%

RBC/Hb/MCV/MCH/RDW:4.69/10.3/72.5/22/ 17.3

PLT: 501

Sắt huyết thanh:3.97

Ferritine: 84.59

49 of 50

Bé nam, 31 tháng

Công thức máu:

WBC/NEU: 8,59/66.2%

RBC/Hb/MCV/MCH/RDW:4.75/9.2/66.3/22/18.9/16.1

PLT: 414

Sắt huyết thanh: 15.64

Ferritine: 109.2

50 of 50