IRM: Protocoles et sémiologie
I-Généralités:
1-Définition:
IRM est une modalité d’imagerie médicale faisant appel à un champ magnétique puissant et des ondes radiofréquences. Elle permet une exploration morphologique, métabolique et fonctionnelle des différents organes de corps humain et fournit des images tridimensionnelles et en coupes de grande précision anatomique
2-Principe :
L’IRM consiste à étudier les modifications de l’aimantation des noyaux d’une substance sous l’action conjointe d’un champ magnétique statique élevé B0 et un champ magnétique tournant B1 (onde radiofréquence).
L’aimant principal permet d’orienter tous les protons dans une même direction. Ceux-ci sont ensuite écartés de cette direction grâce à l’énergie donnée par une radiofréquence générée par une antenne. Lorsque l’émission de l’antenne s’interrompe, les protons reprennent leur position d’équilibre dans le champ magnétique (relaxation); en redonnant de l’énergie . Cette énergie redistribuée est décomposée suivant un axe parallèle à B0 (relaxation longitudinale ou T1) et un axe perpendiculaire B0 (relaxation transversale ou T2). Les relaxations T1 et T2 des protons dépendent des tissus, ceci permet d’obtenir deux images de contraste différent des différents tissus. Ces images sont appelées images pondérées T1 et T2.
La localisation du signal dans l’espace se fait en créant un gradient de champ magnétique à l’aide de bobines de gradient.
3-Contre indication à l’IRM:
Dans l’environnement IRM, le champ magnétique statique, les gradients de champ magnétique et les ondes de radio fréquence peuvent entrainer chez un patient porteur de dispositif médical implantable (DMI) un déplacement du matériel, un réchauffement, des interférences ou altérations des composantes électroniques.
Absolues :
Relatives :
En cas de doute sur l’innocuité d’un DMI en rapport avec une exploration IRM à réaliser, il faut :
- Obtenir la référence exacte du matériel implanté
- Se référer aux instructions du fabriquant concernant son utilisation dans un champ magnétique
-Même si le matériel est compatible avec la réalisation d’une IRM , il faut être attentif à tout effet indésirable ressenti
4-Instrumentation:
L’aimant principal: Il s'agit de l’élément de base de l'appareil. Il produit le champ magnétique B0 qui doit être intense et homogène.
Les bobines de gradient: ont pour but de créer une variation graduelle de champ magnétique dans l'espace, permettant le codage spatial de l'image , les gradients produisent des modifications de champs magnétiques principal qui s'ajoutent ou se retranchent de B0. le passage du courant électrique dans une bobines les fait vibrer ;cette vibration est à l'origine de la nuisance sonore de l'IRM.
L’antenne: permet l’émission des ondes RF et la réception du signal. Le signal RMN étant extrêmement faible, l'antenne de réception doit être d'excellente qualité́. On distingue globalement deux types :
5-Le contraste en IRM:
Définition : pondération de l’acquisitions pour faire ressortir le signal d’un tissu
Pondération T1:
Le TR conditionne la pondération en T1 d'une séquence , plus on raccourcit le TR, plus la séquence est pondérée en T1 et c'est le tissu à T1 le plus court qui donnent le signal le plus élevé ; plus on allonge le TR, plus la séquence est «déponderée» en T1:
TR : entre 400 et 500 ms (idéal=500ms):
Si le TR inf à 400ms, peu de repousse, donc peu de signal et de contraste en T1
Si TR sup 600 ms , trop de repousse , influence de la densité de proton mais signal plus fort
TE: inf 20 ms (le plus court possible):
Si TE augmente , influence de la relaxation T2 et signal plus faible
Pondération T2:
Le TE conditionne la pondération en T2 d'une séquence , plus on allonge le TE, plus la séquence est pondérée en T2 et c'est le tissu à T2 le plus long qui donne le signal le plus élevé ;et plus on raccourcit le TE, plus la séquence est «déponderée » en T2.
TR: sup a 3000 ms( le plus long possible)
Si le TR inf à 3000 ms, influence de la relaxation T1 et allonge la durée d’acquisition
TE:
- Inf à 30 ms: ni influence T1 ni influence T2, donc pondération densité de proton
-TE sup a 100 ms, Influence T2 ; donc pondération T2
Le signal RMN d'un tissu varie donc selon ses caractéristiques T1, T2 et sa densité protonique
-Une substance avec un T1 long et un T2 long (ex : eau) donnera un hypo signal T1 et un hyper signal T2
-Une substance avec un T1 court et un T2 long donnera un hyper signal T1 et T2
-Le gadolinium raccourcit le temps de relaxation T1 et donne un hyper signal T1, avec un effet moins important sur le signal en pondération T2 (hypo signal).
