1 of 27

CASE LÂM SÀNG MINH HỌA TỐI ƯU POCUS TRONG TIẾP CẬN SỐC NHIỄM KHUẨN

Ths.Bs.CK1 Nguyễn Hữu Tín

Khoa HSTC&CĐ BVND 115

www.9slide.vn

2 of 27

Díaz-Gómez, José L., et al. "Society of Critical Care Medicine Guidelines on Adult Critical Care Ultrasonography: Focused Update 2024." Critical Care Medicine 53.2 (2025): e447-e458.

Vai trò của POCUS ngày càng được công nhận

www.9slide.vn

3 of 27

Tiếp cận toàn diện BN sốc

Cận lâm sàng

POCUS

Đáp ứng điều trị

Lâm sàng

POCUS có vai trò quan trọng ở BN sốc

POCUS hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân sốc

POCUS hỗ trợ quyết định truyền dịch 🡪 tối ưu tiền tải

[1] Pellicori, Pierpaolo, et al. "Ultrasound imaging of congestion in heart failure: examinations beyond the heart." European journal of heart failure 23.5 (2021): 703-712.

[2] Koratala A, et al. Point of Care Ultrasonography for Objective Assessment of Heart Failure: Integration of Cardiac, Vascular, and Extravascular Determinants of Volume Status. Cardiorenal Med. 2021

Áp dụng vào tình huống LS thực tế?

www.9slide.vn

4 of 27

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Bối cảnh ca bệnh tại thời điểm SA POCUS
Thu nhập và biện luận kết quả POCUS
Theo dõi diễn tiến và nhận định sự phù hợp
Một số kinh nghiệm từ case lâm sàng

www.9slide.vn

Với mục tiêu trên chúng tôi sẽ chia cấu trúc bài trình bày thành những phần chính như sau:

Phần 1: cung cấp các thông tin của bệnh nhân (BN) một cách khách quan từ thời điểm nhập viện cho tới thời điểm BN rời khỏi bệnh viện.
Phần 2: thảo luận về các vấn đề lâm sàng dưới góc nhìn của chúng tôi, có đan xen kiến thức y văn liên quan tới vấn đề thảo luận. Trong phần này chúng tôi sẽ lần lượt trình bày theo bố cục:

Bối cảnh và nhận định các vấn đề nổi bật của BN tại thời điểm tiếp cận
Các vấn đề khó khăn cần tập trung thảo luận ở BN này
Thảo luận lâm sàng có liên kết với các y văn quan trọng
Bài học kinh nghiệm của chúng tôi từ tình huống lâm sàng này

5 of 27

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Bối cảnh ca bệnh tại thời điểm SA POCUS
Thu nhập và biện luận kết quả POCUS
Theo dõi diễn tiến và nhận định sự phù hợp
Một số kinh nghiệm từ case lâm sàng

www.9slide.vn

Với mục tiêu trên chúng tôi sẽ chia cấu trúc bài trình bày thành những phần chính như sau:

Phần 1: cung cấp các thông tin của bệnh nhân (BN) một cách khách quan từ thời điểm nhập viện cho tới thời điểm BN rời khỏi bệnh viện.
Phần 2: thảo luận về các vấn đề lâm sàng dưới góc nhìn của chúng tôi, có đan xen kiến thức y văn liên quan tới vấn đề thảo luận. Trong phần này chúng tôi sẽ lần lượt trình bày theo bố cục:

Bối cảnh và nhận định các vấn đề nổi bật của BN tại thời điểm tiếp cận
Các vấn đề khó khăn cần tập trung thảo luận ở BN này
Thảo luận lâm sàng có liên kết với các y văn quan trọng
Bài học kinh nghiệm của chúng tôi từ tình huống lâm sàng này

6 of 27

Không tiền sử bệnh lý (không đi khám?).
Đau háng (T) 2 ngày → NV H.M → Đ.Tr 1 ngày → đột ngột yếu 1/2 người (T ) → chuyển BVND 115 với CĐ: T/D TBMMN G2 - Tụt HA - VP - NTT

