Сторонні тіла верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.Тактика та лікування
КП «Лікарня №1» ЖМР Лікар-ендоскопіст приймально-діагностичного відділення
Шарнопільський Ярослав Леонідович
�Ендоскопія - найбільш інформативний метод дослідження органів шлунково-кишкового тракту та дихання, який дозволяє оцінити стан органів, діагностувати запальний процес, виявити передраковий стан і пухлинне новоутворення на ранній стадії розвитку.
Ендоскопія:�-бронхоскопія;�-езофагогастродуоденоскопія;�-колоноскопи;�-інтестиноскопія;�-ендокапсула;�-ендоУЗД;��Ендоскопія�-діагностична(виявлення захворювань верхніх та нижніх відділів ШКТ,вродженої патології,взяття біопсії)�-лікувальна(видалення сторонніх тіл,зупинка кровотечі,лікування стриктур ШКТ,ендоскопічна резекція і дисекція слизової при ранньому раку ШКТ,лікування механічної жовтяниці і т.д.)�
Езофагогастродуоденоскопія(ЕГДС)
Планова діагностична ЕГДС показана у всіх випадках коли необхідно виявити характер,ступінь вираженості,локалізацію,поширеність патологічних утворень в стравоході,шлунку,12-їй кишці і органів,які до них прилягають.
Покази
-всі хворі з підозрою на захворювання верхніх відділів ШКТ
-диференційна діагностика доброякісного чи злоякісного новоутворення,визначення поширення процеса,поєднання ураження та супутньої патології
-оцінка якості та ефективності консервативного та хірургічного лікування
-уточнення локалізації патологічного процеса і утворень органів черевної порожнини
-виявлення вродженої патології у дітей
Протипокази(абсолютні)
-інфаркт міокарда(гостра стадія,порушення ритму)-при позитивній динаміці ЕГДС можливе не раніше чим через 3тиж
-інсульт(гостра стадія)
-серцева недостатність ІІІст.,стенокардія спокою
-гемофілія
-вузловий зоб 4-ї ст.
-виражені стриктури стравоходу
Протипокази(відносні)
-гострі запальні захворювання мигдалин,гортані,бронхів
-глаукома
-епілепсія,психічні розлади(дослідження проводять на фоні премедикації або в/в наркозу)
ЕГДС лікувально планова
Покази
Комплекс лікувальних маніпуляцій та втручань,які виконуються під час ЕГДС,може включати наступні лікувальні заходи:
-лігування варикозно розширених вен стравоходу,шлунку
-ендоскопічне бужування стриктур стравоходу,шлунку,бужування структур анастомозу
-електроексцизія доброякісних утворень стравоходу,шлунку
-лікування довготривало нерубціючих виразок шлунку,ДПК
Протипокази
Залежать від загального стану хворого,об’єму оперативного втручання, обгрунтованості та терміновості проведення ендоскопічних маніпуляцій і т.д.
ЕГДС екстрена
Покази
-виявлення причин,локалізації,визначення інтенсивності кровотечі з верхніх відділів ШКТ,проведення ендоскопічного гемостаза
-диференційна діагностика між функціональними та органічними причинами гастродуоденальної непрохідності у хворих в ранній післяопераційний період
-виявлення та видалення сторонніх тіл стравоходу,шлунку,ДПК
Протипокази
До абсолютних протипоказів для проведення екстренної ЕГДС треба рахувати захворювання,які потребують невідкладних реанімаційних заходів(миготлива тахіаритмія,агональний стан хворого,клінічна смерть).Сюди ж відносяться ряд інших захворювань при яких ризик ускладнень під час дослідження(перфорація стравоходу з явищами медіастеніту,хімічний опік стравоходу в терміни 7-10 доба та ін.) перевищує цінність інформації,яку можна отримати під час дослідження.