En pratique on retient:
TE est toujours inférieur à TR
TR court : de l’ordre du T1 le plus court d’un tissu : en général < 500 ms
TR long : 3 fois un TR court : en général > 1500 ms
TE court : < 30 ms
TE long : 3 fois un TE court : > 90 ms
T2
T1
6-Le jour de l’examen :
7-La réalisation de l’examen :
8-Injection de produit de contraste:
L'utilisation de produits de contraste a pour but d'améliorer la visualisation des lésions et des vaisseaux. On distingue plusieurs catégories de produits de contraste:
L’injection d’agents de contraste a pour but d’accélérer les vitesses de relaxation magnétiques T1 et T2 des protons des molécules d’eau.
En raison de leurs coûts, de leurs bonnes tolérances et de la possibilité de les employer quasiment pour tous les examens, les produits de contraste les plus utilisées en IRM sont les chélates de gadolinium extracellulaire non-spécifiques . Ce produit est éliminé par les reins; la dose administrée est de 0,2 cc /kg. L’Injection de produit de contraste est contre indiquée en cas de grossesse et d’insuffisance rénale
Les agents hépato-spécifiques :La captation de cet agent de contraste par les hépatocytes et son élimination par voie biliaire sont à la base de son emploi en imagerie hépatobiliaire.
9-de qualité de l’image:
Les critères de qualité de l'image sont :
Le temps d'acquisition est un facteur supplémentaire déterminant la qualité de l'image.
Pour un contraste donné , l’image obtenue est un compromis entre rapport S/B, résolution spatiale et le temps d'acquisition, par le réglage de certains paramètres:
densité de protons, T1, T2, flux; l'aimant, l’emetteur, les gradients et les antennes.
1- les paramètres qui modifient le contraste : TR, TE, angle de bascule
2- les paramètres qui ne modifient pas le contraste : épaisseur de coupe, FOV et matrice (ils déterminent la taille du voxel) , nombre d'excitations; bande passante.
A-Rappel anatomique:
L'encéphale situé dans la boîte crânienne est constitué de: cerveau , cervelet , tronc cérébral . L’ensemble est protégé par les méninges qui sont constituées de :
-un feuillet externe, contre l'os: la dure-mère
-02 feuillet internes : la pie-mère et l'arachnoïde. Ces deux feuillets internes délimitent l'espace sous-arachnoïdien qui contient le LCR.
Cette méninge envoie deux expansions fibreuses: la faux du cerveau et la tente du cervelet ( délimitant l’espace sus et sous tentoriel)
Le cerveau est divisé en deux hémisphères droit et gauche ,séparés par un profond sillon médian ( faux du cerveau) et qui sont reliés sur la ligne médiane par le corps calleux .Chaque hémisphère est parcouru par des circonvolutions plus aux moins profondes et est constitué de 5 lobes: frontal, pariétal , occipital temporal et insulaire.
Le cerveau est constituée de la périphérie au centre d’un ruban de substance grise : appelé le cortex cérébral ( corps cellulaire) et de la substance banche( les axones). Il existe des noyaux de substance grise regroupés au centre du cerveau appelés les noyaux gris centraux.
Le cerveau et le tronc cérébral possèdent un système de cavité qui contient le LCR: les ventricules ( 2 ventricules latéraux, 3 eme ventricule , 4 eme ventricule ) qui communiquent entre eux et avec l’espace sous arachnoïdien péri cérébral par des trous
Le LCR est secrété par les plexus choroïde situé dans les ventricules et est résorbé dans les sinus veineux
La vascularisation de l’encéphale est assurée par 02 artères carotides droite et gauche (chacune donne artère cérébrale moyenne , antérieure )et le tronc basilaire ( se divisant en artère cérébrale postérieure droite et gauche), l’ensemble de ses artère s’anastomose au niveau de la base du crane formant le polygone de Willis
Le drainage veineux est assuré par des veines et des sinus veineux ( situé à la périphérie du cerveau)
B-IRM cérébrale
B1- protocoles:
1-indications l ’IRM cérébrale:
C’est l’examen de choix pour La pathologie cérébrale :
2-Position et centrage :
3-Paramétrage:
Exemple d’influence de la modification du TR sur le rapport S/B:�Séquence SE pondérées T1. (même TE =14 ms).
(a) TR = 600 ms
(b) TR =300 ms.
Lorsque le TR diminue (b), l'aimantation longitudinale ne repousse pas suffisamment , d'ou une diminution du signal disponible et par conséquent une dégradation du rapport S/B.
à TR = 600 ms, le rapport signal sur bruit est meilleur , mais la durée d’acquisition est plus longue, donc il s’agit d’un compromis entre les deux( S/B et durée d’acquisition)
Exemple: Influence de la modification du TE sur le rapport S/B:�Séquence SE pondérées T1. (TR = 400 ms pour les trois images).
(a) TE= 14 ms.
(b) TE =70 ms.
(c) TE = 120 ms �Lorsque le TE augmente, le signal diminue car on est de plus en plus loin sur la courbe de décroissance en T2. Sur l’image c (TE à 120 ms), on constate l'augmentation de la pondération T2.