Bệnh sử & Tiền sử

BN nhập CC 115 trong tình trạng lơ mơ, liệt 1/2 người (T), suy hô hấp giảm oxy máu cần thở oxy mask, sốc cần sử dụng Noradrenaline liều thấp. Phổi ran crackles ẩm nổ rải rác 2 bên. CTA tắc ICA (P) → đặt NKQ cấp cứu → chuyển DSA can thiệp → chuyển HSTC

BN nhập HSTC trong tình trạng mê, thở máy NKQ SpO2 96% (FiO2 100%, PEEP 10), HA: 80/40 mmHg (Noradre ~ 0.7 mcg/kg/ph), Mạch 135 l/ph.
Các CLS có nhiều bất thường (xin xem slide sau)

Thông tin tại khoa cấp cứu

Thông tin tại khoa HSTC

BN nam, 52 tuổi, được BV tuyến dưới chuyển tới BVND 115 do nghi đột quỵ cấp

Tóm tắt bối cảnh BN tại thời điểm tiến hành SA POCUS

www.9slide.vn

7 of 27

WBC: 4,58 K/µL

Hb: 12,6 g/dL

PLT: 27 K/µL

Lactate: 6.42 mmol/L

Creatinine: 223 µmol/L

Ure máu: 22.43 mmol/L

PT: 22s INR: 4.75

aPTT: 58s

ABG (Khí máu động mạch):

pH: 7.337

pCO2: 22.6 mmHg

pO2: 249.6 mmHg

HCO3-: 14.8 mmol/L

Tóm tắt thông tin cận lâm sàng của BN tại khoa HSTC

CĐSB hiện tại: Sốc nghĩ SNK chưa ổn định huyết động - Viêm phổi CĐ nặng, t/d VP hít - NMN bc (P) diện rộng N1 do tắc ICA (P) đã can thiệp DSA - T/d AKI - Giảm tiểu cầu nặng nghi do DIC

Tiến hành POCUS hỗ trợ tiếp cận BN

www.9slide.vn

8 of 27

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Bối cảnh ca bệnh tại thời điểm SA POCUS
Thu nhập và biện luận kết quả POCUS
Theo dõi diễn tiến và nhận định sự phù hợp
Một số kinh nghiệm từ case lâm sàng

www.9slide.vn

Với mục tiêu trên chúng tôi sẽ chia cấu trúc bài trình bày thành những phần chính như sau:

Phần 1: cung cấp các thông tin của bệnh nhân (BN) một cách khách quan từ thời điểm nhập viện cho tới thời điểm BN rời khỏi bệnh viện.
Phần 2: thảo luận về các vấn đề lâm sàng dưới góc nhìn của chúng tôi, có đan xen kiến thức y văn liên quan tới vấn đề thảo luận. Trong phần này chúng tôi sẽ lần lượt trình bày theo bố cục:

Bối cảnh và nhận định các vấn đề nổi bật của BN tại thời điểm tiếp cận
Các vấn đề khó khăn cần tập trung thảo luận ở BN này
Thảo luận lâm sàng có liên kết với các y văn quan trọng
Bài học kinh nghiệm của chúng tôi từ tình huống lâm sàng này

9 of 27

3. Hướng dẫn dùng Vasopressor & Inotrope ở bệnh nhân này?

1. Cơ chế - NN gây sốc ở BN này?

Các câu hỏi quan tâm khi POCUS ở BN

2. Hướng dẫn bù dịch ở BN này?

www.9slide.vn

10 of 27

3. Hướng dẫn dùng Vasopressor & Inotrope ở bệnh nhân này?

1. Cơ chế - NN gây sốc ở BN này?

Các câu hỏi quan tâm khi POCUS ở BN

2. Hướng dẫn bù dịch ở BN này?

www.9slide.vn

11 of 27

4 cơ chế sốc kinh điển (BN có thể có nhiều hơn 1 cơ chế)
Sốc giảm thể tích (↓ V nội mạch)	Sốc tim (↓ cơ bóp cơ tim)	Sốc tắc nghẽn	Sốc phân bố (Dãn mạch nặng)
Thiếu dịch Mất máu Giảm thể tích nội mạch hiệu quả	Suy tim trái Suy tim phải	Thuyên tắc phổi Chèn ép tim cấp TKMP áp lực Tắc hẹp van tim nặng	Sốc nhiễm khuẩn Sốc phản vệ Sốc SXH Sốc thần kinh Sốc nội tiết …

POCUS gợi ý tìm nguyên nhân dựa trên phân nhóm cơ chế Sốc

POCUS khảo sát: phổi, tim, IVC, ± TM sâu chi dưới, ± ĐM chủ tìm các dấu chứng gợi ý trực tiếp 3 cơ chế sốc ↓ V, sốc tim, sốc tắc nghẽn

POCUS

Gián tiếp gợi ý sốc phân bố

www.9slide.vn

12 of 27

Leidi, Antonio, et al. "Point of care ultrasonography from the emergency department to the internal medicine ward: current trends and perspectives." Internal and emergency medicine 15 (2020): 395-408.

