1 of 34

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY �THỰC QUẢN TRẺ EM

Khoa Nhi tiêu hóa

2 of 34

NỘI DUNG

1. GIỚI THIỆU
2. ĐỊNH NGHĨA
3. CƠ CHẾ BỆNH SINH
4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
5. CẬN LÂM SÀNG
6. ĐIỀU TRỊ

3 of 34

GIỚI THIỆU

Sự di chuyển của các chất trong dạ dày vào thực quản là một quá trình sinh lý bình thường xảy ra ở trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn khỏe mạnh.
Các đợt trào ngược ngắn, không gây ra các triệu chứng, tổn thương thực quản hay dẫn đến các biến chứng khác
≥ 30 đợt/ngày ở trẻ nhũ nhi khỏe mạnh.
Giảm dần khi trẻ > 1 tuổi, hiếm xảy ra sau 18 tháng tuổi

4 of 34

GIỚI THIỆU

Diễn tiến tự nhiên của trào ngược DD-TQ

Từ lúc sinh đến 2 tuổi

Sinh lý, nhất là trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi
90% trẻ hết triệu chứng trong khoảng 12-18 tháng

Từ 2 tuổi đến khi lớn

Nôn mửa không bao giờ là sinh lý
Bệnh trào ngược DD-TQ là bệnh mạn tính tái phát

5 of 34

ĐỊNH NGHĨA

GER: sự di chuyển các chất trong dạ dày vào thực quản có thể kèm/không kèm nôn/trớ.
GERD: khi GER gây ra các triệu chứng ảnh hưởng hoạt động hàng ngày hoặc có biến chứng.
GERD kháng trị: khi GERD không đáp ứng điều trị tối ưu sau 8 tuần

6 of 34

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU DẠ DÀY - THỰC QUẢN Ở TRẺ EM

7 of 34

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU DẠ DÀY - THỰC QUẢN Ở TRẺ EM

8 of 34

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TRÀO NGƯỢC DD-TQ

Tăng giãn nở thoáng qua cơ thắt thực quản dưới

Tăng khối lượng chất lỏng trong dạ dày
Tư thê nằm ngửa , ngồi xổm

Tăng sự trào ngược các chất trong dạ dày lên thực quản

Giảm độ quánh của thức ăn
Lượng thức ăn lớn trong dạ dày

Quá trình làm sạch thực quản ở trẻ sinh non giảm do giảm nhu động ruột
Tỷ lệ về khối lượng thức ăn – dạ dày – thực quản giữa trẻ em vượt quá khả năng làm việc của dạ dày
Giảm khả năng thích ứng của dạ dày kết hợp với sự co thắt của các cơ thành bụng

9 of 34

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

Tìm bệnh nền gây trào ngược dạ dày thực quản
Tìm biến chứng của trào ngược dạ dày thực quản

10 of 34

KHAI THÁC TIỀN SỬ TRẺ NGHI GERD

Tuổi khởi phát triệu chứng
Tiền sử ăn uống
Thời gian cho ăn
Lượng thức ăn
Loại thức ăn
Sữa mẹ/ sữa công thức
Tư thế khi cho trẻ ăn
Thời gian giữa các cử ăn
Thức ăn dị ứng

Tính chất nôn
Tần suất, lượng chất nôn
Mức độ nặng của nôn
Thời gian nôn
Nôn ra máu, mật
Nôn thức ăn đã tiêu hóa hoặc chưa tiêu hóa
Đau bụng
Yếu tố môi trường: khói thuốc lá
Tiền sử dùng thuốc

11 of 34

CÁC DIẾU HIỆU BÁO ĐỘNG BỆNH NỀN GÂY NÔN

Triệu chứng toàn thân Sụt cân Lơ mơ Sốt Kích thích quá mức Tiểu khó Khởi phát sau 6m và kéo dài 12-18m	Nhiễm trùng Nhiễm trùng tiểu,… Tìm nguyên nhân khác
Triệu chứng thần kinh Thóp phồng/ tăng vòng đầu quá nhanh Co giật Tật đầu to/nhỏ	Viêm não, u não, não úng thủy