Exemple d’influence de la variation du champ de vue:�Coupes axiales du genou en pondération T1.
On constate que le rapport S/B augmente en même temps que le FOV, mais au détriment de la résolution spatiale.
Exemple: Influence de la variation de l’épaisseur de coupe.�Coupe para sagittale du crane pondérée en T1.
(a) Epaisseur de coupe =3 mm
(b) Epaisseur de coupe =7 mm
Lorsque l’épaisseur de coupe diminue, la résolution spatiale augmente (meilleure visualisation des structures fines comme, par exemple, le nerf trijumeau sur l’image a -flèche blanche). mais au détriment du rapport S/B.
4-Protocole de routine::::
Séquences morphologiques:T1 , T2 , T2 flair
Séquences fonctionnelles: diffusion , perfusion , spectroscopie,
Epaisseur de 4 mm
Comment faire la différence entre les différentes séquences:
T1: la substance blanche est blanche la substance grise est grise (séquence anatomique), la graisse est blanche ( hyper signal ), le LCR est noire
Muscle: en gris
T1 et T2 courts
T2: la substance blanche est grise , la substance grise est blanche, le LCR est blanc
Muscle : en noire
T1 et T2 longs
T2 flair: la substance blanche est grise , la substance grise est blanche , le LCR est noire , T1 long , T2 long
Diffusion : composée de deux séquence: T2 et diffusion elle meme
Séquence injecté: en plus des caractéristiques d’une séquence T1 fat sat , les vaisseaux sont en hyper signal
T1 SE T2 SE Flair Diff T2 EG 3D T1 gado
Plans de coupes
Le plan d'acquisition axial bi commissural (CA-CP) est défini par une ligne unissant le bord supérieur de la commissure antérieure (CA)et le bord inférieur de la commissure postérieure
Radio anatomie normale
Met en évidence les mouvements microscopiques de l’eau dans les tissus. On utilise la séquence T2 SE + gradient de diffusion (déphasage 1er gradient, rephasage 2ème gradient) permettant 02 acquisitions successives:
B=0 :pas de pondération en diffusion
B=1000s/mm2: séquence pondérée en diffusion
Bien sûr cette procédure est réalisée par le machine elle même , et le manipulateur n’a qu’à modifier la valeur du b
-Si le mouvement des molécules d’eau est important ( diffusion élevée) comme dans les tissus peu cellulaires le signal du tissu est hypo intense.�- Lorsque le mouvement des molécules d’eau est restreint ( diffusion réduite) comme dans les tissus hyper cellulaires( tumeurs )ou dans l’AVC , le signal est hyper intense.�
Normal
Ischémie
Diffusion
La Cartographie d’ADC
Logiciel dédié́ en couleur ou noir et blanc Pas d’influence du T2 permet une quantification vraie de la diffusion
influence de la valeur du b sur l'image
L'acronyme FLAIR provient de l'anglais " Fluid Attenuated Inversion Recovery ".
C'est une séquence qui annule le signal de l’eau libre comme le liquide céphalo-rachidien apparaissant alors fortement hypointense.
Les lésions cérébrales ( œdème, démyélinisations) apparaissent hyper intenses car la diffusion des molécules d’eau est diminuée.
Les propriétés hémodynamiques du sang (vitesse, accélération, sens et direction du flux) ont un impact direct sur l’apparence des vaisseaux en imagerie par résonance magnétique . En angiographie par résonance magnétique, ces phénomènes de flux sont utilisés pour visualiser les vaisseaux spontanément et sans injection de produit de contraste.
Trois techniques d’angio-IRM ont été développées :
-l’angio-IRM en temps de vol (time of flight TOF) et la technique de contraste de phase qui nécessitent pas l’injection de gadolinium.
-l’angio-IRM T1 avec injection intraveineuse de chélates de gadolinium.
Leur but est d’obtenir le signal le plus intense possible des protons circulants (vaisseaux) qui apparaitront en hyper signal sur l’image tout en annulant le signal des protons stationnaires environnants .
Rappel sur le phénomène de flux:
Durant un cycle (un temps de répétition) les protons mobiles entrent et sortent plus aux moins vite de la coupe ils ne subissent, par conséquent, qu’une partie des évènements de la séquence d’acquisition.
1- phénomène de sortie de coupe:
Il est observé avec les séquences en écho de spin et plus particulièrement en pondération T2 .Les protons mobiles qui quittent le plan de coupe entre l’impulsion de 90 et l’impulsion de 180 ne sont pas excités et ne donnent pas de signal. Ils sont immédiatement remplacés par des protons qui n’ont pas été́ soumis à l’impulsion d’excitation de 90; d’où l’absence de signal vasculaire. les vaisseaux apparaissent alors en hypo signal. Lorsque le vaisseau est perpendiculaire au plan de coupe, ce phénomène est maximal .Ce phénomène est peu utilisé mais explique bien l’artéfact de flux observé sue la séquence T2 ES
Coupe axial T2 SE. Le tronc basilaire et les carotides internes sont vides de signal (phénomène de flux –sortie de coupe-).
