DINH DƯỠNG CHO TRẺ � BỆNH TIM BẨM SINH

PGS. TS. Vũ Minh Phúc

MỤC TIÊU

1. Phân tích 4 yếu tố ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của trẻ TBS.
2. Liệt kê 6 hậu quả của rối loạn dinh dưỡng ở trẻ TBS.
3. Đánh giá rối loạn dinh dưỡng và tính nhu cầu dinh dưỡng ở trẻ TBS.
4. Trình bày một số thực phẩm dùng trong nuôi trẻ TBS.
5. Hướng dẫn nuôi trẻ TBS: thường gặp và tình huống đặc biệt.

​

​

​

NỘI DUNG

1. Những yếu tố ảnh hưởng đến tăng trưởng của trẻ TBS.
2. Hậu quả của rối loạn dinh dưỡng ở trẻ TBS.
3. Đánh giá rối loạn dinh dưỡng ở trẻ TBS.
4. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ TBS.
5. Các loại thức phẩm dành cho trẻ TBS.
6. Cách nuôi dưỡng trẻ TBS.
7. Một số tình huống đặc biệt.

1. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TĂNG TRƯỞNG CỦA TRẺ TBS

1. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TĂNG TRƯỞNG CỦA TRẺ TBS

(1) Bất thường NST-gene, tật bẩm sinh và những yếu tố khác

1. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TĂNG TRƯỞNG CỦA TRẺ TBS

• Bú/ăn kém do thở nhanh, mệt, ói, viêm phổi, suy tim
• Giảm lượng thức ăn do hạn chế dịch nhập điều trị suy tim
• Chán ăn do ngộ độc digitalis, do thuốc lợi tiểu gây:
• kiềm chuyển hóa, hạ kali máu hoặc
• ức chế quá trình đồng hóa protein
• Giảm hấp thu ở ruột, giảm nhu động ruột do
• suy tim (đặc biệt suy tim phải), TBS shunt T-P gây phù niêm mạc ruột
• Thiếu oxy tế bào niêm mạc ruột trong TBS tím

• Chuyển hoá cơ bản & tiêu thụ O₂ cao ở trẻ TBS có suy tim vì
• Nhịp tim nhanh, tăng công hoạt động của cơ tim
• Thở nhanh, tăng công thở
• Vả nhiều mồ hôi
• Chuyển hóa cơ bản tăng 25-30% so với trẻ bình thường.
• Sau phẫu thuật 1 tuần, sẽ hết tăng.

2. HẬU QUẢ CỦA RỐI LOẠN DINH DƯỠNG Ở TRẺ TBS

3. ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN DINH DƯỠNG Ở TRẺ TIM BẨM SINH

• Cân nặng tương ứng chiều cao giảm một nửa
• Cân nặng, chiều cao, BMI theo tuổi, cân nặng theo chiều cao giảm

Z-score

​

----- -3SD ----- -2SD ----- -1SD ----- 0 ----- +1SD ----- +2SD ----- +3SD -----

3. ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN DINH DƯỠNG Ở TRẺ TIM BẨM SINH

• Tốc độ phát triển cân nặng lý tưởng
• 0-6 tháng : 20-30 gram/ngày

Sanh non : 10-30 gram/ngày

< 2 kg : 10-25 gram/ngày

> 2 kg : 25-35 gram/ngày

• 1-6 tuổi : 5-8 gram/ngày
• 7-10 tuổi : 5-11 gram/ngày

​

​

• Tốc độ phát triển chiều cao lý tưởng
• Nhũ nhi

0-3 tháng : 1mm/ngày (3cm/tháng)

6-12 tháng : 0,5-0,7mm/ngày

(1,5-2 cm/tháng)

• Trẻ lớn : 0,15-0,23mm/ngày

(5,5-8,5 cm/năm)

