1 of 34

HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI�(PULMONARY STENOSIS = PS)

PGS. TS. Vũ Minh Phúc

2 of 34

NỘI DUNG

  1. Tần suất
  2. Bệnh học
  3. Sinh lý bệnh
  4. Lâm sàng
  5. Cận lâm sàng
  6. Diễn tiến
  7. Xử trí

3 of 34

MỤC TIÊU

  1. Phân loại giải phẫu tật hẹp ĐMP.
  2. Trình bày sinh lý bệnh của hẹp ĐMP, áp dụng để giải thích các TCLS, CLS.
  3. Chỉ định điều trị nội ngoại khoa và giải thích.

​

​

4 of 34

1. TẦN SUẤT

  • Hẹp ĐMP đơn thuần : 8-12% TBS
  • Hẹp ĐMP + tật TBS khác : 50% TBS

​

Chỉ đề cập hẹp ĐMP đơn thuần

​

5 of 34

2. BỆNH HỌC

6 of 34

2. BỆNH HỌC

  • Hẹp van ĐMP
    • Tần suất
      • 0,6-0,8/ 1000 trẻ SS sống
      • 80-90% các trường hợp hẹp ĐMP
    • Cấu trúc van
      • Lá van dầy, lỗ van nhỏ, mép van dính nhau, hoặc không có khe giữa các lá van
      • Van thiểu sản: lá van dầy, không đều, không di động, vòng van nhỏ (hay gặp trong HC Noonan)
    • Thân ĐMP sau chỗ hẹp dãn to
    • Kích thước thất phải
      • Thường bình thường
      • Thiểu sản nếu hẹp quá nặng

7 of 34

2. BỆNH HỌC

  • Hẹp dưới van ĐMP (hẹp phễu ĐMP)

Type 2

Type 1: Thất phải 2 buồng

8 of 34

2. BỆNH HỌC

  • Hẹp trên van ĐMP
    • Tần suất : 2-3 % (đơn thuần và kết hợp TBS khác)
    • Thường kèm các hội chứng bẩm sinh: Rubella, William, Noonan, Alagille, Ehler-Danlos, Silver-Russell.
    • Vị trí hẹp
      • Thân ĐMP
      • 2 nhánh chính
      • Nhánh ngoại biên
      • Nhiều vị trí

9 of 34

3. SINH LÝ BỆNH

  • Hẹp tại van ĐMP
    • ↑ gánh áp suất RV tỉ lệ thuận với mức độ hẹp
    • ↑ sinh phì đại cơ thất phải, ↑số lượng mao mạch ở bào thai & SS → ↑ công RV → duy trì thể tích nhát bóp
    • Dãn và suy RV, dãn RA.
    • Hở van 3 lá
    • PFO hoặc ASD với shunt R-L : tím / gắng sức
    • Hẹp quá nặng trong bào thai : thiểu sản thất phải + PFO hoặc ASD với shunt P-T

10 of 34

3. SINH LÝ BỆNH

  • Hẹp dưới van ĐMP
    • Những bó cơ trong thất phải gây tắc nghẽn trong lòng thất phải với những mức độ khác nhau
    • Mức độ tắc nghẽn và áp suất trong lòng thất phải tăng nhiều trong thì tâm thu
  • Hẹp trên van ĐMP
    • Áp suất trong thất phải và ĐMP phần dươi chỗ hẹp tăng trong thì tâm thu
    • Hẹp thân và nhánh chính : van ĐMP đóng muộn
    • Hẹp các nhánh nhỏ ngoại biên : van ĐMP đóng sớm
    • Hẹp 1 nhánh chính : áp lực thất phải bình thường

11 of 34

4. LÂM SÀNG

  • Triệu chứng cơ năng
    • Hẹp nhẹ : không có triệu chứng
    • Hẹp vừa – nặng :
      • Khó thở, mệt khi gắng sức
      • Suy tim, đau ngực
      • Ngất, đột tử (do thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp thất)
    • Hẹp nặng ở sơ sinh
      • Bú kém
      • Thở nhanh
      • Tím