12 of 34

CÁC DIẾU HIỆU BÁO ĐỘNG BỆNH NỀN GÂY NÔN

Triệu chứng tiêu hóa Nôn vọt kéo dài Nôn về đêm Nôn mật Nôn máu Tiêu chảy mạn Chướng bụng	Hẹp môn vị phì đại Tăng áp lực nội sọ Tắc ruột Mallory- Weiss, viêm thực quản trào ngược Bệnh ruột liên quan protein thức ăn Tắc ruột, bất thường giải phẫu

13 of 34

CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU GỢI Ý GERD Ở TRẺ EM 0-18 TUỔI�

Biểu hiện	Triệu chứng	Dấu hiệu
Toàn thân	Kích thích quấy khóc Chậm tăng cân Từ chối thức ăn Hội chứng Sandifer Các triệu chứng đe dọa tính mạng: chậm nhịp tim, da xanh tái	Mòn răng, hơi thở hôi Thiếu máu Rối loạn giấc ngủ
Tiêu hóa	Nôn, trớ tái diễn Nóng rát sau xương ức/Đau ngực Đau thượng vị Nôn máu Khó nuốt/ nuốt đau	Viêm thực quản Hẹp thực quản Thực quản Barrett
Hô hấp	Khò khè Khàn tiếng Thở rít, ho tái diễn	Ngừng thở khi ngủ Hen phế quản Viêm phổi hít tái diễn Viêm tai giữa tái diễn

14 of 34

TIẾP CẬN TRẺ TNDDTT THƯỜNG XUYÊN

Trẻ nhũ nhi TNDDTT thường xuyên

Dấu hiệu báo động:

nôn dịch mật, chướng bụng, sốt, triệu chứng toàn thân khác

có

Tìm chẩn đoán khác

Bất kì dấu hiệu:

chậm lên cân, nôn máu, máu trong phân, kích thích quá mức liên quan bữa ăn/đợt trào ngược, chàm/TC gia đình dị ứng

GER

Điều chỉnh chế độ ăn

Đánh giá chế độ ăn, quan hê mẹ con, giấc ngủ

Đánh giá bất dung nạp protein trong chế độ ăn

Không

có

Không

15 of 34

CÁC XÉT NGHIỆM SỬ DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN GERD

16 of 34

CHỤP THỰC QUẢN CÓ CẢN QUANG

Không sử dụng để chẩn đoán GERD.
Sử dụng khi trẻ có dấu hiệu báo động, GERD không đáp ứng điều trị, nghi ngờ bất thường giải phẫu (ruột xoay bất toàn, hẹp môn vị, màng ngăn tá tràng, hẹp thực quản,…)
Có vai trò quan trọng ở trẻ đã phẫu thuật chống trào ngược có triệu chứng trào ngược kéo dài, triệu chứng không điển hình, nuốt khó, nuốt đau.

17 of 34

SIÊU ÂM THỰC QUẢN

Là phương pháp hiệu quả và an toàn trong tiếp cận chẩn đoán nôn trớ ở trẻ em.
Độ nhạy 95% nhưng độ đặc hiệu 11%.
Đánh giá chiều dài, kích thước, độ dày của thành thực quản và lớp niêm mạc thực quản, vị trí LES so với cơ hoành, góc HIS,…
Không sử dụng để chẩn đoán GERD
Vai trò quan trọng trong chẩn đoán loại trừ (hẹp phì đại môn vị, thoát vị hoành,…)

18 of 34

NỘI SOI TQ-DD-TT và MÔ HỌC

Có 3 vai trò quan trọng: giúp chẩn đoán viêm loét thực quản (đại thể), viêm thực quản (vi thể), chẩn đoán phân biệt GERD.
Giá trị tiên đoán âm thấp (cả đại thể và vi thể), nội soi (-) không giúp chẩn đoán loại trừ GERD.
Không sử dụng chẩn đoán GERD ở trẻ nhũ nhi và trẻ em.
Chỉ sử dụng trong đánh giá biến chứng của GERD (thực quản Barrett, hẹp thực quản), loại trừ các bệnh lý có thể có biểu hiện giống GERD (thoát vị hoành, viêm thực quản tăng eosinophil/ nhiễm trùng), và trước khi nâng bậc điều trị GERD