Keikha, Mojtaba, et al. "Diagnostic accuracy of rapid ultrasound in shock (RUSH) exam; a systematic review and meta-analysis." Bulletin of emergency & trauma 6.4 (2018): 271.

Sử dụng RUSH protocol hướng dẫn CĐ Cơ chế - NN sốc

Nhạy 87%, Đặc hiệu 98% trong CĐ NN sốc. Hạn chế: sốc phân bố, sốc cơ chế hỗn hợp

www.9slide.vn

13 of 27

POCUS View:

PLAX, PSAX, A4C, S4C

Không bất thường nổi bật ở màng ngoài tim, thất phải, van 2 lá và van ĐM chủ

Giảm động toàn thể thất (T) giảm co bóp�LVEF ~ 30%

(eye balling)

Sốc tim?

www.9slide.vn

14 of 27

Tĩnh mạch chủ dưới dãn 21/17 mm

Khoang Morrison không có dịch tự do
Động mạch chủ bụng không dãn hoặc phình dị dạng
Không thấy VTE

POCUS View

Sốc tim ± phân bố

www.9slide.vn

15 of 27

Quyết định khảo sát chức năng tâm thu thất T nâng cao → đo Simpson & SV

↓ LVEF ~ 35% (Simpson method)

↓SV: 34 mL; với mạch 130 l/ph

→ tính ra ↓CI: 2.59 L/ph/m2 (> 2.2)

Sốc tim đơn thuần không giải thích được suy sụp huyết động nặng→ Nghi có sốc phân bố phối hợp

www.9slide.vn

16 of 27

Siêu âm phổi 5 vị trí dự kiến đánh giá mức độ nặng của Viêm phổi

Phổi trượt + A-profile → không có tổn thương!!

Ít nghĩ Viêm phổi

www.9slide.vn

17 of 27

Siêu âm bụng tầm soát thêm ổ nhiễm khuẩn bất thường

Tình cờ phát hiện dấu hiệu thận (T) ứ nước độ III

Khả năng có kèm Sốc NK từ đường tiết niệu!!

www.9slide.vn

18 of 27

3. Hướng dẫn dùng Vasopressor & Inotrope ở bệnh nhân này?

1. Cơ chế - NN gây sốc ở BN này?

Các câu hỏi quan tâm khi POCUS ở BN

2. Hướng dẫn bù dịch ở BN này?

Kết luận: Cơ chế sốc phối hợp

Sốc tim + theo dõi sốc nhiễm khuẩn nghĩ từ đường tiết niệu, thận (T) ứ nước độ III CRNN

www.9slide.vn

19 of 27

3. Hướng dẫn dùng Vasopressor & Inotrope ở bệnh nhân này?

1. Cơ chế - NN gây sốc ở BN này?

Các câu hỏi quan tâm khi POCUS ở BN

2. Hướng dẫn bù dịch ở BN này?

www.9slide.vn

20 of 27

Tĩnh mạch chủ dưới dãn 21/17 mm

↓LVEF ~ 35%

Phổi chưa có B-line

Dự đoán đáp ứng dịch có thể kém

Chưa có dấu quá tải dịch

Cân nhắc truyền đánh dịch giá lại các dấu hiệu này sau ~ mỗi 200 mL dịch truyền

www.9slide.vn

21 of 27

3. Hướng dẫn dùng Vasopressor & Inotrope ở bệnh nhân này?

1. Cơ chế - NN gây sốc ở BN này?

Các câu hỏi quan tâm khi POCUS ở BN

2. Hướng dẫn bù dịch ở BN này?

www.9slide.vn

22 of 27

Tĩnh mạch chủ dưới dãn 21/17 mm

↓LVEF ~ 35%

Thận (T) ứ nước độ III

Không thiếu dịch → có thể dùng co mạch mạnh

Nên có hoạt tính Inotrope

Ưu tiên Noradrenaline ở BN sốc nhiễm khuẩn

Noradrenaline + Inotrope khi liều Nor > 0.3 mcg/kg/ph

(thêm Dobutamine hoặc Adrenaline tùy mức HA hiện tại)