12 of 34

4. LÂM SÀNG

  • Phát triển thể chất bình thường
  • Tím khi hẹp nặng,nhất là ở sơ sinh
  • Hội chứng bẩm sinh
    • Hội chứng Alagille (xem bài TOF)
    • Hội chứng Rubella (xem bài PDA)
    • Hội chứng Ehler-Danlos
      • Dây chằng khớp dãn, độ duỗi khớp tăng, dễ trật khớp
      • Da tạo nên những vết sẹo giống giấy quấn xì gà

13 of 34

4. LÂM SÀNG

  • Hội chứng bẩm sinh (tt)
    • Hội chứng William (khiếm khuyết gen q11.23 của NST 7)
      • mũi tẹt, nhân trung dài, răng thưa
      • tăng thính lực, sợ tiếng động
      • thuận tay trái, mắt trái
      • hay lo sợ, có khiếu và yêu âm nhạc

​

​

​

14 of 34

15 of 34

4. LÂM SÀNG

  • Hội chứng bẩm sinh (tt)
    • Hội chứng Noonan
      • Lùn, dính đốt sống cổ, ngực lõm/lồi, gù vẹo cột sống, cứng khớp, lỏng khớp, giảm trương lực cơ, phù mu bàn tay, bàn chân, đau cơ, khớp
      • Thừa da cổ, chân tóc đóng thấp, đầu to, mặt tam giác, trán rộng, cổ ngắn, tóc xoăn
      • 2 mắt xa nhau, sụp mi, mắt lồi, lé, RL thị lực, rung giật nhãn cầu
      • Mũi nhỏ, hếch, tai đóng thấp, xoay ra sau, vành tai dầy
      • Nhân chung sâu, hàm nhỏ, vòm hầu cao
      • Chậm phát triển thể chất và tâm vận

16 of 34

17 of 34

4. LÂM SÀNG

  • Hội chứng bẩm sinh (tt)
    • Hội chứng Silver-Russell
      • CNLS thấp (< 2800 gram)
      • Bú ăn kém, hạ đường huyết, vả mồ hôi đêm
      • Da xanh xám, mặt tam giác, trán rộng và thấp, mắt xanh-trắng, hàm nhỏ, cằm nhọn, miệng trễ
      • Thân người nhỏ, không cân xứng, chậm lớn
      • Giảm trương lực cơ, không có lớp mỡ dưới da
      • Ngón cong quẹo
      • Dậy thì sớm
      • Trào ngược dạ dày-thực quản

​

18 of 34

19 of 34

4. LÂM SÀNG

  • Khám tim
    • Ổ đập bất thường + rung miêu tâm thu ở KGS II,III trái và có thể ở hố thượng ức
    • S2 có thể tách đôi rộng. Cường độ P2 giảm
    • Click phun tâm thu ở KGS II, III trái
    • Âm thổi tâm thu dạng phụt, 2/6-5/6, ở KGS II, III trái, lan ra sau lưng. Âm thổi lớn và dài → hẹp nặng
    • Hẹp trên van ĐMP ở nhánh ngọai biên : âm thổi giữa tâm thu ở KGS II trái, lan ra nách và lưng
    • Đôi khi có âm thổi liên tục ở phế trường
  • Gan to nếu suy tim

20 of 34

4. LÂM SÀNG

Nghe tim

21 of 34

5. CẬN LÂM SÀNG

  • Điện tâm đồ
    • Hẹp nhẹ : ECG bình thường
    • Hẹp vừa
      • Trục QRS lệch phải, dầy thất phải
      • Mức độ dầy thất phải tương ứng mức độ hẹp
      • RV1 > 20 mm ⇔ PRV = PLV
    • Hẹp nặng
      • Dầy thất phải, ST chênh xuống, T âm ở V1-4
      • Lớn nhĩ phải
      • Ở sơ sinh : có thể có dầy và lớn thất trái do thiểu sản thất phải

22 of 34

23 of 34

5. CẬN LÂM SÀNG

  • X quang ngực
    • Bóng tim bình thường, cung ĐMP có thể phồng nếu hẹp van ĐMP do dãn sau hẹp

Bóng tim to nếu suy tim

    • Tuần hòan phổi bình thường hoặc giảm nếu hẹp nặng
    • Sơ sinh hẹp ĐMP nặng : tim to, phế trường sáng