19 of 34

ĐO PH THỰC QUẢN

Không sử dụng để chẩn đoán GERD
Khuyến cáo:
Chỉ định đo pH thực quản khi cần tìm hiểu mối tương quan giữa các triệu chứng mạn tính với các đợt trào ngược acid
Đánh giá vai trò của trào ngược acid với sinh bệnh học của viêm thực quản và các biểu hiện gợi ý GERD
Quyết định hiệu quả của điều trị thuốc ức chế tiết acid

20 of 34

ĐO TRỞ KHÁNG TRONG LÒNG THỰC QUẢN

Khuyến cáo:
Không sử dụng để chẩn đoán GERD.
Chỉ định ghi điện trở kháng trong lòng thực quản khi cần tìm hiểu tương quan giữa các biểu hiện mạn tính với các đợt trào ngược acid, không acid.
Đánh giá vai trò của trào ngược acid, không acid với sinh bệnh học của viêm thực quản và các biểu hiện gợi ý GERD
Đánh giá hiệu quả điều trị giảm tiết acid
Phân biệt viêm thực quản không loét, tăng mẫn cảm thực quản và ợ nóng chức năng ở các bệnh nhân có kết quả nội soi bình thường

21 of 34

CHẨN ĐOÁN

Khai thác tiền sử của trẻ
Khám lâm sàng
Chỉ định xét nghiệm theo triệu chứng bệnh

22 of 34

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Sẽ cải thiện dần dần khi trẻ lớn lên, đa số sẽ giảm dần và biến mất lúc trẻ 7-8 tháng tuổi nhờ trẻ chuyển sang ăn thức ăn đặc hơn.
Tránh tiếp xúc khói thuốc lá
Làm đặc bữa ăn. Đối với trẻ bú mẹ: tiếp tục bú mẹ.
Tránh ăn quá no, số lần ăn và lượng thức ăn phù hợp theo tuổi và cân nặng
Tránh protein sữa bò: sử dụng sữa thủy phân tích cực/sữa aa cho trẻ uống sữa công thức nghi ngờ GERD sau khi thất bại với các phương pháp điều trị không dùng thuốc

23 of 34

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Điều chỉnh tư thế: đầu cao
Tránh đè ép lên vùng bụng trẻ, nhất là sau khi bú
Giữ trẻ ở tư thế thẳng đứng sau bú 30 phút
Cho trẻ ợ hơi sau khi kết thúc bữa bú
Tư thế đúng lúc ngủ: tất cả các trẻ có vấn đề về trào ngược nên ngủ ở tư thế nằm ngửa (không nên nằm sấp để tránh nguy cơ đột tử ở trẻ em), đầu giường nên kê cao hơn một chút.
Giảm cân khi trẻ thừa cân, béo phì

24 of 34

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

Thuốc kháng acid
Thuốc giảm tiết acid
Prokinetics

25 of 34

THUỐC KHÁNG ACID

Giúp trung hòa acid dạ dày
Giảm các triệu chứng liên quan trào ngược acid (ợ nóng, khó tiêu)
Giúp cải thiện ít các đợt nôn/trớ nhìn thấy được cũng như các triệu chứng của GER
Không có bằng chứng giảm các triệu chứng của GERD
Sử dụng lâu dài: tăng nồng độ nhôm trong máu (antacid chứa nhôm), milk-alkali syndrome (calcium carbonate).
Khuyến cáo: không sử dụng kéo dài antacid để điều trị GERD ở nhũ nhi và trẻ em

26 of 34

THUỐC GIẢM TIẾT ACID

Thuốc kháng thụ thể H2: Cimetidine, Ranitidine, Famotidine,…
Thuốc ức chế bơm proton: Omeprazole, Lansoprazole, Esomeprazole,…