Tốc độ phát triển vòng đầu

35-36 cm lúc sanh

45-46 cm lúc 1 tuổi

4. NHU CẦU DINH DƯỠNG CỦA TRẺ TBS

• Nhu cầu năng lượng (E)
• Trước phẫu thuật

E = 120-150-170 kcal/kg/ngày (kg cân nặng lý tưởng theo chiều cao)

• Sau phẫu thuật
• 3-5 ngày đầu sau PT hoặc khi CRP < 20 mg/mL: E = 55-60 kcal/kg/ngày
• Sau đó

E = 120-150 ( tối đa 200) kcal/kg/ngày 🡪 tăng trưởng bình thường

• Sau đó: E = 100 kcal/kg theo tuổi × cân nặng lý tưởng theo tuổi

​

​

​

4. NHU CẦU DINH DƯỠNG CỦA TRẺ TBS

• Nhu cầu dịch (F)

* Trước phẫu thuật: chỉ hạn chế trong suy tim

​

​

​

4. NHU CẦU DINH DƯỠNG CỦA TRẺ TBS

• Nhu cầu dịch (F)

* Sau phẫu thuật

• Trong ICU
• 50-80% nhu cầu dịch.
• có thể dùng lợi tiểu để làm giảm lượng dịch.
• hạn chế dịch vì dịch có trong thuốc pha, sản phẩm máu…
• Xuống thang
• 100-120 mL/kg/ngày.
• Có thể thêm 10-15% bù cho lượng dịch mất qua hô hấp, tiêu chảy, các ống dẫn lưu.

​

​

​

​

4. NHU CẦU DINH DƯỠNG CỦA TRẺ TBS

• Nhu cầu Protein
• Trẻ em
• sanh đủ tháng : 3-3,5 gram protein/ngày
• sanh non : 3,5-4 gram protein/ngày
• Trẻ nhỏ : lớn hơn
• Lượng Protein cần để phát triển

nhu cầu Protein theo tuổi × cân nặng lý tưởng theo chiều cao

• Sau phẫu thuật: Cần nhiều đạm do
• ly giải cơ nhiều
• rối loạn hấp thu (chylothorax, bệnh ruột mất protein)

​

​

​

​

​

4. NHU CẦU DINH DƯỠNG CỦA TRẺ TBS

• Nhu cầu điện giải
• Sodium: 2-3 mEq/kg/ngày

ngay cả khi đang dùng lợi tiểu

• Potassium: 2-5 mEq/kg/ngày

cần nhiều hơn khi dùng lợi tiểu

• Magnesium: thường chú ý khi BN có RLNT

​

​

​

​

​

4. NHU CẦU DINH DƯỠNG CỦA TRẺ TBS

• Nhu cầu về vitamin và khoáng chất
• Sắt
• cho trước 2 tháng tuổi: bằng thuốc hoặc sữa có sổ sung sắt
• 2-4mg/ngày nếu không nhiễm trùng
• Giúp tăng cường oxy mô
• Nếu truyền máu, không cho sắt trong 2-3 tuần
• Calcium và Phosphorus:
• Mất do dùng lợi tiểu và steroid
• Khó bổ sung qua nuôi ăn TM
• Tỉ lệ lý tưởng Ca:P để giữ lại khoáng chất đầy đủ

1-1,3 mM Ca : 1mM P molar

• Vitamin D: phòng chống còi xương, nếu bú mẹ hoàn toàn nên thên 400 IU/ngày (guidline of AAP)

http://www.nal.usda.gov/fnic/interactiveDRI/

4. NHU CẦU DINH DƯỠNG CỦA TRẺ TBS

Trang web tính nhu cầu dinh dưỡng

5. CÁC LOẠI THỰC PHẨM DÀNH CHO TRẺ TBS

• Thành phần thức ăn như trẻ bình thường
• < 6 tháng sữa mẹ / sữa công thức
• > 6 tháng: sữa + ăn dặm (ô vuông thức ăn 4 TP)
• > 2 tuổi: như người lớn
• Thức ăn chọn lựa phải có năng lượng cao
• Sữa có năng lượng cao: thêm glucose polymers, triglyceride chuỗi trung bình
• Ngũ cốc có bổ sung sắt, thịt cá (chất đạm), dầu mỡ (không hạn chế), rau, trái cây