У клінічній практиці часто зустрічаються проковтування чужорідного тіла або харчового болюсу.Більшість випадків проковтування справжніх сторонніх тіл(тобто нехарчових предметів) відбувається в педіатричній популяції. Більшість сторонніх тіл (80-90%) проходять спонтанно.Однак приблизно у 10-20% вирадків проковтування стороннього тіла потребує ендоскопічного видалення,тоді як менше 1% потребують хірургічного втручання з приводу видалення стороннього тіла або для лікування ускладнень.
У дорослих найбільш поширеною є потрапляння харчового болюса в стравохід.Справжнє проковтування стороннього тіла у дорослих,навмисне чи ненавмисне,частіше з’являється у людей похилого віку,у пацієнтів з психічними розладами,затримкою розвитку або в стані алкогольного сп’яніння та у в’язнів,які шукають вторинної вигоди.
Таблиця 1 Класифікація проковтнутих сторонніх тіл.
Тип предмету (приклад предмету):
-тупі предмети (круглі предмети: монета, ґудзик, іграшка,батарейки, магніти);
-гострокінцеві предмети (-дрібні предмети: голка, зубочистка, кістка, шпилька, шматочки скла;
-гострі неправильні предмети: частковий зубний протез, лезо бритв);
-довгі предмети (-м'які предмети: мотузка, шнур;
-тверді предмети: зубна щітка, столові прибори, викрутка, ручка);
-харчовий бодюс (з кісткою чи без);
-інше (пакети з накротиками).
Рекомендації European
Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) при наявності стороннього тіла у верхніх відділах ШКТ у дорослих
1. ESGE рекомендує діагностичну оцінку на основі анамнезу та симптомів пацієнта. ESGE рекомендує фізикальне обстеження, зосереджене на загальному стані пацієнта та оцінити ознаки будь-яких ускладнень (наполеглива рекомендація, докази низької якості).
2. ESGE не рекомендує рентгенологічне обстеження пацієнтів з стороннім тілом некісткового харчового болюсу без ускладнень.Рекомендує оглядову рентгеноргафію для оцінки наявності,локалізації,розміру,конфігурації та кількості наявності стороннього тіла,якщо підозрюєтьсяя проковтування рентгенконтрасних предметів або тип предмета не відомий (сильна рекомендація, докази низької якості)
3. ESGE рекомендує КТ сканування у всіх пацієнтів з підозрою на перфорацію або інші ускладнення,які можуть вимагати хірургічного втручання (сильна рекомендація,низька якість доказів)
4. ESGE не реконендує робити рентгенографію з барієм через ризик аспірації та погіршення стану ендоскопічної візуалізації (сильна рекомендація,низька якість доказів)
5. ESGE рекомендує клінічне спостереження без виконання ендоскопічного видалення стороннього тіла у безсимптомних пацієнтів,які проковтнули тупі чи дрібні предмети (крім батерейок і магнітів). Якщо це можливо, доцільним є амбулаторне лікування (сильна рекомендація,низька якість доказів).
6. ESGE рекомендує ретельне спостереження за безсимптомними пацієнтами,які проковтнули пакети з наркотиками. ESGE рекомендує відмовитись від ендоскопічного втручання,а направити пацієнта на хірургічне втручання у випадку підозри на розрив пакета,утруднене проходження стороннього тіла або кишкову непрохідність (наполеглива рекомендація,докази низької якості)
7. ESGE рекомендує ургентно(бажано в межах 2годин,але не пізніше 6 годин) лікувальну ЕГДС для сторонніх тіл,які викликають повну непрохідність стравоходу,а також для гострих предметів або батерейок в стравоході.Рекомендує термінову (до 24 год) лікувальну ЕГДС для інших сторонніх тіл стравоходу без повної обструкції (сильна рекомендація,докази низької якості)
8. ESGE пропонує лікування наявності харчового болюса в стравоході шляхом обережного проштовхування болюса в шлунок.Якщо ця процедура не є успішною,слід розглянути іншу можливість видалення стороннього тіла(слабка рекомендація,низька якість доказів). Ефективність медикаментозного лікування непрохідності стравоходу харчовим болюсом обговорюється.Тому не слід відкладати ендоскопію(сильна рекомендація,низька якість доказів)
9. У випадку наявності харчового болюса рекомендовано діагностичне обстеження для потенційно основного захворювання,включаючи гістологічну оцінку,у доповнення до терапевтичної ендоскопії(сильна рекомендація,низька якість доказів).