Phénomène de flux-sortie de coupe-
2-phénomene d’entrée de coupe ( rehaussement paradoxal):
Les protons mobiles sortant du plan de coupe sont partiellement ou totalement remplacés par des protons non saturés qui possèdent une aimantation longitudinale maximale à l’origine d’un signal intense des vaisseaux. Le rehaussement paradoxal est optimal avec des séquences en écho de gradient à temps de répétition et temps d’écho courts et lorsque le vaisseau est perpendiculaire au plan de coupe. phénomène d’entrée de coupe est à la base de l’angio-IRM en temps de vol
Coupe axial en EG T1. Le tronc basilaire et les carotides internes sont en hyper signal.(phénomène de flux –entrée de coupe-)
phénomène de flux-entrée de coupe-
ARM par temps de vol( TOF):
L'ARM par temps de vol (time of flight) fait appel à des séquences d’echo de gradient et repose sur le phénomène d’entrée de coupe de sang frais non saturé
L'utilisation de TR courts (par rapport au T1 des tissus stationnaires) de l'ordre de 40 à 50 ms permet de supprimer le signal des tissus stationnaires tout en maintenant une arrivée de sang frais non saturé (à signal élevé) dans le plan de coupe
L’acquisition 2D est bien adapté au flux lents (sinus durmeriens), L’acquisition 3D est adapté au flux rapides(artères)
Quelques limites:
- Les tissus à T1 très court ne sont pas saturés même avec un temps de répétition très court et apparaissent avec un signal intense . Ils peuvent masquer une lésion ou encore créer une image d’addition qui peut être confondue avec un anévrisme.
-Le phénomène de saturation peut générer une extinction du signal d’un vaisseau en fait perméable et donner un aspect de fausse thrombose ou faire disparaitre un anévrisme sacciforme à flux très lent.
Angio IRM 3D TOF avec MAV occipitale droite
Hématome intracérébral . Il est intégré à la projection MIP et apparaît en hyper signal
Angio-IRM avec injection de gadolinium:
l'ARM avec injection de gadolinium est fondée sur la seule réduction du T1 des spins intravasculaires engendrée par le gadolinium (dans le sang.) Le contraste est lié à la présence du gadolinium dans les vaisseaux . Le contraste est amélioré en saturant des spins stationnaires par un TR courts. la séquence doit être lancée avec un délai bien défini par rapport à l'injection du contraste pour bénéficier du premier passage en phase artérielle. l'injection de gadolinium se fait avec des séquences EG rapides 3D avec des TR et TE très courts (respectivement 5 et 2 ms) et donc de diminue également de façon significative le temps d'acquisition (à quelques secondes)
Elle fournit, après post- traitement, des images similaires à celles de l’angiographie conventionnelle avec pour avantages d’être ni invasive, ni irradiante ; de plus, les chélates de gadolinium sont mieux tolères que les produits de contraste iodés.
Avantages et inconvénients de l'ARM-Gado :�- avantages : meilleure qualité́ d'image, champ de vue large (indications extra- cérebrales), temps d'acquisition courte réalisable en apnée), résolution temporelle, traitement plus rapide et aise ́ .�- inconvénients : plus invasif, cout, influence de paramètres hémodynamiques individuels (timing !). artefact
Angio –IRM avec injection de gadolinium
angio-IRM dynamique : permettant de suivre la progression de produit de contraste , dans artères d’abords puis les sinus veineux grâce a la résolution temporelle de 1,2 s
Intérêt du gadolinium en ARM.: le gadolinium abaisse le T1 des vaisseaux , il en résulte un signal vasculaire intense
la visualisation de lésion pathologique de signal élevé́ au sein ou au contact de structures graisseuses qui elles mêmes sont de signal élevé peut être difficile, de même pour les lésions qui sont hyper intenses après injection de gadolinium. Donc la suppression du signal de la graisse est utiles pour améliorer la précision diagnostique.
Les principales techniques de suppression de signal de la graisses
-STIR
-La saturation sélective (FAT SAT )
NB: il existe d’autre technique de suppression de la graisse non abordées ici
Rappel sur le principe de la séquence inversion récupération:
Elle comporte une impulsion initiale de 180 (inversion) qui a pour but d'inverser l'aimantation Mz0 : il n'y a donc pas, initialement, d'aimantation transversale. Ensuite, on laisse repousser l'aimantation longitudinale (de - Mz0 à +Mz0 en passant par zéro). Pour pouvoir mesurer l'aimantation, on bascule au temps TI, dit temps d'inversion, dans le plan transversal, le vecteur d'aimantation Mz (qui repousse) par une impulsion de 90. Le signal est mesuré au temps TE, lors d'un écho après une impulsion supplémentaire de 180 (la séquence s'appelle alors inversion récupération- spin echo). Enfin, au bout d'un temps TR, le cycle recommence par une impulsion de 180
L'interet de cette séquence est donc une augmentation du contraste en T1 par rapport à la séquence d’echo de spin; d’ailleurs les atlas anatomiques sont conçus avec des images en IR
Principe de la séquence d'inversion récupération.