www.9slide.vn

23 of 27

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Bối cảnh ca bệnh tại thời điểm SA POCUS
Thu nhập và biện luận kết quả POCUS
Theo dõi diễn tiến và nhận định sự phù hợp
Một số kinh nghiệm từ case lâm sàng

www.9slide.vn

Với mục tiêu trên chúng tôi sẽ chia cấu trúc bài trình bày thành những phần chính như sau:

Phần 1: cung cấp các thông tin của bệnh nhân (BN) một cách khách quan từ thời điểm nhập viện cho tới thời điểm BN rời khỏi bệnh viện.
Phần 2: thảo luận về các vấn đề lâm sàng dưới góc nhìn của chúng tôi, có đan xen kiến thức y văn liên quan tới vấn đề thảo luận. Trong phần này chúng tôi sẽ lần lượt trình bày theo bố cục:

Bối cảnh và nhận định các vấn đề nổi bật của BN tại thời điểm tiếp cận
Các vấn đề khó khăn cần tập trung thảo luận ở BN này
Thảo luận lâm sàng có liên kết với các y văn quan trọng
Bài học kinh nghiệm của chúng tôi từ tình huống lâm sàng này

24 of 27

CT ngực xác chẩn

không có tổn thương phổi

CT bụng xác chẩn

thận (T) ứ nước độ III

Các XN sinh hóa khác phù hợp Sốc tim và Sốc NK:

↑ ↑ Procalcitonin 67 ng/mL
↑ BNP 2677 pg/mL

HsTnT 196 → 389 pg/mL gợi ý tổn thương cơ tim cấp trong bệnh cảnh SNK

Phù hợp nhận định POCUS ban đầu

www.9slide.vn

25 of 27

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Bối cảnh ca bệnh tại thời điểm SA POCUS
Thu nhập và biện luận kết quả POCUS
Theo dõi diễn tiến và nhận định sự phù hợp
Một số kinh nghiệm từ case lâm sàng

www.9slide.vn

Với mục tiêu trên chúng tôi sẽ chia cấu trúc bài trình bày thành những phần chính như sau:

Phần 1: cung cấp các thông tin của bệnh nhân (BN) một cách khách quan từ thời điểm nhập viện cho tới thời điểm BN rời khỏi bệnh viện.
Phần 2: thảo luận về các vấn đề lâm sàng dưới góc nhìn của chúng tôi, có đan xen kiến thức y văn liên quan tới vấn đề thảo luận. Trong phần này chúng tôi sẽ lần lượt trình bày theo bố cục:

Bối cảnh và nhận định các vấn đề nổi bật của BN tại thời điểm tiếp cận
Các vấn đề khó khăn cần tập trung thảo luận ở BN này
Thảo luận lâm sàng có liên kết với các y văn quan trọng
Bài học kinh nghiệm của chúng tôi từ tình huống lâm sàng này

26 of 27

Một số kinh nghiệm rút ra từ case lâm sàng

Ở bệnh nhân sốc, POCUS có giá trị hỗ trợ tiếp cận chẩn đoán và điều trị với tính khả thi cao
RUSH protocol hữu ích tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân, nhưng cần lưu ý cơ chế phối hợp. Nên siêu âm phổi và bụng tầm soát ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ
POCUS hữu ích trong cả việc hướng dẫn bù dịch và hướng dẫn lựa chon thuốc vận mạch

1 of 27

2 of 27

3 of 27

4 of 27

5 of 27

6 of 27

7 of 27

8 of 27

9 of 27

10 of 27

11 of 27

12 of 27

13 of 27

14 of 27

15 of 27

16 of 27

17 of 27

18 of 27

19 of 27

20 of 27

21 of 27

22 of 27

23 of 27

24 of 27

25 of 27

26 of 27

27 of 27