10. ESGE рекомендує терміново (протягом 24 год) лікувальну ЕГДС при наявності стороннього тіла в шлунку,такі як гострі предмети,магніти,батерейки та великі,довгі предмети.Не терміново (протягом 72год) лікувальна ЕГДС при тупих сторонніх тілах середнього розміру в шлунку(сильна рекомендація,низька якість доказів)
11. ESGE рекомендує використовувати захисний пристрій,щоб уникнути езофагогастрального, фарингеального пошкодження та аспірації при ендоскопічному видаленні гострокінцевих сторонніх тіл.Ендотрахеальну інтубацію слід розглянути у випадку високого ризику аспірації (сильна рекомендація,низька якість доказів)
12. ESGE попонує використовувати відповідні пристрої для видалення відповідно до типу та розташування проковтнутого стороннього тіла(слабка рекомендація,низька якість доказів)
13. Після успішного та неускладненого ендоскопічного видалення стороннього тіла, ESGE припускає,що пацієнт може бути виписаний.Якщо сторонні тіла не видалені або не можуть бути видалені передбачається індивідуальний підхід залежно від типу та розміру стороннього тіла (слабка рекомендація,низька якість доказів)
1.Для комунікабельних дорослих історія прийому,включаючи час,тип проковтнутого стороннього тіла та поява симптомів зазвичай надійний.У розумово відсталих дорослих і у випадку навмисного проковтування чужорідного тіла,медичне обстеження може бути складним.
Пацієнти з стороннім тілом стравоходу,особливо постраждалими харчовими болюсами,майже завжди є симптоматичнимми і можуть визнвчити початок симптомів і точно локалізувати дискомфорт.Однак зона дискомфорту часто не корелює з місцем вклинення.Сторонні тіла стравоходу викликають такі симптоми,як дисфагія,одинофагія або біль за грудинною,біль у горлі,відчуття стороннього тіла,блювання також дуже поширені.Респіраторні симптоми включають задуху,стридор або задишку та можуть виникнути внаслідок аспірації слини або стиснення трахеї стороннім предметом.Гіперсалівація і неможливість ковтати будь-яку рідину є підозрою на повну непрохідність стравоходу.Коли стороннє тіло пройшло стравохід більшість пацієнтів залишаються безсимптомними,але відчуття стороннього тіла,з дисфагією,може зберігатись протягом кількох годин і таким чином може імітувати постійну наявність стороннього тіла.
Обов’язковим є фізикальне обстеження для виявлення причин,пов’язаних з ковтанням.
Симптоми,що вказують на перфорацію,включають лихоманку,тахікардію,перитоніт,підшкірну крепітацію та набряк шиї або грудей.Слід провести обстеження легень,щоб оцінити наявність хрипів або аспірації.
Поместите здесь ваш текст
Таблиця 2 Класифікація сторонніх тіл за їх радіощільністю.
Радіощільність (чужорідне тіло):
-в основному можна визначити на рентгенографії (-справжні сторонні тіла (тобто нехарчові предмети);
-стейкові кістки);
- неможливо (частково) визначити на рентгенографії (-харчовий болюс;
-рибні або курячі кістки;
-деревина;
-пластик;
-скло;
-тонкі металеві предмети).
Стороннє тіло стравоходу
Стороннє тіло шлунку (щіточка для макіяжу)
ДЯКУЮ ЗА УВАГУ !