24 of 34

5. CẬN LÂM SÀNG

  • Siêu âm tim
    • Lá van ĐMP dầy, cử động hạn chế (doming) trong thì tâm thu. Đường kính vòng van ĐMP có thể nhỏ
    • Thân ĐMP có thể dãn sau hẹp van. Đo đường kính thân ĐMP, nhánh phải và trái
    • Quan sát vùng buồng tống thất phải, có thể thấy hình ảnh thất phải 2 buồng, phì đại cơ thất vùng buồng tống

Thất phải dầy, có thể dãn hoặc thiểu sản. Nhĩ phải to

    • Đo gradient RV/PA trong thì tâm thu
      • < 35-40 mmHg hẹp ĐMP nhẹ
      • 40-70 mmHg hẹp ĐMP trung bình
      • > 70 mmHg hẹp ĐMP nặng

Sơ sinh hẹp ĐMP nặng, có PDA, gradient RV/PA sẽ thấp hơn so với số thực do áp lực ĐMP cao

25 of 34

5. CẬN LÂM SÀNG

  • Chụp mạch máu phổi

Hẹp thân và các nhánh ĐMP

Hẹp chỗ chia 2 nhánh ĐMP

26 of 34

5. CẬN LÂM SÀNG

  • Chụp mạch máu phổi

Hẹp ĐMP ngoại biên 2 bên

27 of 34

�6. DIỄN TIẾN

  • Theo thời gian, mức độ hẹp ĐMP
    • Không tăng lên nếu ban đầu hẹp nhẹ
    • Tăng dần lên nếu ban đầu hẹp trung bình-nặng
  • Suy tim nếu hẹp ĐMP nặng.
  • Đôi khi có viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
  • Đột tử khi gắng sức có thể gặp trong hẹp nặng.
  • Sơ sinh hẹp ĐMP nặng, nếu không xử trí đúng hầu hết tử vong.

28 of 34

7. XỬ TRÍ

  • Nội khoa
    • Sơ sinh : TTM prostaglandin E1 giữ ống ĐM
    • Siêu âm tim nếu grad RV/PA > 36mmHg → thông tim
    • Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
    • Hạn chế gắng sức nếu hẹp nặng (grad RV/PA > 70 mmHg)

29 of 34

30 of 34

7. XỬ TRÍ

  • Nong van bằng bóng
    • Chỉ định khi hẹp van ĐMP
      • grad RV/PA lúc thông tim > 40mmHg + không TCLS
      • grad RV/PA lúc thông tim > 30mmHg + TCLS
      • grad RV/PA lúc thông tim 30-39 mmHg + không TCLS : cân nhắc
    • Hiệu quả
      • Sơ sinh : thành công > 90%, tử vong 3%, biến chứng nhẹ 15%, biến chứng nặng 3,5%, một số BN cần nong lại sau đó
      • Trẻ lớn : thành công 85% (65% nếu thiểu sản van), hở van ĐMP nhẹ 15%, ít đau, ít tốn kém, thời gian nằm viện ngắn

​

31 of 34

7. XỬ TRÍ

  • Nong mạch máu bằng bóng
    • Chỉ định khi hẹp nhánh ĐMP trong nhu mô phổi
    • Thành công 50% do tái hẹp
  • Đặt stent nội mạch, lọai có thể bung dãn làm tăng hiệu quả nong mạch máu bằng bóng lên 75-100%

​

​

​

32 of 34

7. XỬ TRÍ

  • Ngọai khoa
    • Chỉ định và thời điểm
      • Thiểu sản hoặc hẹp van ĐMP thất bại với nong van
      • Hẹp dưới van ĐMP nặng
    • Kỹ thuật
      • Xẻ mép van bị dính
      • Thiểu sản van nặng : cắt bỏ van, tạo van 1 mảnh
      • Hẹp dưới van : cắt bỏ mô xơ và mở rộng buồng tống
      • Hẹp thân ĐMP : mở rộng thân bằng patch
      • Thiểu sản nặng vùng phễu ĐMP : BT shunt

33 of 34

7. XỬ TRÍ

  • Ngọai khoa
    • Tỉ lệ tử vong
      • 10% ở nhũ nhi
      • < 1% ở trẻ lớn hơn
    • Theo dõi sau phẫu thuật
      • Nếu có phì đại và tắc nghẽn vùng buồng tống : cho propranolol uống
      • Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
      • Siêu âm tim định kỳ đánh giá grad RV/PA

34 of 34