​

5. CÁC LOẠI THỰC PHẨM DÀNH CHO TRẺ TBS

• Sữa mẹ
• Human Milk Fortifier: cho trẻ sanh non đến khi được 2-2,5 kg
• Được tăng cường bột công thức: E = 0,87 kcal/mL
• Bổ sung thêm protein

​

• Sữa công thức chuẩn
• E = 0,67 kcal/mL, không đủ cho trẻ sanh non
• Chỉ cho trẻ sanh non > 34 tuần, > 2kg, có thể về nhà
• Cần bổ sung thêm sắt

​

​

5. CÁC LOẠI THỰC PHẨM DÀNH CHO TRẺ TBS

• Sữa năng lượng cao
• Dùng thêm bột tăng cường năng lượng

E = 0,87 kcal/mL

• Dùng thêm dầu thực vật hoặc maltose dextrin
• Dùng modulars tăng 1 kcal/mL
• Thức ăn cho năng lượng cao
• Thịt, chuối, đào, mơ, rau trộn, khoai lang, bánh custard, bánh pudding, ngũ cốc trộn với sữa.
• Bổ sung thêm ngũ cốc và dầu thực vật vào thức.
• Nước trái cây < 120 mL/ngày, nhiều quá trẻ không bú đủ sữa và ăn thức ăn khác.

​

​

6. CÁCH NUÔI DƯỠNG TRẺ TBS

• Mục tiêu dinh dưỡng ở trẻ TBS
• Phòng ngừa rối loạn dinh dưỡng.
• Có tổng trạng tốt trước phẫu thuật.
• Nếu được nên cho ăn đường miệng trước phẫu thuật.
• Hậu phẫu: giảm dị hóa, bảo tồn khối lượng nạc, điều chỉnh các xét nghiệm bất thường.
• Tránh làm mất nước và điện giải (chú ý thuốc lợi tiểu và sữa công thức).
• Cung cấp chế độ ăn cân bằng DD.
• Cách cho ăn phù hợp với lứa tuổi.

​

6. CÁCH NUÔI DƯỠNG TRẺ TBS

• Ăn qua đường miệng
• Cho ăn/bú nhiều lần hơn, giảm lượng cho mỗi lần. Tốt nhất là mỗi 2 giờ, sau đó dãn dần ra khi trẻ dung nạp
• Lưu ý tới thể tích dạ dày của trẻ (15-20 ml/kg)
• Bú mẹ ít tốn sức và dễ tăng cân hơn bú bình.
• Bú mẹ gọi là đủ khi trẻ đòi bú lại 2-3 giờ sau, tiểu ướt > 6-8 tả giấy/ngày, tăng cân đủ.
• Bú bình: chọn núm vú mềm, lỗ to (trừ khi trẻ có tật sứt môi-chẻ vòm, trào ngược DD-TQ) để giảm gắng sức cho trẻ khi bú.

​

​

​

6. CÁCH NUÔI DƯỠNG TRẺ TBS

• Nuôi qua sonde dạ dày nếu trẻ SDD nặng, ói mửa nhiều, trào ngược DD-TQ nặng, không thể ăn đường miệng.
• Nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần, bán phần: những trường hợp sau mổ tim, viêm ruột, kém hấp thu. Chỉ tạm thời, kéo dài sẽ có nguy cơ nhiễm trùng.
• Mở hổng tràng qua da: hiếm, cho những trường hợp nặng.
• Trẻ TBS có nguy cơ VRHT cao gấp 10-100 lần.