27 of 34

LIỀU LƯỢNG THUỐC KHÁNG H2 TRONG ĐIỀU TRỊ GERD

Thuốc	Liều cho trẻ em	Liều tối đa
Ranitidine	5-10mg/kg/ngày	300mg/ngày
Cimetidine	30-40mg/kg/ngày	800mg/ngày
Nizatidine	10-20mg/kg/ngày	300mg/ngày
Famotidine	1mg/kg/ngày	40mg/ngày

28 of 34

LIỀU LƯỢNG THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON TRONG ĐIỀU TRỊ GERD

Thuốc	Liều cho trẻ em	Liều tối đa
Esomeprazole	10mg/ngày (<20kg) 20mg/ngày(>20mg)	40mg/ngày
Lansoprazole	2mg/kg/ngày	30mg/ngày
Omeprazole	1-4mg/kg/ngày	40mg/ngày
Pantoprazole	1-2mg/kg/ngày	40mg/ngày

29 of 34

KHUYẾN CÁO CỦA ESPGHAN VÀ NASPHAN VỀ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM TIẾT ACID TRONG ĐIỀU TRỊ GERD

Sử dụng PPI (first-line) cho viêm loét thực quản do trào ngược ở trẻ GERD
Sử dụng PPI hay H2RA 4-8 tuần cho trẻ GERD có triệu chứng điển hình (ợ nóng, đau sau xương ức/thượng vị).
Không sử dụng thuốc giảm tiết acid cho trẻ khỏe mạnh có biểu hiện quấy khóc, kích thích nhiều, nôn trớ
Không sử dụng PPI/ H2RA cho trẻ có biểu hiện ngoài đường tiêu hóa (ho, khò khè, hen) trừ trường hợp có các biểu hiện điển hình của GERD hoặc xét nghiệm chẩn đoán xác định GERD

30 of 34

KHUYẾN CÁO CỦA ESPGHAN VÀ NASPHAN VỀ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM TIẾT ACID TRONG ĐIỀU TRỊ GERD

31 of 34

PROKINETICS

Cải thiện khả năng làm rỗng dạ dày và giúp làm tăng trương lực cơ thắt thực quản dưới → góp phần cải thiện triệu chứng
Không khuyến cáo sử dụng Domperidon/metoclopramide trong điều trị GERD trẻ em
Không khuyến cáo sử dụng các prokinetics khác (erythromycin) là điều trị đầu tiên trong điều trị GERD cho trẻ em.

32 of 34

PHẪU THUẬT KHÂU XẾP NẾP ĐÁY VỊ VÀO THỰC QUẢN (FUNDOPLICATION)

Chỉ định phẫu thuật:

Biến chứng nguy hiểm (suy hô hấp tuần hoàn) sau khi đã tối ưu điều trị thuốc và không dùng thuốc
Thất bại với các phương pháp điều trị nội khoa tối ưu sau khi đã loại trừ bệnh lý nền
Các bệnh lý mạn tính (chậm phát triển tâm thần, xơ nang) có biến chứng nguy hiểm của GERD
Cần điều trị lâu dài để kiểm soát các triêu chứng của GERD

33 of 34

Phẫu thuật NISSEN: tiêu chuẩn vàng

Tăng áp lực cơ vòng thực quản dưới
Giảm số lần giãn thoáng qua LES
Tăng độ dài đoạn thực quản bụng
Giảm thoát vị hoành

34 of 34

KẾT LUẬN

Trào ngược sinh lý là vấn đề thường gặp ở trẻ em và tự phục hồi sau 18 tháng
Tiếp cận chẩn đoán trào ngược DD-TQ cần tìm các dấu hiệu báo động bệnh lý nền và các biến chứng
Các phương pháp thăm dò hiện nay chưa xác định được mối liên quan giữa GERD và các triệu chứng lâm sàng
Khai thác tiền sử cẩn thận và khám lâm sàng đầy đủ là bước tiếp cận quan trọng trong quy trình chẩn đoán và điều trị trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em
Điều trị không dùng thuốc có vai trò quan trọng
PPI có hiệu quả trong điều trị GERD ở trẻ em