Séquence STIR:
Principe:
dans une séquence en inversion récupération, tous les tissus passent par 0 lors de la repousse (pour TI =0,69 T1 du tissu considéré) cette annulation du contraste peut être mise à profit pour supprimer de l'image une structure donnée, comme par exemple la graisse. Il suffit pour cela de choisir un temps d'inversion tel que TI = 0,69 T1 graisse. Cette séquence de suppression de graisse basée sur l'inversion récupération s'appelle STIR [Short inversion tau Inversion Recovery] car le TI doit être relativement court (environ 150 ms à 1,5 Tesla), la graisse possédant un T1 très court. La version de cette séquence habituellement utilisée repose sur l’echo de spin rapide
intérêt:
Malheureusement, la séquence STIR standard présente des temps d'acquisition longs (liés au long TR ) qui limitent l'utilisation de ce type de séquence
Suppression du signal de la graisse et du liquide sur une séquence inversion récupération.
Exemple de séquence STIR: annulation de l’hyper signal de la graisse sous cutanée
Comparaison entre séquence ES et STIR en imagerie médullaire.
Les lésions démyélinisantes médullaires, apparaissant sous forme d'hyper signaux intra – médullaires, mieux visibles en séquence STIR (b) qu'en séquence d'ES pondérée T2 (a)
annulation du signal de la graisse intra orbitaire on utilisant la séquence STIR
N.B :la séquence flair:
Principe: De le même manière; il est possible de supprimer le signal des liquides (LCR) en appliquant cette fois un TI beaucoup plus long (environ 2 200 ms à 1,5 Tesla) : il s'agit de la séquence FLAIR (FLuid Attenuated Inversion Recovery)
La saturation sélective de la graisse (fats sat ou chem sat):
Principe:
Les protons de la graisse ont une fréquence de résonance différente des protons de l'eau . il est possible de supprimer la composante graisseuse des tissus en incorporant dans la séquence une impulsion sélective centrée exactement sur le pic de résonance de la graisse ,d'ou la destruction de l'aimantation longitudinale de ce tissu (saturation). Ainsi, lors de l'impulsion de 90 suivante, le signal de la graisse n'aura pas eu le temps de «repousser» par rapport aux autres tissus : on réalise de cette façon une suppression de son signal .
Intérêt:
ces séquences nécessitent un champ magnétique statique B0 très homogène, de plus, lorsqu'on s’éloigne du centre de B0, la saturation sélective est moins efficace en raison de la perte d'homogenéite ́ . il est recommandé de procéder (avant la séquence) à un réglage à fin de l'homogeneiser du champ B0 (ajustement du «shim»), permettant ainsi saturation sélective optimale.
IRM de l’épaule en coupe coronale ; séquence en T1 ES fat sat .En périphérie de champ de vue, échec de la suppression de graisse.
Utilité du T1 Gd FATSAT (B) par rapport au T1 Gd (A) pour apprécier le méningiome du nerf optique.
Principe de la saturation sélective de la graisse.
IRM du pancréas, coupes axiales T1 et T1 fat sat avec injection de gadolinium
IRM pelvienneT1 et T1 fat sat:
Mettre en évidence de la composante graisseuse de la tumeur ovarienne droite par chute de signal sur la séquence fat sat
B2-Sémiologie:
1-Accident vasculaire cérébral ischémique :
Définition :Nécrose du parenchyme cérébral suite à un arrêt de l’apport vasculaire artériel
Seule la mise en œuvre d'un traitement dans les premières heures (06 heures) permet la récupération du parenchyme cérébral ischémié, donc nécessité de faire un diagnostic précoce avant l’installation des lésions irréversibles
A noter: l’accident ischémique transitoire est un déficit neurologique de courte durée, d’origine ischémique présumée dont les symptômes durent <1h et sans signes radiologiques d’infarctus récent .
