CONSENT FORM

I resident of have been explained about my condition by the physician and also the nature and purpose of this study. My questions about the above have been answered in satisfactory manner.

I HAVE READ AND UNDERSTOOD THIS DOCUMENT AND I VOLUNTEER TO BE A PART OF THIS STUDY.

I NOT BEING FULLY CONVERSANT IN ENGLISH THE CONTENTS OF THIS DOCUMENT WERE EXPLAINED TO ME IN TELUGU/HINDI.

I HEREBY GIVE MY CONSENT.

Patient’s signature

Date

Time

​

అనుమతి పత్రము

నేను/మేము అనగా రోగియొక్క బంధువులం రోగి సంబంధిత సమాచార పత్రము

అందించిన సమాచారాన్ని చదివి అర్థం చేసుకున్నాను మరియు నేను అర్థం

చేసుకునే భాషలో అధ్యయన ప్రయోజనం మరియు స్వభావాన్ని వివరించారు. 

నేను అధ్యయనం నుండి ఎటువంటి ప్రయోజనం పొందలేనని మరియు ఏ

సమయంలో అయినా అధ్యయనంనుండి వైదొలిగే హక్కును నేను కలిగిఉన్నానని నాకు

తెలుసు.

నేను అధ్యయనంలో పాల్గొనేందుకు ఇష్టపూర్వకంగా అంగీకరిస్తున్నాను.

సంతకం/బొటనవేలిముద్ పేరు : 

తేదీ : 

సాక్షి సంతకం/బొటనవేలిముద్ర :