​

​

​

6. CÁCH NUÔI DƯỠNG TRẺ TBS

• Vấn đề tiêu hóa
• Bất thường giải phẫu đường tiêu hóa
• Bất thường hàm mặt
• Ói hoặc tiêu chảy nhiều
• Phân sống
• Có triệu chứng, dấu hiệu của VRHT

• Vấn đề tim mạch

Có bằng chứng của cung lượng tim thấp

• Sử dụng thuốc vận mạch
• Nhịp tim nhanh
• Thở nhanh
• Toan máu nặng

• Chống chỉ định cho ăn đường ruột

6. CÁCH NUÔI DƯỠNG TRẺ TBS

• Lợi ích của cho ăn đường ruột sớm
• Tổng trạng cải thiện
• Rút ngắn thời gian thông khí cơ học
• Rút ngắn thời gian nằm viện
• Giảm tỉ lệ tử vong

6. CÁCH NUÔI DƯỠNG TRẺ TBS

• Cho trẻ ăn sau phẫu thuật
• Khó khăn khi ăn đường miệng, do
• Liệt dây thanh âm
• Ghét, sợ ăn uống đường miệng
• Tình trạng hô hấp không ổn định
• Nuôi ăn qua sonde
• Mũi-dạ dày
• Mũi-tá tràng
• mở dạ dày qua da nếu cho ăn lâu dài

6. CÁCH NUÔI DƯỠNG TRẺ TBS

• Cho ăn nhanh so với ăn từ từ liên tục
• Truyền nhanh
• Giống bữa ăn thông thường về thời gian và lượng thức ăn
• Truyền thức ăn theo trọng lực, không cần bơm
• Truyền liên tục
• Cần thiết phải truyền liên tục
• Có thể truyền suốt đêm khi em bé ngủ để ban ngày tập cho bé ăn đường miệng.
• Có thể nuôi ăn qua sond dưới môn vị.
• Mở dạ dày qua da nếu cho ăn lâu dài

6. CÁCH NUÔI DƯỠNG TRẺ TBS

• Theo dõi khả năng dung nạp
• Ói
• phản xạ
• ói giảm nếu cho ăn qua sonde dưới môn vị
• giảm tốc độ truyền hoặc giảm lượng thức ăn
• Tiêu chảy
• có thể do thuốc
• truyền liên tục có thể giúp cải thiện

7. MỘT SỐ TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

• Rối loạn hấp thu carbohydrate

Điều chỉnh sữa công thức: giảm lượng carbohydrtate, chuyển glucose polymers sang phân tử chất béo hoặc protein

• Tràn dịch dưỡng chấp
• Chuyển sang chế độ ăn có công thức chứa nhiều MCT (medium chain triclycerid)
• Dầu MCT hấp thu trực tiếp vào hệ TM cửa.
• Lựa chọn công thức: Enfaport, Monogen, Portagen, Pediatric Vivonex, Tolerex
• Dùng máy ly tâm « gầy » sữa mẹ: chiết tách chất béo từ sữa mẹ, giảm E = 0,33-0,5 kcal/mL, bổ sung bột sữa công thức và/hoặc MCT.
• Bổ sung vitamin tan trong dầu.

​

​

​

7. MỘT SỐ TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

• Tràn dịch dưỡng chấp do thiếu acid béo cần thiết
• Hạn chế chất béo / MCT oils cao 🡪 nguy cơ bị tràn dịch dưỡng chấp do thiếu acid béo và thiếu vitamin tan trong dầu.
• Theo dõi thành phần chất béo, đặc biệt tỉ lệ triene : tetraene.

​

​

​

7. MỘT SỐ TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

• Bệnh ruột mất protein
• Protein bị mất nhiều qua ruột non
• Gặp trong thì 3 của phẫu thuật total Fontan
• Rối loạn chất béo và vitamin tan trong dầu
• Điều chỉnh chế độ ăn
• Đạm cao: ≥ 2 gram Protein / ngày
• Chất béo thấp: < 25% E từ chất béo, dùng MCT oils để tránh hấp thu từ ruột non vào hệ bạch huyết.
• Bổ sung vitamin tan trong chất béo
• Đảm bảo đủ năng lượng để tăng trưởng

​

​

​

​