Clinique: Déficit neurologique plus au moins complet
Paralysie faciale (du même coté que l’avc)
Hémiplégie hémiparésie corporéale ( coté controlatéral à l’avc)
Dysarthrie, troubles visuels ,,,,,, coma
Etiologies: Causes cardio-emboligenes
Athérosclérose
Dissection
Vascularites
Troubles hémodynamiques
Rôle de l’IRM:
Protocole: le plus court possible
Sémiologie :
En IRM: territoire du parenchyme cérébral en hyper signal T2 flair et diffusion avec chute de l’ADC + occlusion vasculaire
En scanner: à la phase aigue l’avc se présente sous forme d’une lésion hypodense, cortico-sous corticale, expansive avec effacement des sillons corticaux (oedeme)
Intérêt de la séquence diffusion: Anomalie de signal des noyaux thalamique et caudé gauches alors la sequence flair est pratiquement normale
AVC dans le territoire de l’artére cérébrale moyenne droite :hyper signal T2 flair et diffusion avec restriction de diffusion
AVC dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne gauche , évolution après 24h , à noter que le scanner initial était pratiquement normal
AVC ischémique dans le territoire de l’artére cérébrale moyenne et antérieure droite
avec signes d’engagement
intérêt de la diffusion et de la perfusion: dans ce cas ischémie totale
Accident ischémique dans le territoire de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure gauche
AVC ischémique dans le territoire de l'artère cérébrale antérieure. Occlusion de l'artère cérébrale antérieure (ACA) sur l'imagerie en temps de vol du polygone de Willis
2-Hématome intra cérébral:
Définition: Collection de sang au sein du parenchyme cérébral.
Etiologies:
Clinique: même que l’AVC ischémique
Le rôle de l’IRM:
Protocole :
Sémiologie:
Si le saignement est secondaire à une tumeur il faut refaire l’examen après la résorption de l’hématome
Définition d’un anévrisme :c’est une dilatation localisée d'une artère aboutissant à la formation d'une poche de taille variable . Il peut comprimer les structures environnantes ou se rompre
Différentes localisations d'anevrisme cérébral
T2 EG=T2*: l’hematome en hypo signal franc
Hématome intra cérébral cérébrale sous forme d’une hyperdensité spontanée , avec hémorragie intra ventriculaire( a droite)
Séquelle d'un AVC ischémique pariétal gauche , sous forme d'une cavité porencéphalique
Évolution d'un hématome cérébral après 24 h ,chez un malade hypertendu (augmentation de taille avec inondation intra ventriculaire,
Hémiplégie droite et aphasie datant depuis 2 heures 30 secondaire a un hématome temporo-pariétal gauche: iso signal T1,hypersignal T2 et diffusion avec un hypo signal T2* en périphérie témoignant du début de la dégradation de l’hémoglobine�
ARM-TOF, reconstruction en MIP, projection axiale:
Anévrisme géant de l'artère cérébrale moyenne (ACM) droite.
3-Collections péri cérébrales:
Elles surviennent le plus souvent dans le contexte traumatique; ou un scanner sans injection de produit de contraste est indiqué
4-Thrombophlébite cérébrale ( thrombose veineuse cérébrale=TVC ):
Définition: C’est la thrombose d’un sinus veineux cérébral
Etiologie:
Clinique:
Rôle de l’IRM :
Protocole:
Angio-IRM veineuse après injection de gadolinium à un débit de 2 ml/s Acquisition volumique T1 écho de Gradient
Sémiologie:
En angio IRM, la TVC se traduit par l'absence de circulation ( absence d’opacification ) du vaisseau occlus
Il s’y associe anomalie du signal du parenchyme cérébral ( territoire du drainage veineux ) sous forme d’un hyper signal T2 et T2 flair et diffusion, avec parfois des lésions hémorragiques.
Anatomie normale du système veineux cérébral en scanner ( en mode MIP)
Thrombose du sinus longitudinal supérieur avant et après injection de produit de contraste iodé
Thrombose du sinus caverneux gauche
Retentissement de la TVC sur le parenchyme cérébral: lésion hypodense avec stigmates d'hemorragie
Système veineux cérébral
Séquence T2*en coupe axiale: thrombose du sinus latéral droit (hypo signal)
Séquence T1 injecté en coupe coronale: thrombose du sinus latéral droit (absence de rehaussement)
5-Tumeur intra crâniennes:
Définition: Processus tumoral expansif intracrânien bénin ou malin , primitif ou secondaire( métastase) qui se développe au dépens des différentes structures intracrâniennes ( méninges, vaisseaux ,parenchyme cérébral ,plexus choroïde ,paroi des ventricules)
Clinique:
Rôle de l’IRM :
Protocole:
Principe :consiste à quantifier les différentes molécules présentes dans les tissus, grâce à leur fréquence de résonance différente, après avoir supprimé le signal de l’eau .Le nombre de molécules observables dépend de leur temps de relaxation T2 et du TE utilisé pour l’acquisition.
Technique: On pratique lors de l’examen 2 acquisitions différentes:
⮚ A TE court (15 à 40 ms): tous les métabolites de la lésion sont visualisés
⮚ A TE long (135 ms) :quantifier certains métabolites à T2 long
un voxel est placé dans la zone à étudier et est comparé à un voxel controlatéral de référence (d’aspect normal ) permet la quantification fiable des métabolites.
Indication:
L’IRM de perfusion donne accès à des informations sur la microcirculation capillaire des tissus. Les paramètres quantitatifs essentiels qu’elle évalue sont les volumes sanguins et des données temporelles (temps de transit, temps du pic de contraste
Cette séquence nécessite l'utilisation de séquences pondérées en T2 EG, après injection de gadolinium en bolus, avec un débit important : 5 à 6mL/s. Les zones d'hyper perfusion se traduisent par une chute de signal sur la séquence.
Glioblastome temporo insulaire gauche. (protocole de base de l’exploration d’une tumeur intra-axiale )� A : Coupe axiale en séquence pondérée T2 FLAIR� B et C : Coupes axiales en écho de spin rapide pondéré T1 sans et avec injection de gadolinium� D : Reconstruction coronale d’une séquence 3D volumique en écho de gradient (SPGR) T1 après injection de gadolinium� E : Coupe axiale en séquence de diffusion.
Diffusion :réalisée systématiquement lors du bilan de lésions nécrotiques�
exemple de tumeur cérébrale en scanner SPC
6-Sclérose en plaque:
Définition: Maladie inflammatoire touchant la substance blanche cérébrale et médullaire , évoluant par poussées rémissions , touche préférentiellement la femme jeune
Clinique: le début de la maladie est insidieux:
Rôle de l’IRM : faire le bilan initial ( mev les lésions) et le suivi
Protocole :
IRM cerebrale en séquence T2 flair en coupes axiale et sagittale: lesions démyélinisantes de la substance blanche peri ventriculaire et du corps calleux dans le cadre d’une SEP
Anomalie de signal intra médullaire en hyper signal T2
Sémiologie: plaques en hyper signal T2 et T2 flair ( lésions démyélinisantes) de la substance blanche péri ventriculaire et du corps calleux ,ainsi que en sous tentorielles et de la moelle épinière ; prenant ou non le contraste
7-Épilepsie:
Définition : L’épilepsie est une maladie neurologique secondaire à un fonctionnement anormal de l’activité de cerveau, se caractérise par la répétition des crises imprévisibles et souvent brèves et pouvant prendre différentes formes
Si le malade est connu épileptique; la demande d’IRM est généralement est précédée par la pratique d’un EEG qui indique le foyer de l’epilepsie . Par contre si les convulsion sont d’apparition aigue , un scanner cérébral en urgence est pratiqué en premier lieu
Rôle de l’IRM:
Le protocole:
-En cas d'épilepsie temporale: T2 SE coronale haute résolution (2 mm) sur les hippocampes.
-Autres épilepsies partielles :Coupes en T1 ouT2 en haute résolution centrées sur le foyer épileptogène.
Plan de coupe coronale perpendiculaire aux hippocampes
Sémiologie:
Coupe coronale T2 haute résolution chez un homme de 24 ans présentant une épilepsie temporale pharmaco-résistante : atrophie hypocampique gauche.
Exemple d'epiplepsie pharmaco-résistante secondaire à une dysplasie corticale
Convulsion aigue chez un adule secondaire à une tumeur temporale gauche , un scanner SPC est réalisé dans le cadre de l'urgence complété par une IRM cérébrale
8-Mal formation cérébrale:
Définition: c’est une altération du développement cérébral pendant la vie intra utérine, elles sont nombreuses et variées
Cliniques: - Découverte anténatale ou à la naissance
-Retard psychomoteur, épilepsie
Rôle de l’IRM: Bilan précis de la mal formation
Protocole:
coronale T2 pour hippocampes, nerfs optiques, nerfs olfactifs.
sagittale T2 pour l’ axe hypothalamo-hypophysaire.
Sagittal T1 pour le corps calleux
Sémiologie : Il existe différents types de mal formations cérébrales, sus et sous tentorielles, la plus fréquentes est l’agénesie du corps calleux
Encephalocele occipital
Agénésie du corps calleux
hétérotopie: substance grise en péri ventriculaire
Lipome du corps calleux
mal formation de dandy walker
kyste arachnoïdien
Mega grande citerne
mal formation de chiari
9-Hydrocéphalie:
Définition: L’hydrocephalie est une dilatation du système ventriculaire du à l’accumulation du liquide céphalorachidien par hyperproduction et /ou défaut de résorption de LCR .
Clinique:
Macrocranie
Syndrome d’HIC
Rôle de l’IRM : le rôle de l’IRM est d’identifier l’étiologie et les signes de gravité.
Protocole:
Protocol de routine
Séquence de ciss 3D en coupes sagittale stricte sur un bloc situé entre les deux trous de monro. C’est une séquence en EG très fortement pondérée en T2
Sémiologie:
Dilatation des ventricules latéraux ( hydrocéphalie bi ventriculaire,) et du troisième ventricule (hydrocéphalie tri ventriculaire) et du quatrième ventricule (hydrocéphalie tétra ventriculaire)
Signe de résorption trans ependymaire (liquide infiltre le cerveau à travers la paroi des ventricules ), sous forme d’hyper signal T2 et T2 flair
Système ventriculaire
Hydrocéphalie secondaire à une tumeur du plexus choroïde par hyper production du LCR
Hydrocéphalie bi ventriculaire par obstacle tumoral sur V 3
Coupe axiale T2 flair: hydrocéphalie avec résorption trans-ependymaire ( hypersignal periventriculaire)
Hydrocéphalie sur kyste colloïde du V3
Sequence ciss: hydrocephalie par sténose de l’aqueduc de sylvius
10-Démence et troubles cognitifs:
Définition :c’est la détérioration des processus mentaux de mémoire , jugement , compréhension et de raisonnement ( maladie d'Alzheimer)
Clinique:
Rôle de l’IRM:
Protocole:
Sémiologie:
Atrophie hypocampique dans la maladie d’Alzheimer
Exemple d'atrophie cérébrale: élargissement des sillons corticaux et du système ventriculaire
11-pathologie infectieuse :
Définition: La pathologie infectieuse du cerveau regroupe les méningites et les encéphalites et les abcès .
Clinique:
Troubles neurologique avec fièvre, voire coma
Rôle de l’IRM : diagnostic positif et bilan des complications
Protocole:
Abcès cérébral en regard de la corne occipitale gauche , rehaussé en périphérie après injection de gadolinium et se présentant en hyper signal diffusion
Sémiologie :
en scanner: l’abcés apparaît sous forme d’une lésion hypodense rehaussée en périphérie par une paroi épaisse et entourée d’oedeme
En IRM :c’est une lésion hypo intense en T1 hyper intense en T2 (comme le liquide) , hyper signal diffusion et de rehaussement annulaire après injection de produit de contraste
Encéphalite: anomalie de signal du parenchyme cérébrale : hyper signal T2, T2 Flair et diffusion
Abcès cérébral occipital droit en IRM: hypo signal T1 hypersiganlT2 , rehaussé en périphérie
encéphalite temporale droite en IRM : hyper signal T2 flair
encéphalite temporale droite en CT : hypodensité avec oedeme
Abces cérébral frontal droit , avec paroi rehaussée en périphérie et oedeme autour
12-angle ponto cérébelleux:
Définition: Angle ponto cérébelleux est un espace limité en dehors par le rocher , en dedans et en avant par le tronc cérébral et en dedans et en arrière par l’hemisphere cérébelleux , rempli de LCS, lieu de passage des structures nerveuses et vasculaires.
le nerf cochleo-vestibulaire nait au niveau du tronc cérébral traverse l’APC puis le conduit auditif interne pour se terminer au niveau de l’oreille interne
Pathologie dominée parles processus tumoraux et les conflit vasculo-nerveux
Clinique:
Rôle de l’IRM : analyse très bien l’angle ponto cérébelleux: permet de faire le diagnostic positif et le bilan d’extension des tumeurs
Protocole:
Sémiologie:
Conflit vasculo-nerveux
Tumeurs de l’apc (ex méningiome)
Rappel sur la surdité( hypoacousie):
C’est un déficit auditif ;on distingue deux types :
on pratique une TDM de première attention.
Si une IRM est réalisé par exemple pour cholestéatome, on rajoute une séquence diffusion en coupe coronale de 03 mm centrée sur le rocher
B-IRM hypophysaire
Rappel anatomique:
L'hypophyse ( glande pituitaire) est une glande endocrine qui secrète de nombreuses hormones. Elle se trouve dans une cavité osseuse - la selle turcique- qui se situe dans l'os sphénoïde. Elle est reliée à une autre partie du cerveau appelée l'hypothalamus par une tige hypophysaire (également appelée tige pituitaire).
Elle est divisée en deux lobes : l'antéhypophyse (adénohypophyse) en avant, et la posthypophyse (neurohypophyse) en arrière.
Indications:
Clinique:
Protocole :
FOV centré sur la selle turcique.
Epaisseur de 2 mm
En haute résolution ( matrice 512x512)
ou en une seule phase ( la lésion est évidente)
Protocole IRM de l'hypophyse
Radio anatomie normale:
La post hypophyse est toujours en hyper signal T1
La hauteur de l’hypophyse est 08 environs
IRM hypophysaire: sagittal T1 ,coronale T2 ,coronal T1:
1: antéhypophyse 2: post hypophyse 3: sinus sphénoïdal�4: chiasma optique et bandelettes optique 5: région infra chiasmatique
6: région supra chiasmatique 7:tige pituitaire 8:troisieme ventricule
9: carotide interne 10:loge caverneuse
Sémiologie:
Adénome hypophysaire: est une tumeur bénigne développé au dépend de l’hypophyse , on parle de macro adénome si il dépasse 1 cm
Il se présente sous forme d’une lésion en hypo signal T1 et hyper signal T2
Il peut être en iso signal au reste de la glande est alors repéré sur les séquence injecté dynamique par un défaut de rehaussement
Macro adénome hypophysaire latéralisé à gauche en iso signal T2 repéré par son effet de masse
IRM hypophysaire T1 EG injecté : adénome hypophysaire latéralisé à droite, non rehaussé
Références: